膀胱惡性腫瘤護(hù)理教學(xué)查房

膀胱惡性腫瘤護(hù)理教學(xué)查房主講人：xx主查人：XX查房的目的通過對膀胱癌患者的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷與護(hù)理相關(guān)知識的回顧、分析與討論，引導(dǎo)護(hù)理人員運(yùn)用護(hù)理程序和循證護(hù)理等方法，來綜合分析該患者現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理問題，并制定相應(yīng)的護(hù)理計劃和護(hù)理措施，從而提高護(hù)士評判性思維和解決臨床實際護(hù)理問題的能力。了解膀胱惡性腫瘤的概念熟悉膀胱惡性腫瘤臨床表現(xiàn)及治療要點掌握膀胱惡性腫瘤護(hù)理要點、并發(fā)癥的預(yù)防與處理、健康教育。教學(xué)目標(biāo)01膀胱惡性腫瘤的概述及解剖生理02病因及臨床表現(xiàn)03病例匯報及輔助檢查04醫(yī)生診療計劃05護(hù)理診斷、護(hù)理措施及護(hù)理評價06健康教育查房的主要內(nèi)容解剖圖01膀胱惡性腫瘤的概述膀胱癌是指發(fā)生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤。是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，也是全身十大常見腫瘤之一。占我國泌尿生殖系腫瘤發(fā)病率的第一位，而在西方其發(fā)病率僅次于前列腺癌，居第2位。2012年全國腫瘤登記地區(qū)膀胱癌的發(fā)病率為6.61/10萬，列惡性腫瘤發(fā)病率的第9位。膀胱癌可發(fā)生于任何年齡，甚至于兒童。其發(fā)病率隨年齡增長而增加，高發(fā)年齡50～70歲。男性膀胱癌發(fā)病率為女性的3～4倍。既往將膀胱黏膜上皮稱為移行細(xì)胞，1998年WHO與國際泌尿病理學(xué)會聯(lián)合建議用尿路上皮一詞代替移行細(xì)胞一詞，以區(qū)別于在鼻腔以及卵巢內(nèi)的移行上皮，使尿路上皮成為尿路系統(tǒng)的專有名詞。2004年WHO《泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》中尿路系統(tǒng)腫瘤組織學(xué)分類中膀胱癌的病理類型包括膀胱尿路上皮癌、膀胱鱗狀細(xì)胞癌、膀胱腺癌，其他罕見的還有膀胱透明細(xì)胞癌、膀胱小細(xì)胞癌、膀胱類癌。其中最常見的是膀胱尿路上皮癌，約占膀胱癌患者總數(shù)的90%以上，通常所說的膀胱癌就是指膀胱尿路上皮癌，既往被稱為膀胱移行細(xì)胞癌病因及臨床表現(xiàn)病因膀胱癌的病因復(fù)雜，既有內(nèi)在的遺傳因素，又有外在的環(huán)境因素。較為明確的兩大致病危險因素是吸煙和職業(yè)接觸芳香胺類化學(xué)物質(zhì)。1、吸煙是目前最為肯定的膀胱癌致病危險因素，30%～50%的膀胱癌由吸煙引起，吸煙可使膀胱癌危險率增加2～6倍，隨著吸煙時間的延長，膀胱癌的發(fā)病率也明顯增高。2、職業(yè)因素所致的膀胱癌患者約占膀胱癌患者總數(shù)的25%。與膀胱癌相關(guān)的職業(yè)有鋁制品、煤焦油、瀝青、染料、橡膠、煤炭氣化等產(chǎn)業(yè)。3、大量服用含非那西汀的止痛藥及接受環(huán)磷酰胺化療的患者。其他因素臨床表現(xiàn)大約有90%以上的膀胱癌患者最初的臨床表現(xiàn)是血尿，通常表現(xiàn)為①無痛性②間歇性③肉眼全程血尿，有時也可為鏡下血尿。血尿可能僅出現(xiàn)1次或持續(xù)1天至數(shù)天，可自行減輕或停止，有時患者服藥后與血尿自止的巧合往往給患者“病愈”的錯覺。有些患者可能在相隔若干時間后再次出現(xiàn)血尿。血尿的染色由淺紅色至深褐色不等，常為暗紅色，有患者將其描述為洗肉水樣、茶水樣。出血量與血尿持續(xù)時間的長短，與腫瘤的惡性程度、大小、范圍和數(shù)目并不一定成正比。有時發(fā)生肉眼血尿時，腫瘤已經(jīng)很大或已屬晚期；有時很小的腫瘤卻出現(xiàn)大量血尿。膀胱刺激征有10%的膀胱癌患者可首先出現(xiàn)：膀胱刺激癥狀，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛和排尿困難，而患者無明顯的肉眼血尿。這多由于腫瘤壞死、潰瘍、膀胱內(nèi)腫瘤較大或數(shù)目較多或膀胱腫瘤彌漫浸潤膀胱壁，使膀胱容量減少或并發(fā)感染所引起。膀胱三角區(qū)及膀胱頸部的腫瘤可梗阻膀胱出口，而出現(xiàn)排尿困難的癥狀。臨床表現(xiàn)有些患者是在健康體檢時由B超檢查時發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有腫瘤。輔助檢查實驗室檢查尿:常規(guī)檢查可見血尿或膿尿影像學(xué)檢查:B超檢查:在膀胱充盈情況下，可以看到腫瘤的位置、大小等特點。CT、MRI檢查。膀胱鏡檢查:在膀胱腫瘤診斷中占有極重要位置?？陀^存在可以直接看到膀胱癌的形態(tài)是乳頭狀還是實性、團(tuán)塊狀。有血管蒂存在還是廣基，其他如腫瘤所在部位、數(shù)目、大小等皆可觀察。并可取活體組織檢查明確診斷。粘膜病變與預(yù)后關(guān)系最密切的是輕度或重度的異常增生以及原位癌，其次是多發(fā)性。腫瘤的大小、細(xì)胞級，粘膜固有層有無浸潤不是主要因素。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查:對于高危人群的篩選有較大的意義，也可用于腫瘤治療的評估。泌尿系造影一般都是用靜脈尿路造影。任何膀胱癌病例都應(yīng)了解上尿路有無異常。首先是因尿路上皮腫瘤容易多器官發(fā)病，另一方面在膀胱癌浸潤影響輸尿管口以及腫瘤位于膀胱頸三角區(qū)排尿時，可出現(xiàn)腎積水，甚至不顯影。治療單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅的闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分的表達(dá)觀點，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個限度時。手術(shù)治療

(一)手術(shù)適用癥具體手術(shù)的范圍及方法應(yīng)根據(jù)腫瘤的分期、惡性程度、病理類型及腫瘤大小、部位、有無累及鄰近器官等方面綜合分析而定。不同的手術(shù)方法有不同的適應(yīng)癥。同時，還需考慮病人的身體素質(zhì)及耐受手術(shù)的能力決定手術(shù)方案病例匯報病史簡介姓名：倪蜀民性別：男年齡：69歲住院號：202103805入院時間：2021.07.01主訴：膀胱腫瘤術(shù)后21年，發(fā)現(xiàn)膀胱占位36天，血尿2天診斷：1、膀胱高級別尿路上皮癌??2、膀胱腫瘤電切術(shù)后??3、右側(cè)輸尿管擴(kuò)張伴右腎積水?4、慢性支氣管炎??5、肺氣腫。主管醫(yī)生：劉志遠(yuǎn)Clicktoaddasubtitle病史簡介病史簡介現(xiàn)病史:?21年前患者因“膀胱腫物”于院外行（經(jīng)尿道膀胱腫物電切術(shù)）術(shù)后病檢提示膀胱腫瘤，具體不詳。10年前患者因肉眼血尿于華西醫(yī)院就診，檢查提示“膀胱腫瘤”，再次行（膀胱腫瘤電切術(shù)）術(shù)，術(shù)后病理檢查提示：膀胱癌。后予以“法瑪新”膀胱灌注治療。2年前再次因膀胱腫瘤于四川大學(xué)華西醫(yī)院行“膀胱腫瘤電切術(shù)”術(shù)后病理檢查結(jié)果提示：浸潤性尿路上皮癌”(WHO高級別)侵犯固有肌層。術(shù)后規(guī)律行卡介苗膀胱灌注，灌注過程順利，結(jié)束后定期復(fù)查膀胱鏡及泌尿系彩超。36天前患者來我院門診行彩超檢查提示：膀胱右側(cè)壁弱回聲團(tuán)：Ca？右側(cè)輸尿管擴(kuò)張伴右腎積水，前列腺增生。病程中患者無畏寒、發(fā)熱，偶有肉眼血尿，呈淡紅色，未見血凝塊，患者為進(jìn)一步治療，來我院就診，門診以“膀胱腫物；腫瘤？”收治入院。既往史：分別于21年前，10年前，2年前行膀胱腫瘤電切術(shù)，2019-04-25華西醫(yī)院病理報告“膀胱腫瘤；浸潤性尿路上皮癌”(WHO高級別)侵犯固有肌層。術(shù)后予以卡介苗灌注治療。定期復(fù)查未見異常。否認(rèn)“糖尿病，冠心病”病史，否認(rèn)“肝炎，結(jié)核”病史，無藥物及其他食物過敏史，既往有碘劑過敏。無輸血史及血液制品輸注史，無手術(shù)外傷史，按預(yù)防接種，余無特殊。個人史、婚育史、家庭史無特殊，無其他不良嗜好?？茩z查、輔助檢查我院門診行彩超檢查提示：膀胱右側(cè)壁弱回聲團(tuán)：Ca？建議進(jìn)一步檢查右腎積水右側(cè)輸尿管膀胱壁內(nèi)段擴(kuò)張前列腺增大伴鈣化。2019-04-25華西醫(yī)院病理報告“膀胱腫瘤；浸潤性尿路上皮癌”(WHO高級別)侵犯固有肌層。?輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查醫(yī)生診療計劃04術(shù)前治療2021.07.04分別予以中/長鏈脂肪乳注射液250ml、復(fù)方氨基酸注射液10%葡萄糖注射液500ml葡萄糖氯化鈉注射液500ml+維生素B6注射液2mlivgttqd等補(bǔ)液。7月2號：硫酸慶大霉素注射液2mltid聚乙二醇10gBid2021-7-4DC術(shù)前護(hù)理措施：腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3日起進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食并服用腸道抗生素；術(shù)前1日起進(jìn)流質(zhì)飲食，給予靜脈補(bǔ)液術(shù)前晚起禁食；術(shù)前晚和術(shù)日晨清潔灌腸‘泌尿外科護(hù)理常規(guī)醫(yī)生診療計劃患者于2021年7月5日10:45分在全麻+椎管內(nèi)麻醉下行“腹腔鏡根治性膀胱全切術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+回腸代膀胱術(shù)+回腸包皮造口術(shù)+腸粘連松解術(shù)”術(shù)畢于14:30，于15:20分在醫(yī)務(wù)人員陪同下安全返回病房，神志清楚，精神差，觀其右下腹回腸代膀胱造口及盆腔引流管固定在位且引流通暢，留置針管路固定妥善且通暢，術(shù)后帶回復(fù)方氯化鈉注射液250ml，遵醫(yī)囑予以腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)+回腸代膀胱術(shù)后護(hù)理常規(guī)，全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，禁食禁飲，持續(xù)心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測，持續(xù)氧氣吸入并記錄24小時盆腔血漿引流液及回腸膀胱腹部造口引流液，密切觀察患者病情變化。

1、（5/7）0.9%氯化鈉注射液100ml+注射液頭孢噻肟鈉注射液2gq8ivgtt2021-7-17DC術(shù)后治療3、脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1440mlQdivgtt2021-7-12DC4、吸入用丙酸倍氯米松混懸液2ml霧化吸入bid9/7DC5、氣壓治療：雙下肢bid2021-7-9DC6、記24小時回腸代膀胱量、腹腔引流液量2、10%葡萄糖注射液500ml+氯化鉀注射液10mlQd7、持續(xù)心電監(jiān)測、氧氣吸入及血氧飽和度監(jiān)測8、10/7紅外線治療bid護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷出血:與手術(shù)創(chuàng)面有關(guān)有感染的危險:與手術(shù)切口、引流管、回腸代膀胱和腹壁存在瘺口有關(guān)。三.有管道滑脫的危險:與留置引流管有關(guān)四.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)五.疼痛:與手術(shù)創(chuàng)面有關(guān)六.便秘:與長期臥床，體位的改變有關(guān)七.活動受限:與持續(xù)膀胱沖洗及病情需臥床有關(guān)八.焦慮:與擔(dān)心，手術(shù)及治療預(yù)后的效果有關(guān)九.知識缺乏:患者缺乏相關(guān)知識十.潛在并發(fā)癥：有再出血的危險十一.自我形象紊亂：與膀胱全切除尿流改道，造瘺口或引流裝置的存在，不能主動排尿有關(guān)。[護(hù)理診斷]：出血與手術(shù)創(chuàng)面有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)、措施及評價一、出血[護(hù)理目標(biāo)]：患者生命征平穩(wěn)，腹腔、回腸代膀胱引流液清亮。[護(hù)理措施]：1、保持各引流管通暢，及時擠捏，注意觀察引流液的顏色、性狀、量并做好記錄。2、備好止血藥及必要時按醫(yī)囑使用。護(hù)理評價:患者住院期間生命體征平穩(wěn)，引流液清亮。[護(hù)理診斷]：有感染的危險與留置腹腔引流管有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)、措施及評價二、有感染的危險[護(hù)理目標(biāo)]：患者生命征平穩(wěn)，尿液無異常。[護(hù)理措施]：1、更換引流袋時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，清潔、干燥。

2、每日認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單元清潔。3、保持引流管引流通暢，觀察引流液的性狀，有異常及時匯。4、按醫(yī)囑定時定量使用抗生素。5、必要時查血常規(guī)、尿常規(guī)。護(hù)理評價:患者住院期間未出現(xiàn)感染。護(hù)理目標(biāo)、措施及評價三、有管道滑脫的危險[護(hù)理診斷]：有管道滑脫的危險與留置引流管有關(guān)。[護(hù)理目標(biāo)]：患者及家屬理解，積極配合，無管道滑脫的發(fā)生。[護(hù)理措施]：加強(qiáng)健康教育，告知患者管道滑脫的危險，床頭放置警示標(biāo)識。護(hù)理評價：患者住院期間管道未有滑脫現(xiàn)象。[護(hù)理診斷]：有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)、措施及評價四、有皮膚完整性受損的危險[護(hù)理目標(biāo)]：患者皮膚完整。[護(hù)理措施]：1、鼓勵病人多活動，勤翻身，經(jīng)常按摩病人受壓部位，防止壓瘡的發(fā)生。2、保持床單清潔干燥。3、協(xié)助病人做好生活護(hù)理。護(hù)理評價:患者住院期間皮膚完整。護(hù)理目標(biāo)、措施及評價五、疼痛[護(hù)理診斷]：疼痛與手術(shù)創(chuàng)面有關(guān)。[護(hù)理目標(biāo)]：疼痛緩解。1、正確評估疼痛的程度，指導(dǎo)緩解疼痛的方法。2、加強(qiáng)心理護(hù)理，消除緊張情緒。3、必要時用鎮(zhèn)痛或解痙藥物。護(hù)理評價:患者住院期間疼痛，能忍受。[護(hù)理措施]：[護(hù)理診斷]：便秘與長期臥床，體位的改變。護(hù)理目標(biāo)、措施及評價六、便秘[護(hù)理目標(biāo)]：保持大便通暢，防止用力排便增加出血風(fēng)險。[護(hù)理措施]：1、可進(jìn)行腹部順時針按摩。2、多食果汁、新鮮水果、果醬、蜂蜜等刺激腸蠕動。3、多喝水、飲料，以免大便干燥。4、必要時少食多餐，以利消化吸收。5、可適當(dāng)服用緩瀉劑。護(hù)理評價：患者住院期間大便通暢。[護(hù)理診斷]：活動受限與及病情需臥床有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)、措施及評價七、活動受限[護(hù)理目標(biāo)]：患者及家屬積極配合。[護(hù)理措施]：1、向患者及家屬解釋臥床的必要性2、指導(dǎo)病人進(jìn)行下肢活動，給予肌肉按摩，防止靜脈血栓形成。護(hù)理評價：患者住院期間配合。[護(hù)理診斷]：焦慮與擔(dān)心手術(shù)及治療預(yù)后的效果有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)、措施及評價八、焦慮[護(hù)理目標(biāo)]：病人對手術(shù)有一定的了解，對疾病有正確認(rèn)識，對身體康復(fù)恢復(fù)信心。[護(hù)理措施]：做好心理護(hù)理，告知患者可以通過看書，看電視，聽音樂等措施來消除緊張不安心理，保持情緒穩(wěn)定。護(hù)理評價：患者住院期間焦慮心理減輕，能積極配合治療和護(hù)理。[相關(guān)診斷]：知識缺乏

患者缺乏相關(guān)知識。護(hù)理目標(biāo)、措施及評價九、知識缺乏[護(hù)理目標(biāo)]：患者掌握術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識，積極配合。[護(hù)理措施]：1、詳細(xì)介紹手術(shù)的相關(guān)知識，給予健康教育。2、對病人提出的問題回答明確，積極有效的解釋，建立良好的治療性關(guān)系。護(hù)理評價:患者住院期間了解術(shù)后注意事項，能主動配合治療護(hù)理。護(hù)理目標(biāo)、措施及評價十、自我形象紊亂：與膀胱全切除尿流改道，造瘺口或引流裝置的存在，不能主動排尿有關(guān)。[護(hù)理目標(biāo)]：1)患者能正確面對自身形象的改變。(2)患者能適應(yīng)形體的改變(3)患者能采取應(yīng)對措施恢復(fù)自身形象。

[護(hù)理措施]：(1)情感支持:護(hù)理人員的言行舉止對患者的自我概念變化有著重要作用。因此