全院護理查房課件

疑難病例討論2013-01-17ICU全院護理查房查房的主要內容護理相關知識病歷匯報護理計劃全院護理查房頸椎骨折解剖要點1概念2病理生理3輔助檢查4臨床表現(xiàn)5治療要點

67護理要點全院護理查房

解剖要點1.脊柱是由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎和骶尾骨共同組成人體的縱軸支柱。2.每塊脊椎骨分椎體和附件兩部分。3.脊柱有四個生理彎曲。4.腰1以上椎管是脊髓組織，腰2以下是馬尾神經。全院護理查房上平枕骨大孔與延髓相連,下端成人平第1腰椎下緣，新生兒平第3腰椎下緣前后稍扁圓柱形,長40~45cm兩個膨大一個圓錐六條溝裂兩組神經根31個節(jié)段脊髓的位置和形態(tài)全院護理查房概念脊髓損傷是指脊髓由于創(chuàng)傷、腫瘤、感覺等因素造成脊髓內出血、水腫、炎癥反應，導致脊髓細胞壞死、軸突崩解，并出現(xiàn)肢體感覺、運動及自主神經功能障礙等臨床表現(xiàn)。位于頸髓節(jié)段就是頸脊髓損傷胸腰段損傷使下肢的感覺與運動產生障礙，稱為截癱頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經功能障礙，為四肢癱瘓，簡稱“四癱”全院護理查房前車的司車過伸/牽伸分離損傷

后車的司機“揮鞭”樣過屈/牽伸分離損傷全院護理查房病理生理通常分類：橫向和縱向損傷程度分類：脊髓震蕩和休克脊髓震蕩是暫時性的常為不全截癱，無實質性的，常在數(shù)小時內恢復，數(shù)日內完全恢復。脊髓休克可是暫時的，也可是實質性損傷的早期，可做肛門反射檢查（有收宿終止）挫傷：可是輕度的出血和水腫，也可是脊髓完全的挫裂和斷裂受壓：由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導致出血，水腫、缺血變性等改變。部位分類：高位頸椎、頸髓損傷（C1-2），低位頸椎、頸髓損傷全院護理查房輔助檢查X線片：了解損傷的部位、類型。CT片：了解椎管受壓情況和脊柱損傷程度。MRI：了解脊髓神經損傷的程度。全院護理查房臨床表現(xiàn)1頸上段脊髓損傷(C1-4)易發(fā)生四肢癱瘓，如果膈肌和肋間肌癱瘓，可發(fā)生呼吸困難，常致迅速死亡(在現(xiàn)場或搬運途中)。2頸下段脊髓損傷(C5-8)在損傷平面以下出現(xiàn)肢體癱瘓，即運動、感覺、反射及括約肌和植物神經功能受到損害3局部疼痛4反射異常，可出現(xiàn)反射亢進及病理特征全院護理查房

肌力的分級0級肌肉完全麻痹，肌肉完全無收縮力Ⅰ級肌肉有輕微收縮，但無肢體活動Ⅱ級肢體能在床上平行移動，但不能對抗地心引力，故不能抬起Ⅲ級肢體能抬離床面，但不能對抗阻力Ⅳ級肢體能對抗較大的阻力，但比正常者弱Ⅴ級正常肌力，運動自如全院護理查房感覺障礙1、淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺2、深感覺：位置覺、振動覺、平衡覺3、大腦皮質感覺：實體覺全院護理查房

需要檢查的關鍵肌肉(雙側）神經根

主要支配的肌肉頸4膈肌頸5三角肌（C5-6）屈肘肌頸6肱二頭?。–5-7）頸7肱三頭肌（C7-8）頸8指伸（中指）ASIA神經功能評分表全院護理查房

特殊體格檢查腹壁反射：就是人平臥位，屈膝，用硬物分別在上腹，中腹，下腹滑動，會看到局部腹肌收縮。全院護理查房提睪反射：用鈍頭竹簽由上向下輕劃股內側上方皮膚，可以引起同側提睪肌收縮，使睪丸上提，這叫提睪反射。全院護理查房巴彬斯基(Babinski)征：患者仰臥，髖、膝關節(jié)伸直，檢查者左手握踝上部固定小腿，右手持鈍尖的金屬棒自足底外側從后向前快速輕劃至小指根部，再轉向拇趾側。正常出現(xiàn)足趾向跖面屈曲，稱巴彬斯基征陰性。如出現(xiàn)拇趾背屈，其余四趾成扇形分開，稱巴彬斯基征陽性。全院護理查房

治療原則急救：(6～8小時是治療的黃金時間

,掌握搬運的正確方法，以免加重頸髓損傷)復位固定功能鍛煉盡早減壓、穩(wěn)定脊柱不正確搬運法滾動法平托法全院護理查房護理要點心理護理：關心病人，消除病人對疾病的恐懼心理和悲觀情緒，以便積極配合治療。

壓瘡的護理：早期應局部減壓、用氣圈、軟墊等；增加翻身和局部按摩次數(shù)。全院護理查房護理要點

預防感染肺部（1）定時翻身拍背（2）鼓勵患者深呼吸和有效咳嗽（3）必要時行霧化吸入、吸痰等泌尿系統(tǒng)腸道全院護理查房

護理要點預防肢體畸形：

（1）保持關節(jié)的功能位，防止關節(jié)屈曲、過伸和過展（2）定時做被動活動和按摩（3）鼓勵病人做自主運動，主動、被動相結合全院護理查房

肋骨骨折

共12對

1-7真肋

8-10假肋

11-12浮肋好發(fā)部位4-7全院護理查房浮肋真肋假肋

肋骨解剖基礎

全院護理查房單處骨折是指肋骨僅一處折斷者。多處骨折是指每肋兩處以上折斷者。多發(fā)骨折指多根肋骨發(fā)生骨折。浮動胸壁和反常呼吸：多根肋骨多處折，或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關節(jié)脫位或肋軟骨骨折，使該部胸廓失去支持，產生浮動胸壁（亦稱連枷胸），吸氣時因胸腔負壓增加而向內凹陷，呼氣時因胸腔負壓減低而向外凸出，恰與正常呼吸活動相反，故稱為反常呼吸全院護理查房

連枷胸的處理原則除了一般肋骨骨折的處理外、尤其注意盡快：消除反常呼吸運動保持呼吸道通暢和充分供氧糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂防治休克全院護理查房

連枷胸的處理原則

包扎固定法牽引固定法手術內固定法全院護理查房胸帶加壓包扎全院護理查房軟化胸壁牽引全院護理查房【并發(fā)癥】

若骨折端刺破胸膜，空氣進入胸膜腔，則可并發(fā)氣胸，進入的空氣可使傷側肺萎縮，影響正常呼吸功能和血液循環(huán)。如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進入胸膜腔，則稱為閉合性氣胸；如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開放性氣胸；如胸膜穿破口形成閥門，吸氣時空氣通過穿破口進入胸膜腔，呼氣時則不能使空氣排出胸膜腔，胸膜腔內壓力不斷增高，對肺的壓迫和縱隔的推移也愈來愈大，則稱為張力性氣胸。血胸全院護理查房吸氣時----胸腔壓力變小廢氣胸壁內陷縱膈、心臟移位膈肌下降吸氣全院護理查房呼氣時----胸腔壓力變大縱膈、心臟移位廢氣胸壁外突膈肌上升呼氣全院護理查房血胸

胸部臟器損傷出血或血管破裂出血，血液結積于胸膜腔者稱為血胸。

1、小量血胸（150~350ml）無明顯的胸內壓迫癥和急性失血癥狀２、中量血胸（350~1500ml）有明顯失血性休克癥狀３、大量血胸（大于1500ml）有嚴重失血性休克癥狀,呼吸困難,缺氧發(fā)紺全院護理查房

檢查方法X線攝片：常規(guī)拍攝胸部X線正位片和斜位片，可以確定骨折的部位及型。

CT掃描：可以確定血胸、氣胸和血氣胸情況。血胸血的來源（1）肺（2）心臟或大血管（3）胸壁的血管全院護理查房1、非進行性血胸：量小者自行吸收，必要時行胸腔低位閉式引流。2、進行性血胸：及時補充血容量，防低容性休克，開胸探查、止血3、凝固性血胸：

經手術清除積血，已感染者作胸腔引流。4、機化性血胸：

手術治療。

胸腔閉式引流術處理原則全院護理查房胸腔閉式引流目的：①引流胸腔積氣、積血和積液

②重建負壓，保持縱膈的正常位置

③促進肺膨脹適應癥：外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科術后引流。全院護理查房胸腔閉式引流的注意事項水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。下床活動時，水封瓶位置應低于膝關節(jié)。搬動病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人雙下肢之間。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松鉗。胸管與水封瓶之間的引流系統(tǒng)，均應完全密封，固定牢固，切勿漏氣。水封瓶玻璃管應置于液平面以下1—2cm保持直立位。引流管周圍要用油紗布條嚴密包蓋。水封瓶被打破或更換時，必須鉗夾引流管，以免造成張力性氣胸。引流管脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚。引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。全院護理查房簡要病情

患者，周俊生，男性，51歲，因“車禍致雙下肢活動不能，雙上肢乏力3天?！庇?012-11-1514:50擬“頸髓損傷”收住我院骨科，患者入院后血氧飽和度持續(xù)偏低，波動在80-89%之間，肺部聽診見左側呼吸音低，胸腔塌陷，加之患者呼吸困難，于23:30由骨科轉入我科治療?；颊呷肟茣r，患者神志清楚，精神尚可，胸悶氣喘，伴胸痛，喉中痰鳴音明顯，痰量多，色白質粘，不能自行咯出，各外傷縫合包扎，頸托固定在位，雙上肢活動受限，雙下肢不能自行活動，納寐一般，二便調。查體：體溫36.3℃，心率80次/分，血壓120/80mmHg，指脈氧92%。神志清楚，自動體位，對答切題,舌淡紅，苔薄白，脈弦。頭顱外傷已清創(chuàng)，雙側瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對光反射靈敏，頸部外固定在位，胸廓左側塌陷，左側呼吸運動減弱，左肺部叩診清低，右肺呼吸音清粗，雙下肺聞及明顯濕性羅音。?？撇轶w：右側額顳部見長約8CM弧形傷口，已縫合，左耳見橫行裂傷，已縫合，頸托固定在位，左側胸廓較右側明顯塌陷，未見反常呼吸，未及明顯骨擦感，未及皮下碾發(fā)感，胸前齊鎖骨下3CM存在感覺平面，左上肢肌力4級，右上肢2級，雙下肢肌力0級，雙膝跳反射，跟腱反射未引出，提睪放射未引出，病理反射未引出?；颊邘肓糁脤蚬芤桓谖粫常瑤胗夜伸o脈置管一根在位暢，外露11cm全院護理查房入科后予1利多卡因局麻下行氣管切開術，氣管切開套管處接氧氣2L/min持續(xù)吸入

2心電監(jiān)護+指脈氧監(jiān)測

3神經節(jié)苷脂鈉以營養(yǎng)細胞治療、地塞米松10mg抗炎、乳酸左氧氟沙星、氨曲南抗感染，20%甘露醇脫水，氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液止血，泮托拉唑預防應激性潰瘍，乙酰谷酰胺以保護臟器功能，鹽酸氨溴索、溴己新以化痰等綜合治療，予平臥氣墊床。

4.節(jié)飲食，暢情志，行健康教育

全院護理查房2012-11-1615:00

患者反復出現(xiàn)呼吸困難，胸悶，胸片示：左側胸腔積液，選左側第7肋骨間腋中線處，在利多卡因局麻下行胸腔穿刺引流術，手術順利，引流出少許血性液體，水柱波動良好。2012-11-1616:30患者胸片示左側創(chuàng)傷性濕肺，肺不張，行支氣管鏡檢查，先查健側后查病側，在看清病變的部位范圍及形態(tài)特征后，進行吸痰。但檢查過程中，患者反復出現(xiàn)心率下降，遂停止操作。2012-11-1620:5119:20分左右患者突發(fā)呼吸困難，全身汗出明顯，神志不清，呼之不應，面色蒼白，喉中痰鳴音明顯。血壓74/39mmHg，心率43次/分，指脈氧69%。予有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，SIMV模式，潮氣量250ml，呼吸頻率15次/分，氧濃度100%。并予生理鹽水40ml+多巴胺200mg以5ml/h的速度靜脈泵入升壓，生理鹽水50ml+咪達唑侖50mg以5ml/h的速度靜脈泵入鎮(zhèn)靜治療。2012-11-23

患者日間反復發(fā)熱,多次給予電子冰帽物理降溫2012-12-10予拔除患者胸腔引流管全院護理查房2012-12-15今晨06：35分左右發(fā)現(xiàn)患者神志不清，呼之不應，指脈氧下降至18%左右，心率減低，在45次/分左右，瞳孔對光反射消失，立即給予持續(xù)心臟按壓、吸痰處理。給予急查血氣分析提示酸中毒，給予靜滴碳酸氫鈉注射液，予數(shù)次腎上腺素靜推后，給予持續(xù)靜滴腎上腺素治療。08:50家屬商量后表示拒絕繼續(xù)搶救治療，自動出院全院護理查房【既往史】：患者否認“冠心病”，“糖尿病”，“高血壓”病史，否認“乙型肝炎”、“結核”等傳染病史，否認其它外傷手術史，預防接種史無特殊。否認輸血史?！具^敏史】：未發(fā)現(xiàn)食物過敏史，無藥物過敏史?！緜€人史】：原籍出生、長大。否認外地生活居住史，否認疫源接觸史。無煙酒嗜好?！炯易迨贰浚悍裾J“高血壓”，“冠心病”，“糖尿病”家族病史，否認“乙型肝炎”、“結核”等傳染病家族史，否認腫瘤及其他家族性遺傳病史

全院護理查房診斷中醫(yī)診斷：創(chuàng)傷?。鉁觯┪麽t(yī)診斷：頸髓損傷頸椎骨折腦震蕩左側肋骨骨折頭外傷急性呼吸衰竭肺部感染全院護理查房輔助檢查

院外：頸椎MRI:C7椎體壓縮變扁，C6、7骨挫傷并頸髓信號改變全院護理查房血氣分析血常規(guī)血生化胸部CT頭顱CT胸片院外PH7.42PCO2:35.7mmHgPO2:105.5mmHgSO2:-HCO3-:22.8mmol/L左側胸廓外形塌陷，見多處肋骨骨折，肺部組織密度部分改變，少量胸腔積液蛛網(wǎng)膜下腔見少量出血，右側上頜竇、蝶竇積血，顱底骨折第一周pH7.35PCO258mmHgPO2115mmHgSO2:-HCO3-32mmol/LWBC19.68×10^9/L，RBC3.55×10^12/L，Hb103g/L，血小板計數(shù)113×10^9/L，中性細胞比率86.34%，CRP70mg/L總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素-總蛋白、白蛋白↓谷丙轉氨酶、谷氨酰胺轉移酶、肌酸激酶、乳酸脫氫酶↑肌酐↓尿酸↑，NA、K、Cl-腸內營養(yǎng)混懸液改予500mlBid鼻飼加強營養(yǎng)支持，白蛋白偏低，繼續(xù)予人血白蛋白10g輸注左側多發(fā)性肋骨骨折伴第2、第3、第4胸肋關節(jié)脫位；胸廓變形，左側胸腔積液伴左肺不張可能第二周pH7.41PCO249mmHgPO290mmHgSO2:-HCO3-30mmol/LWBC12.96×10^9/L，RBC3.8×10^12/L，HB108g/L中性細胞比率77.11%CRP91mg/L總蛋白、白蛋白↓，谷丙轉氨酶、谷氨酰胺轉移酶、乳酸脫氫酶↑尿素、肌酐-，尿酸↓感染控制欠佳，改予利奈唑胺聯(lián)合美羅培南抗感染治療，人血白蛋白12.5g靜滴qd糾正低蛋白血癥左側多發(fā)肋骨骨折，左側胸腔積液，左肺部分不張第三周PH7.39PCO2:56mmHgPO2:73mmHg，SO2:-HCO3-:33mmol/LWBC12.55×10^9/L，RBC3.2×10^12/L，HB89g/L中性細胞比率88.61%，CRP67mg/L總蛋白↓，谷草轉氨酶-堿性磷酸酶、谷氨酰胺轉移酶↑肌酐↓第四周pH7.38PCO257mmHgPO2106mmHgSO298%HCO3-33mmol/LWBC5.42×10^9/L，RBC3.18×10^12/L，HB90g/L血小板計數(shù)168×10^9/L，中性細胞比率74.21%，CRP40mg/L總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素-總蛋白、白蛋白↓谷丙、谷草轉氨酶-肌酐、尿酸↓鮑曼氏不動桿菌，對多種抗生素耐藥，肺炎克雷伯菌亞種，對多種抗生素敏感繼續(xù)抗生素治療,加強營養(yǎng),加強翻身拍背及吸痰護理，加強氣管切開處護理第五周PH7.03PCO2:179mmHgPO2:199mmHgHCO3-36.2mmol/L鈣1.15mmol/L酸中毒、電解質紊亂，予以碳酸氫鈉注射液250ml改善酸中毒，予以葡萄糖酸鈣注射液靜推補鈣治療、調整呼吸機參數(shù)全院護理查房護理診斷低效性呼吸型態(tài)痰阻氣道（清理呼吸道無效）焦慮體溫過高營養(yǎng)失調：低于機體需要量自理能力喪失排泄形態(tài)改變：便秘疼痛：胸痛有導管滑脫的可能有窒息的危險潛在并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染、呼吸機相關性肺炎、壓瘡、關節(jié)攣縮全院護理查房

低效性呼吸型態(tài)：與胸部創(chuàng)傷、胸腔積氣積血有關

護理目標：病人盡快恢復正常呼吸型態(tài)護理措施：1遵醫(yī)囑予氣管切開予接有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，改善呼吸2觀察患者自主呼吸的深度、頻率、胸廓起伏程度及動脈血氣3予胸腔閉式引流，觀察引流管的通暢情況及引流液的色、質、量4保持呼吸道通暢，及時予以吸痰5做好生活護理，使病人舒適、安靜、減少耗氧量6必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，減輕患者痛苦，利于呼吸恢復7定期復查X片，觀察肺膨脹情況護理評價：病人維持有效呼吸型態(tài)全院護理查房痰阻氣道：與痰液粘稠，無法自主咳出有關護理目標：病人痰液得到即使有效清除護理措施：1密切觀察生命體征、指脈氧，如有患者煩躁不安，指脈氧下降，聽診痰鳴音等情況及時清除氣道及口鼻分泌物2定時翻身，促進痰液的排出3遵醫(yī)囑予氣道濕化，稀釋痰液4保持病室溫濕度適宜，防止氣道干燥5遵醫(yī)囑予以霧化吸入、使用化痰藥護理評價：病人痰液被有效清除全院護理查房焦慮：與病人擔心愈后有關

護理目標：病人及家屬了解疾病的相關知識，恐懼心理得到緩解護理措施：1做好病人及家屬的心理護理及健康宣教2鼓勵病人及家屬表達并穩(wěn)定其情緒3專人護理，讓病人及家屬得到安全感護理評價：病人恐懼心理得到緩解

全院護理查房體溫過高與體溫調節(jié)中樞、自主神經功能紊亂有關護理目標：病人住院期間體溫正常護理措施：1密切觀察患者的體溫，出現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生處理2采用冬眠低溫療法（冰帽降溫），降低腦組織代謝3予病人傷口換藥時，嚴格遵循無菌操作原則4及時更換潮濕的衣物、床單被套，保持床單元清潔干燥5經胃管內注入溫開水6遵醫(yī)囑合理使用抗感染、降溫藥物護理評價：病人體溫有所降低全院護理查房營養(yǎng)失調：低于機體需要量與長期臥床、蛋白質消耗多、攝入少有關護理目標：病人各項營養(yǎng)指標正常護理措施：1經胃管內注入高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質2準確記錄每日的出入量3遵醫(yī)囑予胃管內補充腸內營養(yǎng)液4必要時予靜脈內補充脂肪乳、氨基酸、蛋白等5定期監(jiān)測各項營養(yǎng)指標護理評價：病人蛋白水平仍未改善全院護理查房自理能力喪失與頸髓損傷致肢體癱瘓有關護理目標：病人的各項基本需要均得到滿足護理措施：1加強基礎護理，保證患者各項需要2經胃管或腸外補充營養(yǎng)3予軸線翻身，防止壓瘡形成護理評價：病人各項基本需要得到滿足全院護理查房疼痛：胸痛與多根多處肋骨骨折有關護理目標：病人疼痛有所緩解護理措施：1避免疼痛加重的因素，為病人翻身時動作輕柔2保持環(huán)境安靜，讓病人得到足夠的休息，減輕疼痛3遵醫(yī)囑合理使用藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護理評價：病人疼痛稍有減輕全院護理查房排泄形態(tài)改變：便秘與頸髓損傷致括約肌功能障礙有關護理目標：病人保持大便通暢護理措施：1飲食上給予蔬菜汁、果汁等纖維素豐富的流質2密切觀察患者排便情況，并記錄3必要時予開塞露納肛護理評價：病人大便得以及時排出全院護理查房有導管滑脫的可能：與氣管切開套管、胸腔閉式引流管、留置胃管、保留尿管