國際心肺復蘇指南講課

國際及前瞻（2010年版）心肺復蘇指南生命掌握在目擊者手中！

冠心病發(fā)作死亡每年－急診5萬人院前25萬人

SCA每年－

40－46萬人（美國）

70萬人（歐洲）

2/3人作了CPR（美國）SCA存活－院前（全球）＜6％2－3倍（目擊者CPR）

EMS急救5－10％49－75％（CPR＋電擊）

VF存活出院15％（SCA3-5分鐘）

SCA（VF）-

延遲電擊1分鐘存活率7－10％（不作CPR）存活率3－4％（作CPR）

《指南》1992年AHA制定1992心肺復蘇（CPR）和心血管急診（ECC）標準和指南。1992年第五次國際復蘇會議召開，成立國際復蘇聯(lián)合委員會（InternationalLiaisonCommitteeOnResuscitation,ILCOR)。2000年AHA、ILCOR共同制定2000心肺復蘇（CPR）和心血管急診（ECC）國際指南。這也是第一個國際復蘇學指南。2005年，AHA、ILCOR制定2005心肺復蘇（CPR）和心血管急診（ECC）指南。2010年10AHA、ILCOR制定2010心肺復蘇指南建議分級

I級收益>>>風險診療措施應當被執(zhí)行

IIa級收益>>風險實施診療措施是合理的

IIb級收益≥風險診療措施可被考慮

III級風險≥收益診療措施無益，可能有害，不應實施不確定分級剛剛開始研究或正在持續(xù)，進一步研究前不能作出肯定或反對的建議《2005指南》最重要的修訂之處《2005指南》最重要的修訂是改進原有CPR措施使其簡單但更為有效。有效的CPR復蘇學需要解決的最終問題是提高心搏驟?；颊叩纳媛省！?005指南》致力于從復蘇學研究成果中尋求、確定能改善患者生存率的復蘇措施。近年一系列研究表明：急救人員對心搏驟停的快速判斷與反應、現(xiàn)場早期CPR和室顫發(fā)生5分鐘內(nèi)的早期除顫治療是最重要的改善患者生存率的復蘇措施。0-2%除顫除顫除顫20%

108642分鐘患者生存率無CPR、除顫延遲早期CPR、除顫延遲早期CPR、早期除顫2-8%早期現(xiàn)場CPR對于提高除顫成功率和患者生存率有著至關(guān)重要的意義，然而事實上即使專業(yè)急救人員CPR也存在很多問題：過度通氣、胸外按壓頻繁被中斷、按壓頻率過低或幅度太淺。這些可導致心輸出量和冠脈灌注壓明顯下降而影響復蘇效果。（證據(jù)水平6級）因此《2005指南》突出強調(diào)高質(zhì)量CPR重要性，將其定義為

“用力、快速胸外按壓，以達到每分鐘100次的按壓頻率，按壓時胸廓應充分回彈，同時盡量避免胸外按壓的中斷”。為達到高質(zhì)量CPR，指南相關(guān)修訂：EMS急救人員對非目擊情況下發(fā)生心搏驟停的患者進行除顫前，先行約5組（包括30次按壓、2次通氣）或約2分鐘CPR，尤其是EMS抵達現(xiàn)場距呼救的反應時間超過4到5分鐘時。無脈性心搏驟停患者兩次心律檢查的間期應給予約5組（或約2分鐘）CPR。電擊復律治療后急救人員應立即進行胸外按壓和CPR，5組（或約2分鐘）CPR后再檢查患者心律。所有急救措施的實施（包括人工氣道開放、給藥和對患者重新評估）均應盡量減少胸外按壓的中斷。限制無脈性心搏驟?；颊邚吞K期間的脈搏檢查。治療VF/無脈性室性心動過速時，于1次電擊后(非3次)立即進行CPR。專業(yè)急救人員雙人或多人復蘇時，應每隔兩分鐘輪換位置以避免胸外按壓者疲勞導致按壓的質(zhì)量和頻率下降。輪換時要求動作盡可能快（最好不超5秒鐘），以避免中斷胸外按壓。CPR程序簡化心搏驟?；颊呔戎问欠癯晒θQ于早期能否得到及時、有效的治療。在許多國家EMS從接到求救到到達現(xiàn)場的時間需7～8分鐘或更長。因此患者能否存活取決于有無非專業(yè)急救人員在現(xiàn)場進行CPR。然而實際情況是只有大約1/3的心搏驟?；颊攥F(xiàn)場接受了非專業(yè)人員早期CPR，其中一個重要的原因在于復雜的CPR程序難以學習和掌握。因此《2005指南》強調(diào)簡化復蘇程序以方便非專業(yè)人員學習、記憶和掌握，相關(guān)修訂：非專業(yè)急救人員開始胸外按壓之前不再需要評估循環(huán)體征：遇到呼吸停止的無意識患者，先進行2次人工呼吸后立即開始胸外按壓。簡化人工呼吸的程序：所有人工呼吸（口對口，口對面罩，球囊面罩或球囊對高級輔助氣道）均應持續(xù)吹氣1秒以上，并保證有足夠氣體量以使患者胸廓有明顯起伏。不再要求非專業(yè)急救人員進行不需胸外按壓的人工呼吸。對除新生兒外所有年齡的患者實施單人急救時，按壓/通氣比例統(tǒng)一為30:2。指南對幾個復蘇學重要問題的討論熱點

2000年指南循證結(jié)論：胸外按壓/ABC程序復蘇無差異！2005年指南：SCACO與心腦血流急劇與血氧濃度不成比例！SCA最初幾分鐘胸外按壓最重要！窒息機制引起SCA（創(chuàng)傷、藥物過量、溺水、兒童

SCA）/延遲性SCA（＞5分鐘）：胸外按壓/人工呼吸同等重要急救呼吸/循環(huán)誰先？先作CPR/先電擊除顫？

公眾場所有AED設施：目擊者先打電擊EMS人員（到達多延遲）：當EMS反應時間超過4～5分鐘或心搏驟停非目擊情況下發(fā)生時，EMS急救人員可做5個周期CPR（2分鐘）再電擊，提供至關(guān)重要血流，提高電擊除顫成功率！電擊后作不作CPR

電擊后最初幾分鐘表現(xiàn)無收縮/心動過緩，心泵無效電擊后60秒內(nèi)出現(xiàn)有規(guī)律心律,有效血灌注比正常減少25-40%

結(jié)論：電擊后CPR，使無灌注心律轉(zhuǎn)為有灌注心律！突出的進展

有力按壓：胸壁下陷4－5cm

快速按壓：按壓速率為100次/分（30/2）每次按壓后，胸壁復位盡量減少胸外按壓的中斷

按壓輪換，2分鐘一次，保證質(zhì)量新指南字里行間閃耀兩個字－循環(huán)！

什么是有效胸外按壓？

人工呼吸：延遲SCA（VF）/窒息性SCA同等重要！

CPR時進入肺部血流量相當于正常血流量的25-33%

低于正常的潮氣量（500-600ml，即6-7ml/kg）及低于正常呼吸頻率可以使通氣/血流比值保持正常！過度通氣：胸內(nèi)壓，回心血流，CO,存活過度通氣：胃擴張，反流與誤吸，橫膈,肺活動受限，肺順應性按壓/通氣比例最優(yōu)的按壓/通氣比例尚未在臨床研究中確定?！?005指南》相關(guān)修訂：

專業(yè)急救人員單人CPR、針對成人的雙人CPR和非專業(yè)急救人員CPR按壓/通氣比例統(tǒng)一為30:2

。針對嬰兒和兒童的專業(yè)急救人員雙人CPR按壓/通氣比例為15:2。單次電擊與3次連續(xù)電擊除顫策略《2005指南》相關(guān)修訂：

當患者為VF/無脈性室性心動過速時，予以1次電擊除顫，除顫后立即進行5組或約2分鐘的CPR，然后分析患者心律或脈搏。修訂依據(jù)：3次除顫策略基于原來使用的單向衰減正弦波除顫器初次除顫成功率低，而目前廣泛使用的雙向波除顫器可達90％以上的初次除顫成功率；如果單次雙向波除顫不成功，則可能VF振幅較低，此時再次除顫成功的可能性也較小，最重要的治療應該是立即進行CPR，尤其是進行有效的胸外按壓；VF終止后大多數(shù)表現(xiàn)為無灌注心律(無脈性電活動)，CPR是針對無灌注心律最恰當?shù)闹委??？s血管藥物、抗心律失常藥物的應用

《2005指南》相關(guān)修訂：還沒有一種縮血管藥物在有安慰劑對照的臨床研究中被證實可提高心搏驟?；颊叽婊畛鲈郝省]有證據(jù)表明使用抗心律失常藥物可改善心搏驟?；颊叽婊畛鲈郝省?/p>

復蘇后治療

《2005指南》相關(guān)修訂：尚無標準的復蘇后治療程序，指南建議注意心臟等器官的功能支持、維持血壓、控制血糖水平和體溫（尤其注意防治體溫過高）、避免過度通氣。亞低溫治療：治療性低體溫可改善院外室顫后昏迷的成人患者的神經(jīng)功能預后，但對于不同年齡、不同病因以及院內(nèi)發(fā)生的心搏驟?；颊呤欠裼行н€需要進一步的研究證實。

前瞻心肺復蘇指南（2010年版）

2005年的《心肺復蘇指南》中,仍存在較多懸而未決的問題

AHA正著手制訂2010年國際心肺復蘇指南,預定將于2010年10月正式出臺新指南的主要變動包括CPR的優(yōu)先次序、低溫治療,以及復蘇后管理40多年過去了,心肺復蘇(CPR)的預后仍令人失望

（一）心肺復蘇優(yōu)先次序的選擇

專家達成的共識：及早除顫的重要性達成共識

現(xiàn)有指南建議當院外心跳驟停事件,

被目擊或者發(fā)生院內(nèi)心跳驟停事件時,假如在現(xiàn)場可以立刻獲得AED或者人工除顫器,急救人員應當立刻進行CPR和盡早使用除顫器當院外心跳驟停事件發(fā)生時未被目擊,尤其是快速反應時間超過5分鐘者,推薦先給予CPR然后再給予電擊除顫優(yōu)先除顫還是做CPR？如何界定心跳驟停的早期和晚期比較困難統(tǒng)一用某個時間點來界定優(yōu)先除顫還是CPR的先后次序難以反映個體的差異性心室顫動(VF)波形的研究進展給選擇除顫的時機提供了新的思路研究表明,ECG波形與心肌的血流具有明顯的相關(guān)性根據(jù)心室顫動(VF)波形決定先行胸外按壓還是先行電擊除顫如果電擊除顫很有可能終止當前的VF,那么就應立即除顫

;如果當前電擊除顫終止VF的可能性低

,那么立刻進行CPR,改善冠脈灌注,準備電擊除顫,這是提高復蘇成功率的最優(yōu)先考慮措施

AMSA技術(shù)用于除顫治療

有望能在2010年的心肺復蘇指南中得以推薦

Weil心臟醫(yī)學研究院近年對于VF波形的分析研究取得突破性進展組合心電波形幅度與頻率數(shù)值的幅度譜面積(AMSA)技術(shù)

,根據(jù)VF波形分析決定優(yōu)先除顫、還是先行CPR后再除顫整合AMSA技術(shù)的新一代智能商品化自動體外除顫器現(xiàn)已進入臨床試驗階段AMSA分析表明當前的VF波形已達到除顫閾值,將提示醫(yī)務人員給予除顫否則,不考慮除顫,繼續(xù)給予CPR

（二）亞低溫治療低溫治療是指控制性降低機體體溫低溫治療同時作用于腦缺血級聯(lián)損傷反應的多個靶點主要保護機制包括保持脂質(zhì)膜流動性、抑制破壞性酶反應、降低再灌注期間腦低灌注區(qū)的氧需、抑制脂質(zhì)過氧化、減輕腦水腫和細胞內(nèi)酸中毒。減少腦缺血后神經(jīng)元細胞凋亡,減輕腦白質(zhì)損傷同時抑制星形膠質(zhì)細胞增殖。據(jù)報道低溫治療應在缺血損傷后盡早進行,開始越晚,治療效果越差。缺血后損傷過程持續(xù)數(shù)天,延長低溫治療的持續(xù)時間可能對患者有益。低溫治療存在的問題1.全身性降溫好還是局部低溫(如選擇性頭部降溫)好?目前研究基本集中在全身性降溫治療但腦是最容易受損且明顯影響預后的重要器官

2.是早期還是晚期低溫治療好?在歐洲通常是采用復蘇成功30分鐘全身低溫治療3.低溫治療的持續(xù)時間多長為宜?

歐洲的臨床研究采用12～24小時的低溫治療,是否為低溫治療的最佳時間?目前尚沒有明確的臨床證據(jù)4.低溫治療的最佳溫度控制在多少?

32～34℃

,

最佳的低溫溫度目前尚未有明確的定論在2010年指南最終公布前,AHA的專家們正遵從循證醫(yī)學的原則對上述問題進行討論當前專家們已達成共識:越早越好!亞低溫治療的禁忌證<18歲孕婦藥物或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引發(fā)的昏迷心源性休克平均動脈壓<90mmHg體溫<30℃等等（三）復蘇后管理國際上專家已經(jīng)意識到缺少復蘇后治療部分是現(xiàn)有指南缺失的環(huán)節(jié)2010年的指南將會強調(diào)復蘇后管理的重要性并做出明確的建議目前采用消極的治療手段

靜脈通路血管活性藥物對癥處理

歐洲正在進行一項臨床治療研究

----主動的治療對發(fā)生心跳驟停的患者,無論是否復蘇成功,還是正在進行復蘇

首先送人心導管室進行PCI治療研究結(jié)果表明血管再通治療顯著改善心跳驟?；颊叩念A后

證實積極主動的治療較傳統(tǒng)消極治療方法能顯著改善患者預后。

2010年指南關(guān)注微循環(huán)灌注情況

舊指南關(guān)注動脈壓、心臟指數(shù)等在內(nèi)的血流動力學2010年指南對于復蘇后綜合治療管理將會做出說明著重解決組織氧供和氧耗的平衡問題

,在微血管水平上改善組織的灌注（四）CPR后惡性心律失常現(xiàn)狀與進展

1.CPR后心律失常的類型和病因最常見的惡性心律失常是室性心動過速(包括尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速)和心室顫動原因:原發(fā)性心臟病心肌缺氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂高鉀血癥、體溫過低、大量心臟興奮劑缺血一再灌注損傷2.

惡性心律失常的藥物治療2005美國心臟協(xié)會《心肺復蘇指南》建議:CPR時,如果2-4次電擊、持續(xù)的心肺復蘇和應用血管升壓藥物之后室性心動過速和心室顫動仍然存在,應考慮給予抗心律失常藥物胺腆酮近年各相關(guān)指南建議胺腆酮作為治療惡性心律失常的首選藥物

有人提出在猝死二級預防中應使用胺腆酮猝死高危者一級預防;心?；蛐乃フ呱溲謹?shù)(EF)<35%;微伏T波電交替;頻發(fā)非持續(xù)性室速沒有條件接自動除顫器(ICD)植入治療的患者胺腆酮和硫酸鎂合用美托洛爾交感風暴----反復發(fā)作性的室性心動過速/心室顫動

廣譜和多重電生理作用β受體阻滯劑美托洛爾0.1-2mg/次

β受體阻滯劑

抑制自律性、觸發(fā)性、折返性三種機制全身性的抗交感效應提高心肌缺血耐受性3.

體外膜肺氧合治療（ECMO）冠心病患者在CPR后常發(fā)生頑固性、惡性心律失常,心臟的血液供應未改善擴大心臟驟?；颊叩摹熬戎未翱?/p>

”---

即在ECMO的支持下對急性心肌梗死患者行緊急冠脈支架置入術(shù)

解決心肌的血液供應問題只是一種短期生命支持的方法

基本生命支持（BLS）高級生命支持（ACLS）生存鏈基本生命支持（BLS）適應證

呼吸驟停：溺水、卒中、氣道異物阻塞、吸入煙霧、會厭炎、藥物過量、電擊傷、窒息、創(chuàng)傷、電擊傷以及各種原因引起的昏迷心跳驟停:心肌梗死、心律失常

形式：心室停搏：電的或機械的靜止。電—機械分離現(xiàn)象。心室顫動：包括某些室速和撲動。方法:ABCD檢查患者反應:一拍二喊

拍打患者肩部，詢問：您怎么了？啟動EMS如果患者沒有反應，急救者應立即啟動EMSS,如果可能取得AED。BLS的程序氣道（Airway）患者的體位：將患者置于復蘇體位，平臥位。頭、頸部應與軀干始終保持在同一個軸面上整體翻轉(zhuǎn)，避免軀干扭曲。急救者的位置：經(jīng)過訓練的急救者應位于患者一側(cè)，或兩人分為兩側(cè)。暢通呼吸道：迅速清除患者口鼻內(nèi)的異物及分泌物，有假牙者取下。開放氣道：仰頭抬頦法、托頜法。開放氣道非專業(yè)急救人員：無論患者有無外傷，使用仰頭抬頦法。（建議等級IIa）非專業(yè)急救人員難以學習和使用托下頜法，不再建議其掌握。（建議等級IIｂ）專業(yè)急救人員：患者無頭頸外傷證據(jù)時采用仰頭抬頦法。懷疑患者頸椎損傷時，采用托下頜法（建議等級IIｂ）。BLS的程序人工呼吸（Breathing）檢查呼吸：開放氣道后，耳朵貼近患者的口鼻附近，感覺有無氣息，再觀察胸部有無起伏動作，最后仔細聽有無氣流呼出的聲音。判斷時間不超過10秒。

人工呼吸：急救人工呼吸時，每次吹氣必須使患者的肺膨脹充分檢查呼吸專業(yè)急救人員和非專業(yè)急救人員如果不能肯定患者呼吸是否“適當”或“正常”時，給予兩次人工呼吸。（建議等IIa）。非專業(yè)急救人員如果不愿進行人工呼吸，則開始胸外心臟按壓。（建議等級IIa）對于抽氣樣呼吸患者視為無呼吸，立即進行人工呼吸。（建議等級I）人工呼吸人工呼吸時每次通氣維持時間應超過1秒。（建議等級IIa）建議每次通氣量500～600mL，強調(diào)應產(chǎn)生明顯的胸廓起伏。雙人CPR時如果人工氣道已建立，人工通氣按8～10次/min頻率進行，不需與胸外按壓協(xié)調(diào)，通氣時不應中斷按壓。（建議等級IIa）無胸外按壓的人工通氣（僅對專業(yè)急救人員）如果患者存在自主循環(huán)，需要人工通氣，專業(yè)急救人員給予10～12次/min的通氣或每5～6秒次通氣1次。（建議等級IIb）每2分鐘再次檢查脈搏，但每次不應超過10秒。（建議等級IIa）BLS的程序循環(huán)支持(Circulation)評價：脈搏檢查（僅對專業(yè)急救人員）檢查循環(huán)體征非專業(yè)急救人員通過檢查患者無反應、無呼吸來判斷出現(xiàn)心搏驟停，不進行脈搏檢查。專業(yè)急救人員檢查脈搏不應超過10秒，如果10秒內(nèi)不能確定則進行胸外按壓。（建議等級IIa）首先必須患者保持開放氣道的體位。

BLS的程序胸外按壓CPR時胸外按壓是兩乳頭連線與胸骨正中線交界的胸骨下部提供一系列壓力，胸外按壓技術(shù)有效按壓的標準：

肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，以保證每次按壓的方向與胸骨垂直。對正常形體的患者，按壓幅度為4～5cm。按壓頻率100次/分；按壓與吹氣之比為30：2；胸外按壓技術(shù)有效按壓的標準：

按壓與放松間隔比為50%時，可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動脈灌注壓。在30次按壓周期內(nèi)，保持雙手位置固定，不要改變手的位置，也不要將手從胸壁上移開，每次按壓后，使胸廓重新恢復到原來的位置，血液在此期間可回流到胸腔。無論手指是伸直，還是交叉在一起，始終不應離開胸壁胸外按壓有效的胸外按壓對于CPR過程中血流產(chǎn)生至關(guān)重要。（建議等級I）有效胸外按壓要求：用力按壓、快速按壓。成人按壓頻率100次/min，按壓深度4～5cm。按壓間期胸廓應充分回彈，按壓與放松時間大致相當。避免胸外按壓被中斷。（建議等級IIa）按壓部位為兩乳頭連線與胸骨正中線交界的胸骨下部。一手手掌根部放在胸骨上，另一手平行重疊壓在其手背上。（建議等級IIa）胸外按壓技術(shù)按壓有效標準：捫及大動脈搏動（BP60mmHg）、皮膚顏色轉(zhuǎn)紅、瞳孔縮小、自主呼吸恢復按壓無效標準：摸不到大動脈搏動、已出現(xiàn)的指標消失、瞳孔始終散大BLS的程序電除顫(Defibrillation)“生存鏈”

4個環(huán)節(jié)中早期電除顫是搶救患者生命的關(guān)鍵一環(huán)求救急救醫(yī)療服務(EMS)系統(tǒng)后5分鐘內(nèi)完成電除顫在醫(yī)院任何地方或救護車內(nèi)發(fā)生的心臟停搏，從發(fā)病至電除顫的時間限在3分鐘內(nèi)首次除顫1次則迅速實施CPR，而非連續(xù)3次

AHA于1995年建議利用AED進行公眾普及除顫（PAD）計劃。在機場、賭場和警察參與急救的研究中表明，進行早期CPR和AED除顫后，3～5分鐘內(nèi)目擊下發(fā)生室顫性心搏驟停患者存活率可達到49％～75％?！?005指南》建議在心搏驟停發(fā)生率相對高的場所（如機場、賭場、運動場等）推廣AED普及計劃。（建議等級I）80％的院外心搏驟停發(fā)生在家庭，但沒有家庭應用AED的研究報道，指南沒有支持或反對在家庭使用AED的建議。（建議等級未確定）除顫

除顫指征：心電圖提示心室顫動或無脈性室性心動過速

低能量的雙向波較同樣或更高能量的單向波相比更安全有效。（建議等級IIa）首次除顫能量建議：雙向方波首次除顫能量120J

雙向切角指數(shù)波150～200J。單向波固定360Ｊ。第2次及隨后雙向波除顫能量可選擇相同或更高能量。固定或遞增能量雙向波都可有效安全除顫。（建議等級IIa）

BLS的合并癥人工呼吸的合并癥過度通氣和通氣流量過快，都易發(fā)生胃擴張,兒童更易發(fā)生胸外按壓的合并癥肋骨骨折、肋骨從胸骨分離、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂傷和脂肪栓子兒童不易發(fā)生如患者無呼吸，進行兩次人工呼吸電擊除顫1次繼續(xù)5組CPR開放氣道、檢查呼吸患者沒有運動或無反應脈搏檢查啟動EMSS.取得AED每5～6秒給予1次人工呼吸每2分鐘檢查脈搏CPRAED分析患者心律立即繼續(xù)5組CPR專業(yè)急救人員有無可復律不可復律BLS操作流程基本生命支持（BLS）高級生命支持（ACLS）完整的CPCR包括基礎生命支持（basiclifesupportBLS）進一步生命支持advanced（cardiaclifesupport,ACLS）和延續(xù)生命支持（prolongedlifesupportPLS）A---B---C---D思考模式強調(diào)ABCD的重要性，所謂ABCD是搶救中有序的程序，分初次（prinary)ABCD和再次（secondary)ABCD初次ABCD:A--AirwayA1J--評估意識A2打開呼吸道，評估呼吸：3L:Look--看胸廓有否起伏Listen--聽呼吸氣體有否聲音Feel--感覺呼吸氣流B--Breathing給予正壓呼吸C-Cirulation給予胸部按壓D-Defibrillation評估是否VFVT是否電擊再次ABCDA-Airway盡快給予呼吸道之器材B--Breathing確定呼吸道器材是否正確B--Breathing固定呼吸道器材B--Breathing確定有足夠之有效通氣及給氧量C-Circulation建立靜脈通路C-Circulation確認心律失常種類及心電監(jiān)護C-Circulation給予臨床及心律異常之合適的治療方式D-DifferentialDiagnosis尋找原因鑒別診斷并立即處理高級心血管生命支持（ACLS）ACLS具體內(nèi)容基礎的生命支持措施運用先進的儀器和特殊的治療手段建立并維持有效的通氣與循環(huán)心電監(jiān)護、12導聯(lián)心電圖分析鑒定心律失常高級心血管生命支持（ACLS）ACLS具體內(nèi)容建立并維持靜脈通路心跳或呼吸停止患者的針對性復蘇和維持穩(wěn)定治療擬診急性冠脈綜合征快速判斷并用tPA治療符合條件的中風患者高級心血管生命支持（ACLS）ACLS主要包括：建立人工氣道實施氧療（氣管內(nèi)插管、機械通氣

）；建立靜脈通路與藥物復蘇；臟器功能監(jiān)測等；人工氣道的建立與呼吸支持氣這內(nèi)插管?？蛇x擇的先進氣道技術(shù)：包括喉罩、食管氣管聯(lián)合導管及咽氣管導管。人工機械通氣與氧療，推薦在ALS階段盡量吸入純氧。人工氣道的建立與呼吸支持氣管插管：在缺乏氣道保護的復蘇時，盡可能行氣管插管保證通氣，便于吸痰，保證吸入高濃度氧，提供一種給藥途徑，準確控制潮氣量，保證胃內(nèi)容物、血液及口腔黏液不誤吸入肺ACLS----輔助氣道在EMS系統(tǒng)中因操作機會少，氣管插管的失敗率高達50%。氣管插管的并發(fā)癥：口咽黏膜損傷，肺臟長時間無通氣，耽誤胸外按壓，誤插入食管或分支氣管。反復插管及插管失敗都可影響心跳驟停復蘇的預后。ACLS----輔助氣道氣管插管氣囊-面罩給氧與氣管插管療效相同

一項預期的隨機試驗：JAMA.2000；283

將小兒急診在院外進行的氣管插管與氣囊-面罩給氧兩種通氣方式做了對照，結(jié)果：兩種通氣方式治療效果相同，結(jié)論：否定了經(jīng)由氣管插管的通氣方式是復蘇的“金標準”這一傳統(tǒng)觀念ACLS----輔助氣道

確定氣管導管位置的基本方法聽診：聽診的準確性與人員的經(jīng)驗有很大關(guān)系，經(jīng)驗不足者聽診的準確性只有68%。如果對導管的位置有懷疑，可使用喉鏡直接觀察導管是否在聲門里ACLS---循環(huán)支持方法直接心臟按壓可能會為腦和心臟提供接近正常的血流灌注開胸心臟擠壓對血流動力學會產(chǎn)生有利影響提高患者的存活率和提高ROSC。開胸CPR穿透性傷提倡15分鐘內(nèi)OCCPR。鈍性創(chuàng)傷、失血性休克、心臟停搏，CCCPR20分鐘內(nèi)作OCCPR有益；心包填塞即使來院時心臟無收縮也作OCCPR。靜脈通道的建立與藥物治療

雖然許多藥物如利多卡因、腎上腺素、阿托品、納絡酮和血管加壓素均能通過氣管內(nèi)給藥吸收，靜脈或骨髓內(nèi)途徑（IV/IO）給藥仍作為首選，但當IV/IO通路無法建立時，仍可選擇氣管內(nèi)給藥。心臟停搏的藥物治療--藥物通路外周靜脈給藥優(yōu)點：穿刺易操作，并發(fā)癥少，且不受心肺復蘇術(shù)的干擾缺點：藥物峰值濃度要低，給藥到達中央循環(huán)時間需1～2分鐘。推注20ml液體心臟停搏的藥物治療--藥物通路中心靜脈給藥：優(yōu)點：給藥時間則較短缺點：受胸外按壓術(shù)的干擾接受溶栓治療的患者行中心靜脈穿刺更可能發(fā)生并發(fā)癥，行中心靜脈穿刺時血管無法壓迫心臟停搏的藥物治療--藥物通路氣管內(nèi)給藥利多卡因、腎上腺素、阿托品、納絡酮和血管加壓素均可通過氣管給藥用藥量應是靜脈給藥的2.０~2.5倍，并用10ml生理鹽水或蒸餾水稀釋。蒸餾水比生理鹽水在氣管內(nèi)的吸收更好，但對氧分壓（PO２）的不良反應影響大心臟停搏的藥物治療腎上腺素推薦劑量

：1mg3-5分鐘iv靜脈用法1常規(guī)的‘彈丸’注射

2持續(xù)性靜滴外周靜脈給藥時稀釋20ml大劑量腎上腺素（0.1-0.2mg/kg）主要作用：興奮竇房結(jié)；擴張冠脈和腦血管：收縮外周血管，升高主動脈舒張壓和冠狀動脈灌注壓，從而改善心肌缺血缺氧，有利于心臟復跳。不推薦使用，標準劑量無效，可以接受心臟停搏的藥物治療血管加壓素用于心室顫動/無脈性室性心動過速。主要作用；增加冠脈灌注壓、重要器官的血流量、心室顫動幅度改善大腦供氧。推薦劑量：40U靜脈推注，只給一次劑量。在窒息動物模型的CPR期間維持一個較高CRP,

復蘇成功率高

既往的臨床報道，腎上腺素合用加壓素，有利于ROSC一項meta分析表明：相對于腎上腺素，其ROSC、出院生存率均較腎上腺素高心臟停搏的藥物治療胺碘酮在心室顫動/無脈性室性心動過速的治療中，當CPR、2—3次除顫以及給予血管加壓素后，如心室顫動/無脈性室性心動過速仍持續(xù)時，考慮給予抗心律失常藥物如胺碘酮。推薦劑量：首次150MG靜脈注射，必要時可重復使用，但最高劑量不超過2g/d。

心臟停搏的藥物治療阿托品抗緩慢型心律失常藥。心肺復蘇時用于緩慢的無脈性電活動、心臟停搏和復蘇后的緩慢型心律失常；常合并腎上腺素使用。2005年指南修改了給藥劑量：0.5mg---