中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)老年人麻醉學(xué)組等：中國(guó)老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見(jiàn)(2017)-

.中國(guó)老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)老年人麻醉學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)骨科崩醉學(xué)組髖部骨折是老年患者常見(jiàn)的外傷性疾病。該類患者常伴發(fā)多種并存疾病和合并癥，麻醉及圍術(shù)期管理不當(dāng)，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率顯著增加。本指導(dǎo)意見(jiàn)根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)、專家共識(shí)和指南制定，提出改善患者轉(zhuǎn)歸的假設(shè)干建議，包括手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備、深靜脈血栓形成的預(yù)防、麻醉和鎮(zhèn)痛方案選擇、術(shù)中呼吸循環(huán)管理以及術(shù)后康復(fù)方案等方面，以加強(qiáng)該類患者的圍術(shù)期管理。一、發(fā)病率和預(yù)后髖部骨折常見(jiàn)于老年女性患者，65歲及以上老年人的髖部骨折發(fā)生率在女性和男性分別為957.3/10萬(wàn)和414.4/10萬(wàn)，髖部骨折中年齡>70歲的老年患者占75%。由于對(duì)骨質(zhì)疏松和跌倒的有效預(yù)防，自1995至2005年這10年間，老年髖部骨折發(fā)生率在女性和男性分別下降24.5%和19.2%。老年髖部骨折患者往往合并多種全身性疾病。最常見(jiàn)的并存疾病包括心血管疾病〔35%〕、呼吸系統(tǒng)疾病〔14%〕、腦血管疾病〔13%〕、\o"中國(guó)慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊(cè)〔糖尿病分冊(cè)〕2015版"糖尿病〔9%〕、惡性腫瘤〔8%〕和腎臟疾病〔3%〕。約70%患者為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)〔ASA〕Ⅲ～Ⅳ級(jí)。由于并存疾病的存在，老年髖部骨折患者死亡風(fēng)險(xiǎn)比同齡人群高3倍。調(diào)查顯示該類患者住院期間死亡率為2.3%～13.9%，術(shù)后6個(gè)月死亡率增至12%～23%，男性患者死亡率高于女性，約3/4老年患者的死因與其并存疾病有關(guān)。轉(zhuǎn)歸不良的主要相關(guān)因素依次為高齡〔>90歲〕、器官儲(chǔ)藏功能下降、并存疾病和合并癥多。老年髖部骨折患者術(shù)后死亡率比擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高6～15倍。老年人髖部骨折術(shù)后活動(dòng)能力恢復(fù)困難，能完全恢復(fù)術(shù)前活動(dòng)能力的僅占1/3，50%患者術(shù)后需要長(zhǎng)期借助輔助裝置生活，25%患者需要長(zhǎng)期家庭護(hù)理。二、老年髖部骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇98%老年髖部骨折需要采用外科治療，手術(shù)能改善患者的預(yù)后。采用非手術(shù)治療者30d住院死亡率是采用手術(shù)治療者的2倍。早期手術(shù)治療〔如入院48h內(nèi)實(shí)施手術(shù)〕除可減輕患者疼痛外，還可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率、改善術(shù)后自理能力。與入院48h內(nèi)手術(shù)相比，48h后手術(shù)者術(shù)后30d全因死亡率增加41%，1年全因死亡率增加32%；患者手術(shù)拖延時(shí)間越長(zhǎng)，住院死亡率越高；而在48h內(nèi)手術(shù)可降低術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)，比值比〔OR〕＝0.74，95%可信區(qū)間〔CI〕：0.67～0.81。此外，錯(cuò)過(guò)最正確手術(shù)時(shí)機(jī)也會(huì)導(dǎo)致肺部感染或深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。導(dǎo)致手術(shù)延遲的因素通常源于管理和醫(yī)療因素。需要盡量防止因管理因素導(dǎo)致的手術(shù)延遲。建議應(yīng)積極創(chuàng)造條件及早手術(shù)，條件具備時(shí)強(qiáng)烈建議在髖部骨折后24～48h內(nèi)實(shí)施手術(shù)。三、術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備1．急診室處理：急診室接診老年髖部骨折患者后，應(yīng)在1h內(nèi)完成初級(jí)評(píng)估，4h內(nèi)收入?？撇》俊Ｔu(píng)估內(nèi)容包括心率、呼吸、血壓、體溫、疼痛、精神狀態(tài)、內(nèi)科并存疾病和治療狀況、傷前活動(dòng)度和功能、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)狀況、水和電解質(zhì)平衡等，并進(jìn)行影像學(xué)檢查〔X線、CT或MRI掃描〕。同時(shí)詳細(xì)追問(wèn)病史，較長(zhǎng)時(shí)間跌倒不起可引起低溫、肌肉溶解和消化道潰瘍，必要時(shí)應(yīng)給予針對(duì)性處理。建議積極開(kāi)展對(duì)癥治療，包括鎮(zhèn)痛和容量治療。髖部骨折老年患者多伴有重度疼痛，入院后立即進(jìn)行疼痛評(píng)估，建議盡早〔入院30min內(nèi)〕開(kāi)始鎮(zhèn)痛治療，術(shù)前骨牽引對(duì)緩解疼痛效果有限，盡早手術(shù)為最正確方案。超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛操作簡(jiǎn)單有效，容易掌握，建議在急診室內(nèi)早期開(kāi)展。約40%患者并存不同程度腎功能損害〔腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml·min－1·1.73m－2〕；未明確腎功能狀態(tài)時(shí)，應(yīng)慎用非甾體抗炎藥〔NSAIDs〕類藥物。注意控制阿片類藥物劑量，重視阿片類藥物對(duì)呼吸和意識(shí)的影響。由于老年患者心肺功能差，腎臟代償能力有限，容量治療須謹(jǐn)慎，建議在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。低體溫者要積極復(fù)溫。2．術(shù)前評(píng)估：術(shù)前評(píng)估建議參考?中國(guó)老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(jiàn)〔2014〕?系統(tǒng)全面進(jìn)行。重點(diǎn)評(píng)估重要臟器系統(tǒng)功能如心功能及心臟疾病、肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病、腦功能及神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神疾病、肝臟與腎臟功能、凝血功能與血小板計(jì)數(shù)以及是否使用抗凝或抑制血小板聚集的藥物，同時(shí)要注意對(duì)骨骼肌肉疾病〔骨關(guān)節(jié)和脊柱〕、皮膚狀況、牙齒和聽(tīng)力檢查，了解手術(shù)麻醉史及服藥史等情況。注意是否存在深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，如果條件具備，建議術(shù)前常規(guī)行深靜脈血栓篩查。高齡危重患者，建議按老年人綜合評(píng)估原那么，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)根據(jù)表1進(jìn)行全面系統(tǒng)評(píng)估。約25%患者存在不同程度認(rèn)知功能損害，需重視相關(guān)術(shù)前評(píng)估。建議對(duì)所有患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)不良〔體質(zhì)指數(shù)<18.5kg/m2〕可顯著增加術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，合理的營(yíng)養(yǎng)治療能有效減少術(shù)后并發(fā)癥。建議借助相關(guān)量表預(yù)測(cè)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。Nottingham髖部骨折評(píng)分〔表2〕可預(yù)測(cè)術(shù)后30d死亡率〔表3〕。疾病累積評(píng)分與患者遠(yuǎn)期死亡率密切相關(guān)。

其中酒精依賴自評(píng)量表包括以下條目：〔1〕你是否曾經(jīng)想到過(guò)應(yīng)該減少酒量？〔2〕你是否因周圍人批評(píng)你的飲酒問(wèn)題而煩惱？〔3〕你是否因飲酒而自責(zé)或悔恨？〔4〕你是否有過(guò)晨飲以穩(wěn)定情緒或緩解不適？以上每個(gè)條目1分，總分>2分考慮酒精依賴。美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)/國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)方案〔ACS/NSQIP〕量表包括心肌梗死或心搏驟?！睲ICA〕和外科危險(xiǎn)計(jì)算器〔SurgicalRiskCalculator〕兩種，為在線評(píng)估方法，涉及參數(shù)較多。是開(kāi)源的，有基于網(wǎng)頁(yè)版的，也有基于IOS和安卓系統(tǒng)的APP。但是計(jì)算相對(duì)復(fù)雜，不能手工計(jì)算。其中NSQIPMICA網(wǎng)址為：//surgicalriskcalculator/miorcardiacarrest；NSQIPSurgicalRiskCalculator網(wǎng)址為：///。3．術(shù)前檢查：應(yīng)重視常規(guī)體格檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查，重點(diǎn)關(guān)注反映心肺功能的檢查工程。血小板計(jì)數(shù)≤80×109/L或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值〔INR〕≥1.4時(shí)禁忌實(shí)施椎管內(nèi)麻醉；血小板計(jì)數(shù)<50×109/L時(shí)建議術(shù)前輸注血小板后手術(shù)。高鉀血癥提示可能存在橫紋肌溶解。如患者倒地時(shí)間長(zhǎng)，建議檢查肌酸激酶〔CK〕了解有無(wú)肌溶解，并注意觀察有無(wú)肌紅蛋白尿。血肌酸激酶超過(guò)正常值5倍提示橫紋肌溶解，可導(dǎo)致腎臟衰竭和預(yù)后不良，建議該類患者術(shù)前監(jiān)測(cè)血肌酸激酶和尿肌紅蛋白水平12～36h，嚴(yán)重升高者建議行腎臟替代治療。約17%患者入院時(shí)并存低鈉血癥，可能由感染或利尿藥所致。建議行動(dòng)脈血?dú)鈾z查，可提供有關(guān)氧合和內(nèi)環(huán)境的重要信息。建議術(shù)前常規(guī)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查和胸部X線檢查。一般的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者無(wú)需常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影，除非急性冠狀動(dòng)脈綜合征〔ACS〕。有以下情況建議行心臟超聲檢查：活動(dòng)后氣促需評(píng)估左心室功能者；心臟聽(tīng)診雜音，結(jié)合病史〔勞力性心絞痛、不明原因或近期暈厥史、脈搏波形升支平緩、第二心音缺失、無(wú)高血壓史而心電圖提示左室肥厚〕疑心主動(dòng)脈瓣狹窄者，慢性房顫者。無(wú)需對(duì)所有患者行心臟彩超檢查，更要防止因等待常規(guī)心臟超聲延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)于明顯心力衰竭或嚴(yán)重心律失常患者，要立即請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診并控制病癥。4．術(shù)前并存疾病的處理：術(shù)前并存疾病和并發(fā)癥多的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，應(yīng)盡早明確診斷。出現(xiàn)如下情況可酌情推遲手術(shù)時(shí)間，建議內(nèi)科治療改善后應(yīng)積極手術(shù)：〔1〕Hb<80g/L；〔2〕血鈉濃度<120mmol/L，或>150mmol/L；〔3〕血鉀濃度<2.8mmol/L，或>6.0mmol/L；〔4〕可糾治的出凝血異常；〔5〕可糾治的心律失常，心室率>120次/min。對(duì)于新發(fā)房顫患者需排查左心房血栓〔UCG〕、低鉀血癥、低鎂血癥、容量缺乏、感染、疼痛和低溫等，并及時(shí)針對(duì)病因治療；如復(fù)律失敗或存在復(fù)律禁忌，可應(yīng)用藥物將心室率控制至<100次/min后盡早手術(shù)。由于骨折出血、容量治療引起血液稀釋、營(yíng)養(yǎng)狀況不良和慢性疾病，術(shù)前40%患者存在貧血。如未及時(shí)糾正，嚴(yán)重貧血可導(dǎo)致心、腦等重要器官氧供缺乏，并可嚴(yán)重影響預(yù)后。建議術(shù)前Hb<80～90g/L時(shí)應(yīng)考慮輸血，缺血性心臟病患者術(shù)前Hb<100g/L可考慮輸血。對(duì)于復(fù)雜的髖部翻修手術(shù)要備好自體血回收設(shè)備。氧療可明顯降低圍術(shù)期譫妄發(fā)生率。建議所有患者均監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度〔SpO2〕。而且無(wú)論老年髖部骨折后狀態(tài)如何，建議傷后12h內(nèi)均應(yīng)吸氧，12h后根據(jù)血氧狀態(tài)決定是否繼續(xù)吸氧，目標(biāo)是維持SpO2水平在92%～98%。對(duì)于并存慢性呼吸系統(tǒng)疾病或Ⅱ型呼吸衰竭患者，維持SpO2在88%～92%即可。術(shù)前肺部感染需要積極使用抗生素、氧療和物理治療，但在區(qū)域阻滯麻醉下盡快手術(shù)是根治并發(fā)肺部感染的有力措施，并鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動(dòng)，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛治療與術(shù)后理療。老年髖部骨折患者易發(fā)生壓瘡，建議使用防壓瘡墊并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的防壓瘡護(hù)理。\o"中國(guó)慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊(cè)〔糖尿病分冊(cè)〕2015版"糖尿病患者多見(jiàn)，建議根據(jù)相關(guān)指南管理。除非有酮癥酸中毒毒或脫水，無(wú)須因單純高血糖而延期手術(shù)，但有效的\o"中國(guó)慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊(cè)〔糖尿病分冊(cè)〕2015版"糖尿病治療可降低術(shù)后死亡率。慢性腎衰竭患者腎性骨病或腎性貧血常見(jiàn)。建議調(diào)整透析方案，盡早手術(shù)治療。5．深靜脈血栓形成/栓塞預(yù)防：建議術(shù)前對(duì)深靜脈血栓〔DVT〕和肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，有技術(shù)條件單位強(qiáng)烈建議術(shù)前常規(guī)行下肢加壓超聲DVT篩查。骨科大手術(shù)近50%患者存在DVT，其中20%出現(xiàn)有病癥的肺栓塞。積極預(yù)防可明顯降低DVT和肺栓塞發(fā)生率。參照?圍手術(shù)期深靜脈血栓/肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的診斷、預(yù)防與治療專家共識(shí)〔2014〕?，評(píng)估DVT風(fēng)險(xiǎn)。診斷流程為：〔1〕根據(jù)病史及危險(xiǎn)因素分析評(píng)估，進(jìn)行DVT形成危險(xiǎn)分級(jí)和Wells評(píng)分〔表4〕；〔2〕Wells評(píng)分<2分的患者，檢測(cè)D-二聚體，如正常，可排除DVT；如異常，進(jìn)行加壓超聲探查及各項(xiàng)相關(guān)檢查；〔3〕Wells評(píng)分≥2分的患者，直接進(jìn)行加壓超聲探查及各項(xiàng)相關(guān)檢查。老年髖部骨折患者Wells評(píng)分多>2分，需要積極篩查和預(yù)防DVT。

建議采用DVT根本預(yù)防措施，包括抬高患肢、適度補(bǔ)液、防止脫水、控制血糖及血脂等。物理預(yù)防方法包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪等，患者入院后盡早在整個(gè)圍術(shù)期穿戴彈力襪。急性下肢深靜脈血栓的患者，不建議常規(guī)使用彈力襪預(yù)防血栓后綜合征。術(shù)前藥物預(yù)防主要包括采用低分子量肝素和普通肝素皮下注射；其使用方便，較平安，可根據(jù)體重調(diào)整劑量，嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，一般無(wú)須常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能變化；給藥分為治療劑量[如皮下注射依諾肝素1mg/kg，1天2次，或1.5mg/kg，每天1次；皮下注射達(dá)肝素100IU/kg，1天2次，或200IU/kg，每天1次；皮下注射亭扎肝素175IU/kg，每天1次；靜脈注射普通肝素至活化局部凝血活酶時(shí)間〔APTT〕延長(zhǎng)1.5～2.0倍]和預(yù)防劑量〔如皮下注射依諾肝素30mg，1天2次，或40mg，每天1次；皮下注射達(dá)肝素5000IU，每天1次，靜脈注射普通肝素5000～7500IU，1天2次〕。建議治療劑量用于既往有靜脈血栓栓塞病史或動(dòng)脈血栓病史患者預(yù)防，預(yù)防劑量用于預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成。建議預(yù)防劑量低分子量肝素使用至術(shù)前12h停用；術(shù)前24h需停用治療劑量低分子肝素，術(shù)前4～6h停用靜脈輸注的治療劑量普通肝素。在進(jìn)行椎管內(nèi)置管操作〔如手術(shù)、穿刺等〕前、后的短時(shí)間內(nèi)，防止使用抗血栓藥物，并注意抗血栓藥物停藥及拔管時(shí)間〔參見(jiàn)相關(guān)專家共識(shí)〕。早期手術(shù)、早期下床活動(dòng)、使用區(qū)域阻滯麻醉、保暖和預(yù)防脫水，也有利于預(yù)防深靜脈血栓。嚴(yán)重腎損害患者不建議使用低分子量肝素。6．術(shù)前藥物的管理：60歲以上患者多有長(zhǎng)期服藥史，70歲以上患者中20%長(zhǎng)期服用5種以上藥物。建議入院后要立即明確患者日常用藥，并做出適當(dāng)調(diào)整方案?？垢哐獕核帯⒖剐穆墒СＫ?、他汀類藥物、苯二氮?類藥物多無(wú)需停藥，對(duì)手術(shù)無(wú)影響。長(zhǎng)期服用苯二氮?類藥物者突然停藥易導(dǎo)致術(shù)后譫妄，要注意積極預(yù)防。對(duì)于術(shù)前長(zhǎng)期使用華法林抗凝的患者，一般需停用5d〔5個(gè)去除半衰期〕以上凝血功能才能恢復(fù)，血栓栓塞高危者停藥期間建議肝素橋接抗凝。為確保24～48h內(nèi)及時(shí)手術(shù)，建議主動(dòng)糾正由于華法林抗凝導(dǎo)致的凝血功能異常。對(duì)于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5的患者，單純使用維生素K〔1～3mg〕難以迅速矯正凝血時(shí)間延長(zhǎng)，建議使用凝血酶原復(fù)合物〔20IU/kg〕迅速糾正國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值至<1.5，之后實(shí)施手術(shù)比擬平安。不建議首選新鮮冰凍血漿拮抗華法林作用。約1/3患者術(shù)前長(zhǎng)期口服阿司匹林。對(duì)心腦血管栓塞性事件高?；颊呷绻跔顒?dòng)脈支架、不穩(wěn)定心絞痛患者或近期腦卒中患者，建議不中斷阿司匹林；長(zhǎng)期服用氯吡格雷患者的手術(shù)時(shí)機(jī)目前尚有爭(zhēng)議，對(duì)于需盡早手術(shù)者，建議補(bǔ)充適量血小板，并在血小板功能監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下盡早手術(shù)，以防止血小板功能異常致術(shù)中失血過(guò)多。新型口服抗凝藥物，如直接凝血酶抑制劑〔達(dá)比加群〕和Ⅹa因子抑制劑〔阿哌沙班、利伐沙班〕，由于其抗凝作用較強(qiáng)，且尚無(wú)有效拮抗劑，建議對(duì)于長(zhǎng)期口服上述藥物的患者需延遲手術(shù)，具體停藥時(shí)間要根據(jù)患者具體情況，權(quán)衡個(gè)體化出血與血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，建議出血風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)術(shù)前停藥時(shí)間4～6個(gè)半衰期，血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)術(shù)前停藥時(shí)間2～3個(gè)半衰期。服用達(dá)比加群、阿哌沙班和利伐沙班抗凝，肌酐去除率>50ml/min患者，建議術(shù)前停用3d；肌酐去除率30～50ml/min患者，術(shù)前停用4～5d。四、術(shù)中管理1．手術(shù)室管理：由于老年髖部骨折患者并存疾病和合并癥較多，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大且管理復(fù)雜，建議安排經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師或建立專門(mén)的臨床小組，特別是能很好掌握區(qū)域阻滯技術(shù)的醫(yī)師實(shí)施。建議手術(shù)室溫度控制在20～23

℃之間，濕度控制在50%～60%。聯(lián)合充氣溫毯和液體加溫措施積極保溫，既能符合感染控制要求，也有利于減少圍術(shù)期低體溫的發(fā)生。2．麻醉方法選擇：在高齡患者，由于預(yù)期壽命有限，僅以死亡率判斷手術(shù)轉(zhuǎn)歸存在局限性，應(yīng)根據(jù)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥、機(jī)體功能狀態(tài)和健康相關(guān)生活質(zhì)量的綜合影響判斷并選擇合理麻醉管理方式。麻醉方案選擇上，建議根據(jù)患者情況及麻醉主治醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和術(shù)者要求，選擇個(gè)體化麻醉方案，要防止因強(qiáng)求某種類型麻醉方式而延期手術(shù)。臨床資料顯示老年髖部骨折患者選擇\o"第七節(jié)全身麻醉"全身麻醉的比例呈下降趨勢(shì)。一些研究說(shuō)明區(qū)域阻滯麻醉優(yōu)于全麻，采用區(qū)域阻滯麻醉患者住院死亡率〔OR＝0.71，95%CI:0.541～0.932〕和肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)〔OR＝0.752，95%CI:0.637～0.887〕更低，術(shù)后30d并發(fā)癥發(fā)生率更低。無(wú)論是合并癥多的危重患者還是一般患者，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉者術(shù)后30d并發(fā)癥少于全麻。但也有大樣本觀察性研究顯示，全麻和區(qū)域阻滯麻醉患者住院死亡率相似。目前認(rèn)為與全身麻醉比擬，區(qū)域阻滯麻醉后心肺并發(fā)癥、深靜脈血栓、肺栓塞、譫妄和認(rèn)知功能障礙發(fā)生率減少，區(qū)域阻滯麻醉后住院時(shí)間縮短；但區(qū)域阻滯麻醉對(duì)術(shù)后死亡率影響尚無(wú)定論。建議無(wú)禁忌時(shí)優(yōu)先考慮椎管內(nèi)麻醉，并在患者擺位前，實(shí)施患側(cè)局麻藥髂筋膜阻滯〔解剖定位，或超聲引導(dǎo)均可〕。推薦首選輕比重單側(cè)腰麻〔患側(cè)向上〕，建議使用0.2%小劑量輕比重布比卡因液〔≤5.0～7.5mg〕，推注30～40s，患側(cè)向上體位保持10～15min，然后啟動(dòng)其他操作。其次可選擇連續(xù)\o"第五節(jié)硬膜外阻滯"硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛，\o"第五節(jié)硬膜外阻滯"硬膜外麻醉局麻藥液試驗(yàn)劑量應(yīng)不超過(guò)3ml，并在測(cè)定麻醉平面后決定追加劑量，以防止麻醉平面過(guò)廣，為防止\o"第五節(jié)硬膜外阻滯"硬膜外麻醉相關(guān)低血壓發(fā)生，可在局麻藥液中參加麻黃素〔1mg/ml〕，并準(zhǔn)備相應(yīng)α1腎上腺素能受體沖動(dòng)劑。存在椎管內(nèi)麻醉禁忌或椎管內(nèi)麻醉困難時(shí)，可選擇外周神經(jīng)阻滯技術(shù)，常用腰叢阻滯、骶叢阻滯和髂筋膜阻滯技術(shù)等。外周神經(jīng)阻滯更多是作為一種鎮(zhèn)痛手段，或\o"第七節(jié)全身麻醉"全身麻醉的輔助手段。外周神經(jīng)阻滯要到達(dá)手術(shù)麻醉效果，需熟練掌握多種神經(jīng)阻滯聯(lián)合技術(shù)，阻滯T12～S2脊神經(jīng)發(fā)出的神經(jīng)〔12肋下神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和臀上、下神經(jīng)的阻滯〕，如T12L1椎旁＋腰叢＋骶叢阻滯，但操作難度大，要注意控制局麻藥總量，防止中毒反響。實(shí)施椎管內(nèi)麻醉或者外周神經(jīng)阻滯時(shí)，如果需要輔助鎮(zhèn)靜時(shí)可持續(xù)輸注低劑量\o"中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)：右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見(jiàn)〔2013〕"右美托咪啶〔0.1～0.3

μg·kg－1·h－1〕，近期證據(jù)說(shuō)明其發(fā)揮輔助鎮(zhèn)靜的同時(shí)，具有預(yù)防術(shù)后譫妄發(fā)生的效應(yīng)。由于很多患者在使用抗凝藥或抗血小板藥物〔如氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷或噻氯匹定等〕，禁忌實(shí)施椎管內(nèi)麻醉或腰骶叢神經(jīng)阻滯，該類患者建議選擇喉罩或\o"第八節(jié)氣管內(nèi)插管"氣管插管\o"第七節(jié)全身麻醉"全身麻醉。無(wú)喉罩禁忌者可優(yōu)先考慮使用喉罩，\o"第八節(jié)氣管內(nèi)插管"氣管插管\o"第七節(jié)全身麻醉"全身麻醉可作為最后選擇。全麻期間注意實(shí)施保護(hù)性肺通氣策略，盡量防止使用大劑量肌松劑，可考慮給予非肝腎代謝的\o"中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)：肌肉松馳藥合理應(yīng)用的專家共識(shí)〔2014〕"肌松藥，有條件單位可考慮行肌松監(jiān)測(cè)。3．術(shù)中監(jiān)測(cè)：常規(guī)監(jiān)測(cè)包括心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、SpO2、呼氣末二氧化碳〔ETCO2〕和體溫監(jiān)測(cè)。對(duì)合并嚴(yán)重心腦肺并存疾病或一般情況差的患者，建議常規(guī)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)管理和血容量?jī)?yōu)化措施在大手術(shù)患者中取得了良好效果，值得在老年髖部骨折術(shù)中推廣。建議利用新型微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)監(jiān)測(cè)心排出量，根據(jù)目標(biāo)導(dǎo)向容量管理原那么精確管理，維持理想血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；老年患者臟器的血流灌注對(duì)血壓有顯著依賴性，建議預(yù)防性或治療性給予α1腎上腺素能受體沖動(dòng)劑〔如去甲腎上腺素0.05～0.10

μg·kg－1·min－1〕維持血壓不低于術(shù)前基線血壓10%。血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化應(yīng)涵蓋術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3個(gè)時(shí)期。建議有條件單位術(shù)中鎮(zhèn)靜或全麻常規(guī)監(jiān)測(cè)麻醉深度，保障個(gè)體化用藥和控制理想的麻醉深度。脆弱腦功能患者建議行無(wú)創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測(cè)〔rSO2〕，維持rSO2絕對(duì)值不低于50%，或者不低于入室后基線數(shù)值的20%；術(shù)中如果出現(xiàn)rSO2低于正常值，可考慮提升血壓或糾正低的血紅蛋白水平。如果缺乏相應(yīng)監(jiān)測(cè)脆弱腦功能氧供需平衡的條件，建議圍術(shù)期給予α1腎上腺素能受體沖動(dòng)劑將患者血壓維持在術(shù)前基線血壓水平。全麻患者監(jiān)測(cè)血?dú)獠⒄{(diào)整通氣參數(shù)維持PaCO2在35～45mmHg〔1mmHg＝0.133kPa〕，維持Hb不低于90g/L。4．骨科治療:患者髖部骨折分為囊內(nèi)和囊外兩種類型。囊內(nèi)骨折包括頭下型、頭頸型和經(jīng)頸型，骨折后出血少。移位不明顯的囊內(nèi)骨折可考慮保守治療，但再脫位率高達(dá)30%～50%。無(wú)移位的囊內(nèi)型骨折可考慮內(nèi)固定或滑動(dòng)髖螺釘。手術(shù)方式可選半髖關(guān)節(jié)置換，但囊內(nèi)骨折遠(yuǎn)期易發(fā)關(guān)節(jié)炎，因此對(duì)于非高齡患者可考慮全髖置換。囊外型骨折包括轉(zhuǎn)子間和轉(zhuǎn)子下骨折，碎裂程度越重出血越多，可高達(dá)1L。由于骨膜撕裂程度重，其疼痛程度也較囊內(nèi)骨折嚴(yán)重。外科手術(shù)治療是囊外骨折的主要治療措施。使用內(nèi)固定患者1年內(nèi)再手術(shù)率為23%，滿意度較低，而選擇關(guān)節(jié)置換后1年內(nèi)再手術(shù)率僅為3%。切皮前0.5～1h常規(guī)靜脈預(yù)防性輸注抗生素。術(shù)畢不放置引流或盡早〔術(shù)后24h〕拔除引流，切口縫合使用皮下可吸收線，其并發(fā)癥少于皮釘。建議術(shù)后及時(shí)拔除留置導(dǎo)尿管。盡早〔48h內(nèi)〕下床活動(dòng)可加速功能恢復(fù)。骨水泥植入綜合征：由于骨水泥的植入使患者出現(xiàn)一過(guò)性或明顯的低血壓和PaO2的降低，并使約0.6%～1.0%患者出現(xiàn)心搏驟停，此類特殊病癥稱為骨水泥植入綜合征。在骨水泥和假體植入過(guò)程中，出現(xiàn)低氧、低血壓、意識(shí)喪失者應(yīng)疑心骨水泥反響。改進(jìn)手術(shù)技巧〔如髓腔清洗、骨水泥植入前充分止血、使用骨水泥槍逆行灌入骨水泥、髓腔引流、短柄假體、輕柔植入假體〕可降低骨水泥反響風(fēng)險(xiǎn)。使用植物型骨水泥可減少化學(xué)骨水泥導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。植入骨水泥時(shí)，要提高吸入氧濃度、防止容量缺乏、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。出現(xiàn)骨水泥反響時(shí)，吸入純氧、補(bǔ)充液體并使用血管活性藥物如小劑量腎上腺素〔5～50

μg，可屢次重復(fù)〕和快速起效糖皮質(zhì)激素如甲潑尼龍〔1mg/kg〕維持循環(huán)穩(wěn)定。五、術(shù)后管理1．一般處理：術(shù)后建議轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)條件好的麻醉恢復(fù)室觀察，重癥患者建議直接轉(zhuǎn)ICU治療。術(shù)后建議氧療至少24h，有低氧血癥者持續(xù)吸氧。建議術(shù)后盡早恢復(fù)口服補(bǔ)液，維持容量平衡。雖然25%患者可發(fā)生圍術(shù)期尿潴留，要防止長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，爭(zhēng)取盡早拔出導(dǎo)尿管，否那么會(huì)增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)。老年患者易發(fā)生吞咽困難而導(dǎo)致吸入性肺炎，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。便秘較為常見(jiàn)，可導(dǎo)致不適，延遲康復(fù)，誘發(fā)并發(fā)癥，建議及時(shí)處理。髖部骨折患者中60%存在不同程度營(yíng)養(yǎng)不良，建議所有患者均應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，必要時(shí)給予能量補(bǔ)充，以促進(jìn)患者康復(fù)，減少并發(fā)癥，降低病死率。術(shù)后貧血發(fā)生率約為50%，貧血增加輸血率、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加術(shù)后感染發(fā)生率及長(zhǎng)期死亡率，輸血指征與術(shù)前相同。2．術(shù)后鎮(zhèn)痛：首選神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)，效果較好的方法包括髂筋膜阻滯、股神經(jīng)阻滯、腰叢阻滯以及以上技術(shù)的聯(lián)合。目前認(rèn)為閉孔神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯是術(shù)后鎮(zhèn)痛最有效的阻滯方案。次選硬膜外鎮(zhèn)痛，可明顯緩解髖部手術(shù)后靜息和運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分，但術(shù)后活動(dòng)能力并無(wú)明顯改善。外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果接近硬膜外鎮(zhèn)痛。切口局部浸潤(rùn)用于髖部手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳。由于NSAID藥物在老年患者中不良反響增加，包括消化道出血和腎臟毒性，建議謹(jǐn)慎使用。對(duì)乙酰氨基酚相對(duì)平安，建議作為預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛的選擇。建議謹(jǐn)慎應(yīng)用阿片類藥物；如果使用，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后呼吸功能監(jiān)測(cè)以防止呼吸抑制導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。3．術(shù)后抗凝：髖部骨折手術(shù)后患者應(yīng)常規(guī)抗凝，以防治DVT和肺栓塞。常用方法包括：〔1〕低分子量肝素：術(shù)后防治DVT和肺栓塞的首選藥物。預(yù)防劑量于術(shù)后12h后〔對(duì)于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者，應(yīng)在拔管2～4h后〕恢復(fù)使用；治療劑量于術(shù)后24h恢復(fù)使用，出血風(fēng)險(xiǎn)高者術(shù)后48～72h再恢復(fù)使用?！?〕Ⅹa因子抑制劑：用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥，其治療劑量較穩(wěn)定，無(wú)須常規(guī)監(jiān)測(cè)。與低分子量肝素相比，Ⅹa因子抑制劑能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。主要用于術(shù)后抗凝。間接Ⅹa因子抑制劑〔磺達(dá)肝癸鈉〕平安性與依諾肝素相似，術(shù)后6～24h后〔對(duì)于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者，應(yīng)在拔管2～4h后〕應(yīng)用；直接Ⅹa因子抑制劑〔利伐沙班〕：可以口服，與藥物及食物相互作用少，應(yīng)用方便；術(shù)后6～10h后〔對(duì)于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者，應(yīng)在拔管6～10h后〕應(yīng)用?！?〕維生素K拮抗劑：價(jià)格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長(zhǎng)期預(yù)防。其主要缺點(diǎn)為治療劑量個(gè)體差異大，易受藥物及食物影響。術(shù)后12～24h恢復(fù)華法林抗凝，術(shù)后使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，目標(biāo)為2.5，范圍控制在2.0～3.0。華法林建議術(shù)后抗凝治療維持時(shí)間為10～14d，最好維持至35d。除藥物預(yù)防外，住院期間建議加用間歇充氣加壓裝置。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，建議使用間歇充氣加壓裝置預(yù)防。當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，建議應(yīng)用藥物替代機(jī)械性血栓預(yù)防措施，或與機(jī)械性血栓預(yù)防措施聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于拒絕注射的患者，建議使用利伐沙班，利伐沙班給藥前無(wú)需胃腸外抗凝。對(duì)于藥物和器械抗血栓預(yù)防均有禁忌證的患者，不建議使用下腔靜脈過(guò)濾器作為初級(jí)預(yù)防。高?；颊摺步松铎o脈血栓形成或肺栓塞〕，建議延長(zhǎng)抗凝至術(shù)后3個(gè)月或更久，其間不要輕易更換抗凝藥物，并要注意隨訪；非腫瘤患者長(zhǎng)期抗凝效果依次為利伐沙班>維生素K拮抗劑>低分子量肝素；腫瘤患者長(zhǎng)期抗凝效果低分子量肝素>維生素K拮抗劑和利伐沙班。對(duì)于下肢遠(yuǎn)端多條靜脈血栓、近端深靜脈血栓無(wú)法進(jìn)行抗凝溶栓治療，且近期確實(shí)需要接受手術(shù)的患者，建議術(shù)前使用臨時(shí)性下腔靜脈濾器〔過(guò)濾網(wǎng)〕，以減少并發(fā)癥發(fā)生，但應(yīng)盡早取出，以減少術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重腎損害患者不適合使用低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉。4．術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥依次為肺部感染〔9%〕、心力衰竭〔5%〕、尿路感染〔4%〕、深靜脈血栓形成/肺栓塞〔2%〕、腦卒中〔1%〕、深部感染〔1%〕、心肌梗死〔1%〕、消化道出血〔1%〕。術(shù)后30d死亡率相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)由高到低依次為心力衰竭〔OR＝8.0，95%CI：5.5～11.6〕、深靜脈血栓/肺栓塞〔OR＝4.5，95%CI：2.7～7.6〕、消化道出血〔OR＝3.3，95%CI:1.4～7.7〕、心肌梗死〔OR＝3.2，95%CI：1.6～6.5〕、肺部感染〔OR＝3.0，95%CI:2.1～4.2〕、腦卒中〔OR＝1.6，95%CI:0.8～3.3〕、尿路感染〔OR＝0.6，95%CI:0.3～1.4〕和深部感染。術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和治療參見(jiàn)?中國(guó)老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(jiàn)?。5．術(shù)后譫妄：約30%患者發(fā)生術(shù)后譫妄。易感因素包括：老年、術(shù)前認(rèn)知功能障礙、抑郁、精神藥物史、水電解質(zhì)紊亂、視聽(tīng)覺(jué)障礙等；促發(fā)因素中包括：疼痛、尿潴留、多種藥物使用〔麻醉過(guò)深、抗膽堿藥物、鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物〕、藥物/酒精戒斷等。譫妄可影響康復(fù)，導(dǎo)致預(yù)后不良，甚至發(fā)生惡性循環(huán)〔譫妄-活動(dòng)受限及藥物治療-術(shù)后并發(fā)癥-譫妄加重〕。術(shù)前老年科會(huì)診，協(xié)助圍術(shù)期管理能降低患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。術(shù)后應(yīng)每天對(duì)患者進(jìn)行篩查。最近研究顯示預(yù)防性使用小劑量右美托咪啶能減少術(shù)后譫妄發(fā)生，但建議在監(jiān)護(hù)下實(shí)施。預(yù)防性給予小劑量氟哌啶醇〔1.5mg/d〕也有一定效果，但存在爭(zhēng)議。多模式早期干預(yù)措施包括：吸氧、糾正容量缺乏、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、監(jiān)測(cè)生理指標(biāo)、充分止痛、篩查病因、防止多重用藥等，通過(guò)上述措施可使譫妄發(fā)生率由34%降至22%。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療建議參見(jiàn)?中國(guó)老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(jiàn)?。6．術(shù)后康復(fù)治療：康復(fù)的目標(biāo)是盡快恢復(fù)到患者傷前的活動(dòng)水平。在患者全身狀態(tài)允許情況下，建議于術(shù)后6h內(nèi)開(kāi)始康復(fù)鍛煉，快速康復(fù)，并由多學(xué)科康復(fù)小組提供幫助。早期康復(fù)鍛煉可減少壓瘡或深靜脈血栓形成的發(fā)生。助行器輔助能加快術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間?？蓪⑸现挠醒跤?xùn)練增加到患者的康復(fù)方案內(nèi)，增加患者對(duì)氧的適應(yīng)和利用，患者出院回家后要負(fù)重練習(xí)，增強(qiáng)平衡能力。醫(yī)師指導(dǎo)下的院外康復(fù)鍛煉更有助于提高身體功能和生活質(zhì)量。對(duì)于出院后的患者，建議提供符合當(dāng)?shù)貤l件的綜合性康復(fù)方案并做有方案的回訪評(píng)估，有利于改善預(yù)后，提高術(shù)后生活質(zhì)量，減少再入院率，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。建議重視骨質(zhì)疏松的治療和預(yù)防：補(bǔ)充\o"廖祥鵬、張?jiān)隼龋壕S生素D〔VD)與成年人骨骼健康應(yīng)用指南〔2014年簡(jiǎn)化版〕"維生素D，抑制甲狀旁腺素功能，增加骨礦物質(zhì)密度，唑來(lái)膦酸注射治療，預(yù)防跌倒。執(zhí)筆者：梅偉〔華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科〕參謀：熊利澤〔第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科〕；劉進(jìn)〔四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科〕；黃宇光〔北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科〕；鄧小明〔第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科〕共識(shí)專家組成員〔按姓氏漢語(yǔ)拼音排序〕：艾來(lái)提·塔來(lái)提〔新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科〕；曹劍〔第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院麻醉科〕；陳紹輝〔北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科〕；陳彥青〔福建省立醫(yī)院麻醉科〕；程守全〔解放軍第二○八醫(yī)院麻醉科〕；戴茹萍〔中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院麻醉科〕；鄧立琴〔寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科〕；董補(bǔ)懷〔西安市紅會(huì)醫(yī)院麻醉科〕；董鐵立〔鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科〕；馮秀玲〔甘肅省中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科〕；馮澤國(guó)〔解放軍總醫(yī)院麻醉科〕；葛圣金〔復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科〕；古麗拜爾·努爾〔新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院麻醉科〕；顧爾偉〔安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科〕；顧小萍〔南京鼓樓醫(yī)院麻醉科〕；郭向陽(yáng)〔北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科〕；郭永清〔山西省人民醫(yī)院麻醉科〕；何荷番〔福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科〕；黑子清〔中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院麻醉科〕；胡雙飛〔浙江省人民醫(yī)院麻醉科〕；黃雄慶〔中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻