新時(shí)代的缺血性腦血管病治療策略

新時(shí)代的缺血性腦血管病治療策略國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心1543年意大利學(xué)者Andreas

Vaslius首次描述腦循環(huán)2024/5/2621681年Thomas

Willis描述Willis環(huán)2024/5/2631658年德國(guó)學(xué)者Johann

Jacobus

Wepfer出版首部中風(fēng)專著2024/5/2641874年法國(guó)學(xué)者HenryDuret(1849–1921)

描繪豆紋動(dòng)脈和基底動(dòng)脈穿支2024/5/265AdolfWallenberg(1862-19490首先在尸檢上描述顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化和小腦后下動(dòng)脈閉塞2024/5/2661888年Gowers手冊(cè)首次描述椎動(dòng)脈栓塞2024/5/2672024/5/26816世紀(jì)－18世紀(jì)描述腦血管病解剖、生理、病理19世紀(jì)－20世紀(jì)60年代腦血管病檢查和治療技術(shù)20世紀(jì)70年代－前瞻性多中心研究缺血性腦血管病治療的時(shí)代-1995舊時(shí)代（0.0)無(wú)特殊治療手段自然預(yù)后1995-2015第一時(shí)代（1.0)靜脈溶栓2015-第二時(shí)代（2.0）靜脈溶栓基礎(chǔ)上的動(dòng)脈內(nèi)取栓缺血性腦血管病治療的時(shí)代-1995舊時(shí)代（0.0)無(wú)特殊治療手段自然預(yù)后1995-2015第一時(shí)代（1.0)靜脈溶栓2015-第二時(shí)代（2.0）靜脈溶栓基礎(chǔ)上的動(dòng)脈內(nèi)取栓卒中溶栓治療歷史19

58鏈激酶首先用于心肌梗死1960/70s小規(guī)模卒中溶栓試驗(yàn)1980s大規(guī)模心梗鏈激酶試驗(yàn)小規(guī)模溶栓系列1990s鏈激酶卒中試驗(yàn)1995NINDS發(fā)表0-3小時(shí)ECASS/Atlantis2004Meta分析（n=2776)2008ECASS

III(3-4.5小時(shí)2000s(晚期）基于影像的溶栓試驗(yàn)2010更新meta分析(n=3670)2024/5/2611t-PA及其衍生物藥名來(lái)源細(xì)胞作用方法半衰期代謝清除阿替普酶(Alteplase)利用DNA重組技術(shù)在血管內(nèi)皮細(xì)胞來(lái)源的組織纖溶酶原激活物9t_PA)使凝血結(jié)合的纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶5分鐘肝臟清除瑞替普酶(Reteplase)通過(guò)DNA重組技術(shù)在大腸桿菌產(chǎn)生的t-PA片段，含有環(huán)狀結(jié)構(gòu)-2和蛋白酶基團(tuán)使凝血結(jié)合的纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶，結(jié)合不如t-PA緊密，可彌散進(jìn)入凝血11-19分鐘腎臟和肝臟清除替奈普酶(tenecteplase)基因修飾的t-PA使凝血結(jié)合的纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶，比t-PA和瑞替普酶與纖維蛋白結(jié)合更特異17-24分鐘肝臟清除2024/5/2612缺血性卒中溶栓治療的里程碑試驗(yàn)試驗(yàn)?zāi)甏鶷-PA用量時(shí)間窗NINDS-119950.9mg/kg3hNINDS-219950.9mg/kg3hECASSI19950.9mg/kg6hECASSII19981.1mg/kg6hATLANTIS-A20000.9mg/kg6hATLANTIS-B19990.9mg/kg3-5hECASS-III20090.9mg/kg62024/5/2613臨床研究的療效2024/5/2614溶栓對(duì)安慰劑的Meta分析Wardlawetal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2009;4:CD000213.DOI:10.1002/14651858.CD000213.pub2.Mori199213/1910/120.4%0.43[0.07,2.62]ECASS1995201/313217/30711.3%0.74[0.53,0.68]NINDS1995179/312229/31211.3%0.49[0.35,0.68]ECASSII1998244/409248/39115.8%0.85[0.64,1.13]ATLANTISB1999161/307162/30612.8%0.98[0.71,1.35]ATLANTISA200064/7156/711.4%2.45[0.93,6.44]Wang200329/6726/331.4%0.21[0.08,0.54]EPITHET200834/5237/491.7%0.61[0.26,1.46]ECASS32008140/418155/40315.7%0.81[0.61,1.07]Subtotal(95%Cl)1968188471.7%0.76[0.66,0.87]Totalevents:1065(Thrombolysis),1140(Control)Heterogeneity:Chi2=23.25,df=8(p=0.003);I2=66%Testforoveralleffect:Z=4.03(p=0.000055)FavoursthrombolysisFavourscontrol0.11.0102024/5/2616卒中癥狀和體征末梢血糖，12導(dǎo)心電圖急診非強(qiáng)化CT，如果是癌癥患者考慮溶栓，行強(qiáng)化CT或強(qiáng)化MRI考慮轉(zhuǎn)入卒中單元通知放射科患者可能是卒中在不延誤頭部影像檢查的基礎(chǔ)上，盡可能快的獲得血細(xì)胞計(jì)數(shù),PT/INR和aPTT神經(jīng)科檢查:NIHSS盡可能不要插入尿管、胃管和動(dòng)脈測(cè)壓管CT或MRI上有無(wú)出血？癥狀發(fā)作時(shí)間如果無(wú)禁忌癥，給予阿司匹林300mg前24小時(shí)不主張降血壓，除非血壓超過(guò)220/120mmHg或者有特殊合并癥轉(zhuǎn)到卒中單元請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診參照4.5小時(shí)內(nèi)流程大于4.5小時(shí)小于4.5小時(shí)腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血是否缺血性卒中的起始評(píng)價(jià)流程2024/5/2617溶栓治療的禁忌癥?血壓<185/110mmHg?血壓<185/110mmHg并且發(fā)病<4.5h給予阿司匹林300mg轉(zhuǎn)到卒中單元HR-NICE氯吡格雷+阿司匹林按操作規(guī)程給予tPA溶栓收縮壓大于185mmHg，舒張壓110mmHg拉貝諾爾10-20mg，靜脈推住，可重復(fù)使用；如果心率低于每分60次則不用尼卡地平5mg/h，靜脈滴注發(fā)病在4.5小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中的處理是是是否否2024/5/2618病人出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓，嚴(yán)重惡心和嘔吐?停止輸入tPA，啟動(dòng)抗過(guò)敏治療控制血糖預(yù)防應(yīng)急性潰瘍?nèi)芩?4小時(shí)后DVT預(yù)防入住ICU或卒中單元收縮壓190-230mmHg，舒張壓105-120mmHg拉貝諾爾10mg靜脈推住，可每10-20分鐘重復(fù)拉貝諾爾10mg靜脈推住，之后持續(xù)靜脈滴注2-8mg/分鐘收縮壓大于230mmHg，舒張壓121-140mmHg拉貝諾爾10mg靜脈推住，可每10-20分鐘重復(fù)拉貝諾爾10mg靜脈推住，之后持續(xù)靜脈滴注2-8mg/分鐘尼卡地平5mg/h靜脈滴注急性缺血性卒中靜脈溶栓流程否否給予tPA靜脈溶栓病人出現(xiàn)血管源性水腫？血壓超過(guò)180/105mmHg？溶栓治療前24小時(shí)嚴(yán)格控制血壓停止輸入tPA，立即做頭顱CT是是是否否出血轉(zhuǎn)換處理流程急性缺血性卒中治療：1.02024/5/2619卒中癥狀急救電話EMS轉(zhuǎn)運(yùn)卒中中心(PSC)影像(CT)T-PA靜脈溶栓急診綠色通道卒中中心認(rèn)證遠(yuǎn)程卒中系統(tǒng)移動(dòng)卒中單元缺血性腦血管病治療的時(shí)代-1995舊時(shí)代（0.0)無(wú)特殊治療手段自然預(yù)后1995-2015第一時(shí)代（1.0)靜脈溶栓2015-第二時(shí)代（2.0）靜脈溶栓基礎(chǔ)上的動(dòng)脈內(nèi)取栓急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的慢長(zhǎng)積累2015年發(fā)表的新試驗(yàn)研究地區(qū)樣本量比較主要預(yù)后可回收支架的使用MR

CLEAN荷蘭（16個(gè)中心）500機(jī)械取栓和溶栓藥物，比較聯(lián)合治療與傳統(tǒng)治療90天mRS97%SWIFT-PRIME國(guó)際（90個(gè)中心）196IV

t-PA+Solitaire對(duì)單用t-PA90天mRS100%EXTEND-IA澳大利亞和新西蘭(14個(gè)中心）70使用可回收支架血管內(nèi)取栓，與傳統(tǒng)治療比較24小時(shí)再灌注；早期神經(jīng)功能改善（NIHSS下降≥8或者評(píng)分0-1）100%ESCAPE國(guó)際（40個(gè)中心）315機(jī)械取栓治療比較傳統(tǒng)治療90天mRS86.1%REVASCAT西班牙（4個(gè)中心）206使用可回收支架血管內(nèi)取栓，與傳統(tǒng)治療比較90天mRS100%2024/5/26222024/5/2623JACC:CARDIOVASCULARINTERVENTIONS,2015；8:1758–652024/5/2624卒中2015:血管內(nèi)治療年2024/5/26252024/5/2626AHA/ASA指南2015：血管內(nèi)治療適合靜脈r-tPA治療的患者，即使考慮血管內(nèi)治療，也應(yīng)該接受靜脈r-tPA治療(I，A)。如果滿足下列標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該接受支架取栓的血管內(nèi)治療(I，A)：卒中前 mRS

0-1發(fā)病4.5小時(shí)的急性缺血性卒中按照指南接受靜脈r-tPA治療ICA或MCA近段（M1）病因性閉塞年齡≥18歲NIHSS≥6ASPECT≥6能在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)治療和靜脈溶栓一樣，血管內(nèi)再灌注治療越早，預(yù)后越好。因此，對(duì)于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，TICI分級(jí)2b/3的患者應(yīng)該盡早啟動(dòng)血管內(nèi)治療(I，B)。對(duì)于癥狀超過(guò)6小時(shí)的ICA和MCA近段導(dǎo)致的缺血性卒中患者，血管內(nèi)治療的效果仍不能確定（IIb，C)。2024/5/2627急性缺血性卒中治療：2.0卒中癥狀急救電話EMS轉(zhuǎn)運(yùn)卒中中心(PSC)影像(CT)T-PA靜脈溶栓EMS轉(zhuǎn)運(yùn)綜合卒中中心(CSC)多模式影像評(píng)估導(dǎo)管室動(dòng)脈取栓卒中單元卒中前mRS

0-1；ICA或MCA近段（M1）病因性閉塞；年齡≥18歲；NIHSS≥6；ASPECT≥62.0時(shí)代的患者分層急性缺血性腦血管病重型（致殘性，NIHSS>5)靜脈溶栓基礎(chǔ)上的動(dòng)脈取栓治療輕型（非致殘性，NIHSS≦5）不做動(dòng)脈內(nèi)治療2.01.0方式和策略不同新時(shí)代的缺血性腦血管病治療決策急性缺血性腦血管病致殘性急性缺血性腦血管病非致殘性急性缺血性腦血管病NIHSS≥6≦5靜脈rt-PA治療發(fā)病6小時(shí)內(nèi)是否滿足下列條件：卒中前mRS

0-1；ICA或MCA近段（M1）病因性閉塞；年齡≥18；ASPECT≥6。動(dòng)脈橋接治療二級(jí)預(yù)防YESNO靜脈rt-PA治療不是禁忌癥，但需要更多證據(jù)抗血小板治療：滿足CHANCE標(biāo)準(zhǔn)：A+C

3周合并中度以上顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄：A+C

12周其他按二級(jí)預(yù)防指南推薦抗血小板方案危險(xiǎn)因素控制：控制血壓，皮層下小梗死血壓<130/80他汀，LDL<

1.8mmol/L糖尿病治療（HbA1<7%),胰島素抵抗啟動(dòng)降糖（吡格列酮）新時(shí)代的缺血性腦血管病治療決策急性缺血性腦血管病致殘性急性缺血性腦血管病非致殘性急性缺血性腦血管病NIHSS≥6≦5靜脈rt-PA治療發(fā)病6小時(shí)內(nèi)是否滿足下列條件：卒中前mRS

0-1；ICA或MCA近段（M1）病因性閉塞；年齡≥18；ASPECT≥6。動(dòng)脈橋接治療二級(jí)預(yù)防康復(fù)YESNO靜脈rt-PA治療不是禁忌癥，但需要更多證據(jù)抗血小板治療：滿足CHANCE標(biāo)準(zhǔn)：A+C

3周合并中度以上顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄：A+C

12周其他按二級(jí)預(yù)防指南推薦抗血小板方案危險(xiǎn)因素控制：控制血壓，皮層下小梗死血壓<130/80他汀，LDL<

1.8mmol/L糖尿病治療（HbA1<7%),胰島素抵抗啟動(dòng)降糖（吡格列酮）新時(shí)代的缺血性腦血管病治療決策急性缺血性腦血管病致殘性急性缺血性腦血管病非致殘性急性缺血性腦血管病NIHSS≥6≦5靜脈rt-PA治療發(fā)病6小時(shí)內(nèi)是否滿足下列條件：卒中前mRS

0-1；ICA或MCA近段（M1）病因性閉塞；年齡≥18；ASPECT≥6。動(dòng)脈橋接治療二級(jí)預(yù)防康復(fù)YESNO靜脈rt-PA治療不是禁忌癥，但需要更多證據(jù)抗血小板治療：滿足CHANCE標(biāo)準(zhǔn)：A+C

3周合并中度以上顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄：A+C

12周其他按二級(jí)預(yù)防指南推薦抗血小板方案危險(xiǎn)因素控制：控制血壓，皮層下小梗死血壓<130/80他汀，LDL<

1.8mmol/L糖尿病治療（HbA1<7%),胰島素抵抗啟動(dòng)降糖（吡格列酮）非致殘缺血性腦血管病溶栓的思考溶栓治療降低殘疾（MRS）增加顱內(nèi)出血，但不增加死亡不降低復(fù)發(fā)死亡非致殘缺血性腦血管病不復(fù)發(fā)就無(wú)致殘主要威脅是早期復(fù)發(fā)理論上講，溶栓治療不是非致殘腦血管病的最佳選擇NINDS研究事后亞組分析：與安慰劑組相比，溶栓組均能從靜脈rt-PA中獲益的趨勢(shì)

AnnEmergMed.2005.46(3):243-52.NINDSrt-PA卒中研究，納入624例急性缺血性卒中患者，分別接受安慰劑或溶栓治療。其一篇post-hoc分析中，以五種不同輕型卒中患者定義來(lái)比較溶栓組與安慰劑組患者，同安慰劑組相比，溶栓組均顯示能從靜脈rt-PA中獲益的趨勢(shì)2005年，NINDS研究post-hoc亞組分析NINDS研究事后亞組分析：對(duì)于基線NIHSS≤5分者，溶栓組未能顯示顯著獲益2010年，NINDS研究post-hoc亞組分析NINDSrt-PA卒中研究，納入624例急性缺血性卒中患者，分別接受安慰劑或溶栓治療，其一篇post-hoc分析中，選擇基線NIHSS≤5分者作為輕型卒中患者進(jìn)行比較分析，僅58例（42例溶栓，16例安慰劑）入選，未能顯示兩組的治療結(jié)局有顯著差異。Stroke.2010.41(11):2581-6.IST-3研究事后亞組分析：對(duì)于發(fā)病3h內(nèi)、基線NIHSS≤5分者，溶栓組預(yù)后并不顯著更佳2015年，IST-3研究post-hoc亞組分析2015年IST-3研究的post-hoc分析回顧性選取發(fā)病3h內(nèi)、基線NIHSS評(píng)分≤5分的標(biāo)準(zhǔn)溶栓組和安慰劑組的患者進(jìn)行比較分析，以探討輕型卒中患者是否能從tPA靜脈溶栓獲益。結(jié)果顯示：共106例患者入選（溶栓組55例，安慰劑對(duì)照組51例），溶栓組存活和生活自理（定義為牛津殘障評(píng)分OHS0-2分）的比例顯著高于安慰劑組（84%vs65%，校正OR3.31，P=0.02），但結(jié)局良好（定義為OHS0-1分）的比例兩組無(wú)顯著差別（60%vs51%，校正OR1.92，P=0.13）。溶栓組無(wú)患者發(fā)生SICH。Stroke.2015.46(8):2325-7.輕型卒中溶栓／不溶栓：韓國(guó)登記研究2024/5/2638JAmHeartAssoc.2015;4:e001306doi:10.1161/JAHA.114.001306)治療和90天預(yù)后2024/5/2639JAmHeartAssoc.2015;4:e001306doi:10.1161/JAHA.114.001306)Stroke.2014;45:765-769結(jié)論在這項(xiàng)登記研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于輕型卒中給予溶栓治療比不給予溶栓治療效果更好癥狀性出血轉(zhuǎn)換的增加沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義2024/5/2640JAmHeartAssoc.2015;4:e001306doi:10.1161/JAHA.114.001306)輕型卒中溶栓治療：澳大利亞卒中單元登記2024/5/2641結(jié)論對(duì)于輕微癥狀患者，靜脈t-PA溶栓治療是有效的由于是觀察性研究，應(yīng)該選擇合適的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。2024/5/2642Stroke.2014;45:765-769TEMPO-12024/5/2643Tenecteplase–Tissue-TypePlasminogenActivatorEvaluationforMinorIschemicStrokeWithProvenOcclusion對(duì)于伴有顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的輕型卒中患者，給予TNK–組織纖溶酶原激活物可行且安全，需要一項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)證實(shí)這一治療的療效。Stroke.2015;46:769-774TNK-tPA：不同劑量效應(yīng)2024/5/2644Stroke.2015;46:769-774再通和90天預(yù)后2024/5/2645Stroke.2015;46:769-774RCT研究主要入組標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間窗為3h內(nèi)；基線NIHSS評(píng)分≤5分且研究者判定為無(wú)明顯殘疾；除外大面積梗死（梗死體積大于大腦中動(dòng)脈1/3供血區(qū)或大于100ml）口服阿司匹林（325mg）+tPA安慰劑治療組靜脈tPA溶栓治療+阿司匹林安慰劑組R計(jì)劃納入948例輕型卒中患者1:1分組預(yù)計(jì)2018年8月完成全部病例入組及隨訪PRISMS研究主要研究終點(diǎn)為：90d時(shí)mRS0-1分比例；次要研究終點(diǎn)包括：90d時(shí)NIHSS評(píng)分改變；90d時(shí)Barthel指數(shù)評(píng)分(BarthelIndexscore)情況；90d時(shí)格拉斯哥結(jié)局評(píng)分（GlasgowOutcomeScale）情況；36h內(nèi)的癥狀性顱內(nèi)出血（SICH）發(fā)生率；90d內(nèi)的總體死亡率。新時(shí)代的缺血性腦血管病治療決策急性缺血性腦血管病致殘性急性缺血性腦血管病非致殘性急性缺血性腦血管病NIHSS≥6≦5靜脈rt-PA治療發(fā)病6小時(shí)內(nèi)是否滿足下列條件：卒中前mRS

0-1；ICA或MCA近段（M1）病因性閉塞；年齡≥18；ASPECT≥6。動(dòng)脈橋接治療二級(jí)預(yù)防康復(fù)YESNO靜脈rt-PA治療不是禁忌癥，但需要更多證據(jù)抗血小板治療：滿足CHANCE標(biāo)準(zhǔn)：A+C

3周合并中度以上顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄：A+C

12周其他按二級(jí)預(yù)防指南推薦抗血小板方案危險(xiǎn)因素控制：控制血壓，皮層下小梗死血壓<130/80他汀，LDL<

1.8mmol/L糖尿病治療（HbA1<7%),胰島素抵抗啟動(dòng)降糖（吡格列酮）HR-NICE：抗血小板治療2024/5/262024/5/2649研究設(shè)計(jì)*公開標(biāo)簽的阿司匹林(75-300mg)，具體使用劑量由研究者自行決定。在第1天給予阿司匹林的總劑量(75mg-300mg)為在第1天內(nèi)任何時(shí)間、任何地點(diǎn)給予患者的阿司匹林的總劑量。Theprimaryoutcomewasstroke(ischemicorhemorrhagic)主要終點(diǎn)：卒中Thesecondarycombinedoutcomewasstroke,myocardialinfarction,ordeathfromcardiovascularcauses次要聯(lián)合終點(diǎn)主要安全終點(diǎn)：

雙抗治療安全，不增加出血腦血管病不存在氯吡格雷停藥“反跳”現(xiàn)象？發(fā)現(xiàn)“雙抗”治療21天，其臨床獲益可長(zhǎng)達(dá)1年，首次證實(shí)停藥后的“反跳現(xiàn)象”在國(guó)人中并不存在。Circulation.2015;132:40-46

發(fā)現(xiàn)“雙抗”治療還能使發(fā)病90天的殘疾程度降低高達(dá)31%，顯著改善患者生活質(zhì)量。Neurology2015;85:573–579

CHANCE方案降低患者殘疾程度作為當(dāng)期Highlight的文章重點(diǎn)推薦薈萃分析將本研究與國(guó)際同類研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述和薈萃分析，發(fā)現(xiàn)：Circulation.2013;128:1656-1666

“雙抗”治療時(shí)間窗可從目前的24小時(shí)擴(kuò)大至3天、治療人群從亞裔人種擴(kuò)大至西方人種2024/5/2657顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的高危TIA和輕型卒中患者雙聯(lián)抗血小板治療獲益可能更大單側(cè)前循環(huán)后循環(huán)雙側(cè)前后循環(huán)雙側(cè)前循環(huán)分水嶺CHANCE亞組：動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞機(jī)制（多發(fā)梗死）可能是強(qiáng)力抗血小板治療更適合的人群?jiǎn)伟l(fā)多發(fā)基線比較單發(fā)多發(fā)PNo.550281DemographicvariablesMale364(66.18)193(66.68)0.4681Age62.11±10.5364.32±10.940.005PrevioushistoryIschemicstroke88(16.00)54(19.22)0.2438TIA9(1.64)9(3.20)0.1422Myocardialinfarction10(1.82)9(3.20)0.2065Valvularheartdisease1(0.18)2(0.71)0.2282AF7(1.27)10(3.56)0.0276Hypertension349(63.45)184(65.48)0.5646Diabetesmellitus111(20.18)69(34.56)0.1477Hyperlipidemia62(11.27)32(11.39)0.9604Smoking240(43.64)129(45.91)0.533BMI24.47±3.1124.23±3.360.363StrokeinformationTimetorandomization0.0675＜12hours247(44.91)145(51.60)≥12hhours303(55.09)136(48.40)NIHSSscoreonarrival1.791.72Antiplatelettreatment0.2823Dualantiplatelet268(48.73)148(52.67)Monoantiplatelet282(51.27)133(47.33)ICASS200(36.36)283(65.12)＜0.0001單發(fā)多發(fā)梗死復(fù)發(fā)比較多發(fā)單抗雙抗有效結(jié)局比較

多發(fā)梗死校正后HR

雙抗單抗PHR95CIpNo.148133OutcomeStroke15(10.14)25(18.80)0.0380.520.273-0.9940.048

Secondarycombinedoutcome15(10.14)26(19.55)0.0260.490.049-0.9390.031Ischemicstroke15(10.14)25(18.80)0.0380.520.273-0.9940.048Hemorrhagicstroke00NANANANA單發(fā)梗死單發(fā)梗死整體復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)8.2%多發(fā)梗死多發(fā)梗死整體復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)14.2%多發(fā)單抗雙抗結(jié)局比較18.8%10.1%國(guó)際指南改寫研究改寫世界各國(guó)指南和權(quán)威教科書2014美國(guó)AHA/ASA二級(jí)預(yù)防指南2015加拿大急性期治療指南2015中國(guó)二級(jí)預(yù)防指南權(quán)威教科書改寫POINT2024/5/2666Platelet-OrientedInhibitioninNewTIAandminorischemicstrokeSOCARTES

研究設(shè)計(jì)研究進(jìn)度

全球約40個(gè)國(guó)家，1,000個(gè)

研究中心，計(jì)劃隨機(jī)

13,600例受試者

中國(guó)入組：1,1752014年11月首例中國(guó)患者入組2015年10月28日末例中國(guó)患者入組2016年3月全球數(shù)據(jù)鎖定2016年5月ESO首次公布主要研究結(jié)果

StentingandAggressiveMedicalManagementforPreventingRecurrentstrokeinIntracranialStenosis顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄為預(yù)防再發(fā)卒中的支架和積極藥物治療支架（Wingspan)+積極藥物治療積極藥物治療AMM阿司匹林325mg/d氯吡格雷75mg/d治療90天危險(xiǎn)因素干預(yù)目標(biāo)和方案

LDL-C<70mg/dlSBP<140mmHg新時(shí)代的缺血性腦血管病治療決策急性缺血性腦血管病致殘性急性缺血性腦血管病非致殘性急性缺血性腦血管病NIHSS≥6≦5靜脈rt-PA治療發(fā)病6小時(shí)內(nèi)是否滿足下列條件：卒中前mRS

0-1；ICA或MCA近段（M1）病因性閉塞；年齡≥18；ASPECT≥6。動(dòng)脈橋接治療二級(jí)預(yù)防康復(fù)YESNO靜脈rt-PA治療不是禁忌癥，但需要更多證據(jù)抗血小板治療：滿足CHANCE標(biāo)準(zhǔn)：A+C

3周合并中度以上顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄：A+C

12周其他按二級(jí)預(yù)防指南推薦抗血小板方案危險(xiǎn)因素控制：控制血壓，皮層下小梗死血壓<130/80他汀，LDL<

1.8mmol/L糖尿病治療（HbA1<7%),胰島素抵抗啟動(dòng)降糖（吡格列酮）SPS3：析因設(shè)計(jì)隨機(jī)析因設(shè)計(jì)抗血小板治療阿司匹林＋安慰劑阿司匹林＋氯吡格雷降低血壓治療常規(guī)（收縮壓130－149mmHg)強(qiáng)化（收縮壓<130mmHg)Lancet2013;382:507–15設(shè)計(jì)要點(diǎn)終點(diǎn)事件主要終點(diǎn)所有卒中復(fù)發(fā)次要終點(diǎn)認(rèn)知下降大血管事件／死亡樣本量8個(gè)國(guó)家81家醫(yī)療中心3020例平均隨訪3.7年失訪率3％Lancet2013;382:507–15血壓變化Lancet2013;382:507–15終點(diǎn)事件P=0.08P=0.19P=0.03Lancet2013;382:507–15結(jié)論降低收縮壓安全、可耐受收縮壓小于130mmHg可以減少卒中大約20％（p=0.08)降低血壓降