醫(yī)療診療記錄規(guī)范制度

醫(yī)療診療記錄規(guī)范制度第一章總則第一條目的和依據(jù)本規(guī)程的目的是為了規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療記錄行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益。本規(guī)程依據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)基本法》《中華人民共和國醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)。第二條適用范圍本規(guī)程適用于本醫(yī)院全部醫(yī)務(wù)人員，包含但不限于醫(yī)生、護士、實習(xí)醫(yī)生和進修醫(yī)生等。第二章診療記錄要求第三條記錄內(nèi)容診療記錄應(yīng)包含患者基本信息、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療方案、處方及醫(yī)囑等內(nèi)容。診療記錄應(yīng)詳實、準(zhǔn)確、完整，不得含有不實內(nèi)容，不得遺漏緊要信息。診療記錄應(yīng)當(dāng)及時完成，確保診療過程信息的實時性和連續(xù)性。第四條記錄格式診療記錄應(yīng)依照標(biāo)準(zhǔn)格式進行書寫，格式包含患者個人信息、主訴、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療方案、醫(yī)囑等部分。診療記錄應(yīng)采用規(guī)范的語言文字，不得使用粗話、謾罵、鄙視和羞辱性語言。第五條記錄方式診療記錄可以采用電子病歷系統(tǒng)或紙質(zhì)病歷進行記錄。使用電子病歷系統(tǒng)進行記錄的，應(yīng)保證系統(tǒng)的安全可靠，記錄的信息應(yīng)有備份和加密措施。使用紙質(zhì)病歷進行記錄的，應(yīng)采用黑色或藍色的水筆進行書寫，不得使用鋼筆、鉛筆、圓珠筆等難以清楚復(fù)制的工具。第六條記錄要點患者基本信息：包含患者姓名、性別、年齡、身份證號碼等基本信息，確保準(zhǔn)確無誤。主訴：記錄患者來院的重要癥狀和要求。病史：認真記錄患者病史，包含既往病史、個人史、家族史等。體格檢查：全面記錄患者體格檢查的結(jié)果，包含生命體征、四肢活動度、腹部觸診等。輔佑襄助檢查：記錄患者輔佑襄助檢查的結(jié)果，包含血液檢查、影像學(xué)檢查、病理檢查等。診斷：準(zhǔn)確明確患者的診斷信息，避開模糊和錯誤的診斷。治療方案：認真記錄患者的治療方案，包含藥物治療、手術(shù)治療、病愈治療等。處方及醫(yī)囑：合理開具處方，并依據(jù)需要給出相應(yīng)的醫(yī)囑。第三章診療記錄管理第七條知情告知醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在合適的時機告知患者其診療記錄的書寫情況，包含記錄的內(nèi)容、記錄方式、記錄保密等。患者有權(quán)了解本身的診療記錄，并提出合理的修改和增補要求。第八條記錄查閱及修改醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依照授權(quán)查看的原則，對診療記錄進行查閱和修改。醫(yī)務(wù)人員在修改診療記錄時，應(yīng)標(biāo)明修改前和修改后的內(nèi)容，并注明修改的時間和原因。醫(yī)務(wù)人員不得刪除或竄改已記錄的診療信息，可以適當(dāng)增補和更新。第九條保密與權(quán)限醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格保守患者的診療記錄，不得私自泄露或供應(yīng)給未經(jīng)授權(quán)的人員。醫(yī)務(wù)人員在處理患者診療記錄時，應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員的診療記錄權(quán)限應(yīng)依據(jù)崗位和職責(zé)進行劃分，確保合理使用和訪問權(quán)限。第十條質(zhì)量評估與監(jiān)督醫(yī)院將定期對醫(yī)務(wù)人員的診療記錄進行質(zhì)量評估和監(jiān)督，對不符合規(guī)范要求的記錄進行矯正和引導(dǎo)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自動參加醫(yī)院開展的質(zhì)量評估活動，不絕提高自身診療記錄的質(zhì)量。第四章違規(guī)處理第十一條違規(guī)行為醫(yī)務(wù)人員未依照規(guī)定的格式、內(nèi)容和要求記錄診療記錄的；醫(yī)務(wù)人員在診療記錄中含有不實內(nèi)容或涉及患者隱私的；醫(yī)務(wù)人員未按要求及時完成診療記錄的。第十二條處理方式發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員違規(guī)記錄診療記錄的，將予以口頭警告，并要求及時整改。對于多次違規(guī)記錄診療記錄的醫(yī)務(wù)人員，將予以書面警告，并進行培訓(xùn)和引導(dǎo)。如情節(jié)嚴(yán)重者，醫(yī)院可依據(jù)相關(guān)規(guī)定予以相應(yīng)的紀(jì)律處分。第五章附則第十三條診療記錄的保管醫(yī)院應(yīng)依照法律法規(guī)的相關(guān)要求，對患者的診療記錄進行保管，并確保其安全可靠。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)定期進行數(shù)據(jù)備份和存檔，確保數(shù)據(jù)不會遺失和損壞。第十四條診療記錄的歸檔與保管完成診療記錄后，紙質(zhì)病歷應(yīng)依照規(guī)定歸檔，確保易于查閱和保管。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)建立完善的歸檔和保管機制，確保隨時能夠查閱。第十五條本規(guī)程的解釋權(quán)本規(guī)程的解釋權(quán)屬于本醫(yī)院負責(zé)人。本規(guī)程自發(fā)布之日起執(zhí)行。以上是醫(yī)療診療記錄規(guī)范制度的認真內(nèi)容，全部醫(yī)