ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理課件

破傷風(fēng)病人的護理ICU鐘萍2016-9ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理患者資本資料姓名高桂嬌性別女年齡57歲入院時間2016年9月13日入院診斷破傷風(fēng)既往體健，有高血壓病史、否認藥物、食物過敏史，否認家族史及傳染病史無疫水疫地接觸史，無吸煙史飲酒史，無冶游史ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理入院查體入院生命體征:

T38.8℃P132次/分BP137/

86mmhHgR35次/分ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理入院急查血氣：ph7.458《7.34-7.45》pco240.2mmhgpo292mmhgBEecf5mmoL/LHCO328.5mmoL/LSO299%Lac0.39mmo/L氧合指數(shù)427ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理GCS評分積分654321睜眼反應(yīng)自動睜眼呼喚睜眼刺激睜眼不能睜眼語言反應(yīng)回答切題回答不切題答非所問只能發(fā)音不能言語運動反應(yīng)按吩咐動作刺痛能定位刺痛軀體躲避刺痛軀體屈曲刺痛肢體伸展不能活動GCS評分10+ETT分ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理MEWS評分體溫意識水平收縮壓心率呼吸頻率總分7-1938.8清醒13713235評分200338評分3210123體溫≤3535.1-3636.1-3838.1-38.5≥38.5意識水平清醒對說話有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)收縮壓≤7071-8081-100101-199≥200心率≤4041-5051-100101-110111-129≥130呼吸率≤89-1415-2021-29≥30病人MEWS評分注：0-4分病情穩(wěn)定，5-8分病情不穩(wěn)定，病情變化危險大，存在“潛在危重病”危險，≥9分患者病情危重。ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理時間有跌倒/墜床史肢體障礙無自理能力部分自理能力鎮(zhèn)靜安眠藥使用床欄總評分護理措施9-13024

2

111.使用床欄2.告知患者及家屬跌倒的危險性及后果3.用藥指導(dǎo)9-160242

121.使用床欄2.告知患者及家屬跌倒的危險性及后果3.用藥指導(dǎo)9-200232

111.使用床欄2.告知患者及家屬跌倒的危險性及后果3.用藥指導(dǎo)跌倒、墜床風(fēng)險評估ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理時間需人協(xié)助特殊藥物氧管胃管\淺v總評分護理措施9-13

211271安全教育2心理護理3等級巡視4告知患者及家屬相關(guān)護理措施9-2021123

同上9-2321123同上導(dǎo)管風(fēng)險評估ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理疾病介紹

破傷風(fēng)是破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口、生長繁殖、產(chǎn)生毒素引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)是一種歷史較悠久的梭狀芽胞桿菌感染，破傷風(fēng)桿菌（Clostridiumtetani）侵入人體傷口、生長繁殖、產(chǎn)生毒素可引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)桿菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風(fēng)都發(fā)生在傷后。一切開放性損傷，均有發(fā)生破傷風(fēng)的可能。ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理破傷風(fēng)桿菌（如下圖）ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理芽孢的抵抗力極強，煮沸1-3h，10﹪碘酊10分鐘，才能殺死。對干燥抵抗力極強，在干燥的條件下十多年仍有生活力。ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理病因破傷風(fēng)(tetanus)是常和創(chuàng)傷相關(guān)聯(lián)的一種特異性感染。除了可能發(fā)生在各種創(chuàng)傷后，還可能發(fā)生于不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒。

病菌是破傷風(fēng)梭菌，為專性厭氧，革蘭染色陽性。平時存在于人畜的腸道，隨糞便排出體外，以芽胞狀態(tài)分布于自然界，尤以土壤中為常見。此菌對環(huán)境有很強的抗力，能耐煮沸。ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理創(chuàng)傷傷口的污染率很高，戰(zhàn)場中污染率可達25%～80%。但破傷風(fēng)發(fā)病率只占污染者的1％～2％，提示發(fā)病必須具有其他因素，主要因素就是缺氧環(huán)境。創(chuàng)傷時，破傷風(fēng)梭菌可污染深部組織（如盲管外傷、深部刺傷等）。如果傷口外口較小，傷口內(nèi)有壞死組織、血塊充塞，或填塞過緊、局部缺血等，就形成了一個適合該菌生長繁殖的缺氧環(huán)境。如果同時存在需氧菌感染，后者將消耗傷口內(nèi)殘留的氧氣，使本病更易于發(fā)生。ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理病理生理在缺氧環(huán)境中，破傷風(fēng)梭菌的芽胞發(fā)育為增殖體，迅速繁殖并產(chǎn)生大量外毒素主要是痙攣毒素引致病人一系列臨床癥狀和體征。菌體及其外毒素，在局部并不引起明顯的病理改變，傷口甚至無明顯急性炎癥或可能愈合。但痙攣毒素吸收至脊髓、腦干等處，與聯(lián)絡(luò)神經(jīng)細胞的突觸相結(jié)合，抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)。運動神經(jīng)元因失去中樞抑制而興奮性增強，致使隨意肌緊張與痙攣。破傷風(fēng)毒素還可阻斷脊髓對交感神經(jīng)的抑制，致使交感神經(jīng)過度興奮，引起血壓升高、心率增快、體溫升高、自汗等。ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理臨床特點典型表現(xiàn)為肌肉持續(xù)性強直收縮及陣發(fā)性痙攣。肌肉持續(xù)性僵直逐漸蔓延的肌肉群最后造成呼吸肌的僵直肌肉陣發(fā)性痙攣重者可致喉頭痙攣窒息其他酸中毒，脫水，心衰，肺部感染，營養(yǎng)不良，壓瘡，舌咬傷等。ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理臨床表現(xiàn)潛伏期 平均6-10天，潛伏期越短，病情越重。潛伏期長短可能和病灶離中樞神經(jīng)系統(tǒng)距離、細菌數(shù)量、病灶處理有關(guān)。前驅(qū)期 一般12-24小時，乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、反射亢進、發(fā)燥不安、局部疼痛、肌肉牽拉、抽搐及強直，下頜緊張，張口不便。 ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理臨床表現(xiàn)發(fā)作期 1·肌肉持續(xù)性收縮蔓延：咀嚼肌→面肌→頸項肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋肌 表現(xiàn)：張口困難→牙關(guān)緊閉→苦笑面容→勁項強直→角弓反張→四肢抽搐→呼吸困難、窒息 ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理

ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理并發(fā)癥除可發(fā)生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可發(fā)生以下并發(fā)癥：①窒息：由于喉頭呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致；②肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物郁積、不能經(jīng)常翻身等都是導(dǎo)致肺炎肺不張的原因；ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理并發(fā)癥③酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒，肌強烈收縮、禁食后體內(nèi)脂肪不全分解，使酸性代謝產(chǎn)物增加造成代謝性酸中毒；④循環(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動過速，時間過長后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因，應(yīng)加強防治。ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理治療原則清除毒素來源徹底清創(chuàng)，開放引流，藥液濕敷中和血中游離毒素破傷風(fēng)抗毒血清2~5萬單位靜滴，重復(fù)使用至癥狀消失鎮(zhèn)靜解痙（最主要的治療手段）控制解除痙攣：病室應(yīng)安靜，防止聲、光刺激。病情較輕者，可用鎮(zhèn)靜劑及安眠藥，例如安定口服或靜注。較重者用人工冬眠。有嚴重抽搐者，可用硫噴妥鈉肌注或肌松劑ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理治療方案予以心電，血壓，脈氧監(jiān)測吸氧2L/分予以哌拉西林他唑巴坦抗感染，破傷風(fēng)抗毒素、甲硝唑、巴氯芬肌松、安定鎮(zhèn)靜、奧美拉唑護胃，傷口清創(chuàng)等對癥治療。加強呼吸道管理，腸內(nèi)營養(yǎng)支持，保持治療環(huán)境清靜等治療。ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理護理診斷231有窒息的危險

與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌道阻塞有關(guān)

有體液不足的危險與水分攝入不足及大量出汗有關(guān)。

有受傷的危險與強烈的肌肉抽搐、醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理自身控制無能有關(guān)。

ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理護理診斷564營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量與不能進食、抽搐消耗有關(guān)。

潛在并發(fā)癥肺部和泌尿系感染。

導(dǎo)管滑脫的可能與病人依從性差，身上管路多ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理護理措施保持呼吸道通暢⑴急救準備：床旁常規(guī)備好氣管切開包及氧氣吸入裝置，急救藥品和物品準備齊全，保證急救所需。⑵有效排除呼吸道分泌物：對頻繁抽搐、無法咳嗽者，必要時采取吸引器吸出呼吸道分泌物。對頻繁抽搐不易控制者，應(yīng)盡早行氣管切開并供氧，及時清除呼吸道分泌物，必要時進行人工輔助呼吸。痙攣發(fā)作控制后，應(yīng)協(xié)助病人翻身、扣背，以利排痰，必要時行霧化吸入。⑶飲食：頻繁抽搐者，禁止經(jīng)口進食，以防誤吸。⑷加強觀察：觀察病人有無抽搐。ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理護理措施2、維持體液平衡⑴按醫(yī)囑補液，糾正水電解質(zhì)失衡：保持輸液通暢，在每次抽搐發(fā)作后應(yīng)檢查靜脈管道，防止因抽搐引起的輸液管堵塞或脫落而影響治療。⑵加強觀察：設(shè)專人護理，密切觀察病人的生命體征、意識、尿量等變化，加強心肺功能的監(jiān)護，警惕有無并發(fā)心力衰竭。3、加強基礎(chǔ)護理，口腔護理，皮膚護理，心理護理，保護病人，防止意外損傷⑴病人發(fā)生抽搐時，應(yīng)用合適的牙墊防止舌咬傷。⑵上護欄，必要時加用約束帶固定病人，防止痙攣發(fā)作時墜床或自我傷害。⑶關(guān)節(jié)部位放置軟墊保護，防止肌腱斷裂或骨折。ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理護理措施4、導(dǎo)尿管的護理做好尿道口和會陰部的護理，防止尿路感染。5、保證營養(yǎng)素的攝入對因病情嚴重不能經(jīng)口進食者，予以鼻飼或靜脈輸液，對能經(jīng)口飲食者，給予高熱量、高蛋白和高維素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，進食應(yīng)少量多餐，避免嗆咳和誤吸。ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理護理措施6、創(chuàng)造良好的修養(yǎng)環(huán)境⑴將病人置于單人隔離病室，保持安靜、室內(nèi)避光。⑵避免各類干擾。減少探視，醫(yī)護人員說話、走路要低聲、輕巧，使用器具時避免發(fā)出噪音。⑶合理、集中安排各項治療和護理操作，盡量在使用鎮(zhèn)靜劑后30分鐘內(nèi)完成，以免刺激病人引起抽搐。ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理護理措施7、嚴格消毒隔離破傷風(fēng)桿菌具有傳染性，應(yīng)嚴格執(zhí)行接觸隔離措施，防止播散。護理人員接觸病人時應(yīng)穿隔離衣、戴帽子、口罩和手套等，身體有傷口者不能參與護理。所有器械及敷料均須專用，使用后予以滅菌處理，用后的敷料須焚燒。病人的用品和排泄物均應(yīng)嚴格消毒，防止交叉感染。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，預(yù)防繼發(fā)感染。ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理

病情觀察確保安全，備好急救藥品、急救器材給予心電監(jiān)測，嚴密觀察T、P、R、BP及意識的變化，做好記錄，出現(xiàn)異常匯報醫(yī)生，及時處理建立并維持良好的靜脈通路，遵醫(yī)囑給藥準確記錄24小時的出入量和尿量ICU護理查房-破傷風(fēng)病人的護理破傷風(fēng)的預(yù)后破傷風(fēng)如經(jīng)早期確診和恰當治療，一般預(yù)后較好。僅在恢復(fù)期明顯消瘦，或全身肌肉發(fā)僵而活動不便，一般需經(jīng)2～3個月后逐漸恢復(fù)，不留任何后遺癥。新生兒及老年患者，重型破傷風(fēng)患者，病死率較高，約10%～40%，平均約20%。病死率還與受傷的部位及處理是否及時恰當，潛伏期及初痙期長短，以及醫(yī)生的經(jīng)驗有密切關(guān)系。如在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)下進行監(jiān)護治療，及時徹底地處理傷口，可明顯降低本病的病死率