新生兒呼吸窘迫綜合癥護理查房VIP

護理查房許昌市中心醫(yī)院NICU閆光霞病情介紹３２床，杜xx男生后３小時診斷:１、新生兒呼吸窘迫綜合征住院號：１４０１３７５２主管大夫劉xx

患兒于４月２號２０：２０分以“呼吸困難３小時”為主訴入院。３小時前，患兒因母親“雙胎”于許昌縣人民醫(yī)院行剖婦產(chǎn)產(chǎn)出，早產(chǎn)，具體孕周不詳，出生體重２２００ｇ，羊水清，無臍繞頸，無哭聲，生后呼吸困難，伴皮膚發(fā)紺，但阿氏評分不詳，給予“納洛同，洛貝林注射液”等藥物治療后，急診轉(zhuǎn)入我科。入院查體：體溫不升，ＨＲ：１０次／分Ｒ：１５次／分，ＢＰ：４７／２８ｍｍＨｇ，血氧飽和度５％，患兒處于淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑３ｍｍ，對光反射靈敏，全身皮膚發(fā)紺，呈抽泣樣呼吸，三凹征明顯，心音低鈍，報告大夫，立即置輻射臺搶救，吸痰，為白色粘痰，行心肺復(fù)蘇術(shù)，行心電監(jiān)護，并給于付腎素０.０３ｍｇ靜推，５分鐘后ＨＲ：５５次／分，再次給予付腎素０.０３ｍｇ靜推，持續(xù)心肺復(fù)蘇，２２：３０時，患兒ＨＲ：１００次／分，由劉xx大夫在無菌操作下行氣管插管術(shù)，給予機械通氣，并入暖箱保暖。４月３日００：５０分時給予豬肺磷脂２４０ｍｇ氣管內(nèi)注入，之后患兒呼吸仍急促不規(guī)則，波動在６０－７０次／分之間，三凹征明顯，血氧飽和度波動在８５％－９２％之間，電解質(zhì)不穩(wěn)定，鈉，鈣低于正常值，持續(xù)機械通氣，禁食，血壓，血糖基本在正常范圍內(nèi)。４月５日患兒鼻詞糖水２ｍｌ／２小時。至４月６日，患兒病情稍穩(wěn)定，血氧飽和度波動在正常范圍，呼吸機參數(shù)逐漸下調(diào)，鼻飼奶２ｍｌ／２小時，患兒皮膚出現(xiàn)黃染，經(jīng)皮膽紅素：２６０ｕｍｏｌ／Ｌ，行藍光照射，４月８日１１：００撤機，改箱式吸氧３Ｌ／分，奶量逐漸增加，４月１０日１０：２０分停氧，４月１４日９時，患兒改人工喂養(yǎng)，患兒奶量約１５ｍｌ／２小時。皮膚粘膜仍輕度黃染，生命體征正常。患兒于4月19日治愈出院。陽性化驗結(jié)果４月２日ＰＨ：７.０４ｐＣＯ２：４４ｍｍｈｇ，ｐＯ２：４６ｍｍｈｇＢＥ：－１８ｍｍｏｌ／Ｌ，提示：代謝性酸中毒ＣＫＭＢ：８１４Ｕ／Ｌ｛０－２５Ｕ／Ｌ）ＣＫ：８０３Ｕ／Ｌ｛２４－１９５Ｕ／Ｌ）提示：重度心肌損傷綜合征胸片：新生兒呼吸窘迫４月３日游離鈣：０.５４ｍｍｏｌ／Ｌ 提示：低鈣胸片：新生兒呼吸窘迫綜合征４月５日血常規(guī)：Ｎ６７.７％ＨＳ－ＣＲＰ：１１.９ｍｇ／Ｌ（０－２）提示：感染

血鈣：１.０３ｍｍｏｌ／Ｌ（２－２.５）提示：低鈣４月７日血鈣：１.４２ｍｍｏｌ／Ｌ（２－２.５）提示：低鈣４月１０日腦電圖：低于５ｕｖ提示腦損傷 ４月１４日患兒血常規(guī)，ＣＲＰ正常主要用藥：維生素Ｋ１.－－－預(yù)防出血果糖二磷酸鈉注射液－－－－－營養(yǎng)心肌甘露聚糖肽－－－－－增加抵抗力氯化鈉／碳酸氫鈉－－－－預(yù)防口腔感染頭孢哌酮舒巴坦鈉－－－－抗感染鹽酸氨溴索－－－－－－促進肺成熟葡萄糖酸鈣口服液－－－補鈣米達唑侖－－－－－－鎮(zhèn)靜，抑制呼吸神經(jīng)節(jié)苷脂－－－－－－營養(yǎng)腦神經(jīng)豬肺磷脂－－－－－－－補充肺表面活性物質(zhì)小兒復(fù)方氨基酸／水溶性維生素／脂溶性維生素－－－補充能量新生兒呼吸窘迫綜合癥一、概念新生兒呼吸窘迫綜合癥又稱為新生兒肺透明膜病，多見于早產(chǎn)兒，由于缺乏肺表面活性物質(zhì)所致，是新生兒期重要的呼吸系統(tǒng)疾病。臨床表現(xiàn)出生時可以正常，也可無窒息表現(xiàn)。在生后6小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫，為代償性潮氣量減少而表現(xiàn)為呼吸急促（大于60次每分）。鼻翼扇動為增加氣道橫截面積，減少氣道阻力。呼氣性呻吟是由于呼氣時聲門不完全開放，使肺內(nèi)氣體儲留產(chǎn)生正壓，保留功能殘氣，防止肺泡萎陷。吸氣三凹征是呼吸肌參與的結(jié)果，以滿足增加肺的擴張壓。發(fā)紺反映氧合不足，提示還原血紅蛋白高于50g每升。呼吸窘迫呈進行性加重是本病特點。聽診兩肺呼吸音降低，早期無羅音，以后可聽到細小水泡音。生后第2、3天病情加重，72小時后明顯好轉(zhuǎn)。病因及發(fā)病機制PS由肺泡2型上皮細胞合成及分泌，主要成分是磷脂。生理活性為降低肺泡表面張力，保持功能殘氣量，防止呼氣末肺泡萎陷，穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓和減少液體自毛細血管內(nèi)滲出。PS在孕18-20周開始產(chǎn)生，緩慢增加，35-36周迅速增加，故本病在胎齡小于35周的早產(chǎn)兒多見。肺表面活性物質(zhì)的合成還受體液PH值、體溫、和肺血流量的影響，因此，圍生期窒息，低體溫，各種原因所致的胎兒血流量減少，均可誘發(fā)NPDS。PS的缺乏使肺泡壁表面張力增加，肺順應(yīng)性降低。呼氣時功能殘氣量明顯降低，肺泡易于萎縮，吸氣時肺泡難以充分擴張，潮氣量和肺泡通氣量減少，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳儲留。由于肺泡通氣量較少，而肺泡逐漸萎縮，導(dǎo)致通氣不良，出現(xiàn)缺氧發(fā)紺。缺氧、酸中毒引起肺血管痙攣，阻力增加，導(dǎo)致在動脈導(dǎo)管、卵圓孔水平發(fā)生右向左分流，青紫加重，缺氧明顯，同時也可導(dǎo)致肺動脈高壓。非灌流量下降使肺組織缺氧更加嚴重，毛細血管通透性增加，纖維蛋白滲出沉淀，透明膜形成，缺氧、酸中毒更加嚴重，造成惡性循環(huán)。治療原則１糾正缺氧２替代治療３維持酸堿平衡４支持治療觀察要點１、生命體征，尤其是呼吸節(jié)律／頻率／深淺度的變化２、面色，血氧飽和度的觀察３、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察４、氧療效果的觀察５、雙肺呼吸音是否清晰，胸廓起伏是否對稱６、痰液的顏色、性狀、量７、口腔黏膜情況8、出入液體量9、輸液速度10、胃腸道癥狀11、皮膚情況12、末梢循環(huán)13、各種管路的觀察14、心音是否有力15、血糖的情況16、呼吸機的運轉(zhuǎn)情況17、各種異?；炛笜?8、皮膚黏膜黃染的消退情況護理問題一潛在并發(fā)癥心臟驟停１、嚴密觀察心率，節(jié)律的變化及心音情況，加強監(jiān)護２、嚴格控制輸液滴速，避免加重心臟負擔３、遵醫(yī)囑應(yīng)用營養(yǎng)心肌的藥物４、備齊各種搶救器材及藥物5、遵醫(yī)囑行心肺復(fù)蘇術(shù)二自主呼吸受損與ＰＳ缺乏導(dǎo)致的肺不張，呼吸困難有關(guān)護理目標：患兒5天呼吸困難癥狀減輕或消失１、嚴密觀察患兒呼吸節(jié)律／頻率／深淺度的變化２、保持室內(nèi)溫濕度適宜，每日通風２次，每次２０－３０分鐘，溫度維持在２４－２６℃，濕度維持在５５％－６５％，減少水分損耗。３、保持患兒鼻息臥位，利于氣體通過４、遵醫(yī)囑應(yīng)用改善呼吸的藥物三氣體交換受損與缺乏ＰＳ，肺泡萎陷，肺透明膜形成有關(guān)護理目標：患兒氣促，發(fā)紺癥狀逐漸改善以致消失，呼吸平穩(wěn)１、及時清除口／鼻／咽部分泌物，保持呼吸道通暢２、遵醫(yī)囑補充外源性ＰＳ物質(zhì)，用后6小時內(nèi)禁止吸痰。３、遵醫(yī)囑機械通氣，保持管路通暢4、觀察患兒面色，膚色，甲床顏色四營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量，與患兒攝入不足有關(guān)護理目標：患兒住院期間能夠得到充足的營養(yǎng)１、遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)，補充能量２、及時評估患兒胃腸道情況，及時開奶３、為患兒捏瘠及腹部按摩，促進患兒胃腸蠕動４、遵醫(yī)囑應(yīng)用胃動力藥物五潛在并發(fā)癥呼吸機相關(guān)性肺炎１、嚴格無菌操作２、嚴格落實手衛(wèi)生規(guī)范３、及時傾倒呼吸機管路里的冷凝水，呼吸機管路每４８小時更換一次，濕化罐內(nèi)添加滅菌蒸餾水。４、仔細觀察痰液的性狀／量，及時吸痰５、遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗生素6、頭肩部抬高30°7、定時翻身、拍背、吸痰。8、遵醫(yī)囑及時采集痰標本送檢。六潛在并發(fā)癥膽紅素腦?。薄烂苡^察患兒皮膚粘膜，鞏膜的色澤２、遵醫(yī)囑行藍光照射３、黃疸期間多喂水，保持大小便通暢４、嚴格控制輸液滴速，避免人為的打開血腦屏障５、遵醫(yī)囑應(yīng)用保肝退黃的藥物謝謝！

護理教學(xué)查房什么是護理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護理實習生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術(shù)責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護理查房護理程序PBL護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學(xué)、護士查房者：帶教老師或護士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準備物品的準備四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導(dǎo)老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學(xué)查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學(xué)目標7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護生學(xué)習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導(dǎo)老師補充，并說明本次查房的目標。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標，有重點）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標及病人實問題）。五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）（二）.確定教學(xué)目標1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識與技