頭暈眩暈診斷與治療

頭暈/眩暈診斷與治療暈2024/6/3流行病學歐洲研究報道約30%的普通人群中有過中重度的頭暈，其中25%為眩暈美國所有急診眩暈癥候群占25%我國的研究報道10歲以上人群的眩暈總體患病率為4.1%眩暈是65歲以上人群就醫(yī)的首位原因，且18%的患者因頭暈而活動減少流行病學調(diào)查，社區(qū)人群頭暈的發(fā)生率21%-29%，每月有頭暈發(fā)作51%，每日頭暈35%你暈我也暈平衡三聯(lián)系統(tǒng)前庭系統(tǒng)視覺系統(tǒng)本體感覺系統(tǒng)大腦功能平衡和定向機制：前庭感覺與來自肌肉、關(guān)節(jié)的本體覺以及視覺不同步，產(chǎn)生運動錯覺，即眩暈。2024/6/3平衡四聯(lián)系統(tǒng)前庭系統(tǒng)小腦系統(tǒng)視覺系統(tǒng)本體感覺系統(tǒng)大腦2024/6/3平衡四聯(lián)系統(tǒng)生理狀況：人體在空間中的自身定向和平衡，主要通過視覺系統(tǒng)、肌腱關(guān)節(jié)本體感覺系統(tǒng)、前庭感覺系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)等功能上的合作，并在大腦皮層的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下共同完成。病理狀況：上述四者中的任一系統(tǒng)或/和大腦皮層感覺中樞發(fā)生病變時，將導致四者的神經(jīng)沖動不能在大腦協(xié)調(diào)一致，從而導致眩暈和頭暈。2024/6/3平衡四聯(lián)系統(tǒng)單純視覺系統(tǒng)、本體感覺系統(tǒng)、小腦系統(tǒng)（絨球小結(jié)葉除外）病變患者，很少以眩暈，而多為頭暈為主訴就診。前庭系統(tǒng)病變所致眩暈最常見、最顯著和最重要。前庭性眩暈前庭神經(jīng)通路2024/6/3

前庭神經(jīng)節(jié)的雙極細胞三個半規(guī)管壺腹嵴和橢圓囊、球囊囊斑

（前庭神經(jīng)末梢感受器）前庭神經(jīng)核群小腦絨球及小結(jié)前庭脊髓束前庭紅核小腦脊髓束前庭網(wǎng)狀脊髓束前庭迷走神經(jīng)束

內(nèi)側(cè)縱束（調(diào)節(jié)眼球和頸肌反射性活動）顳上回前庭投射區(qū)調(diào)節(jié)身體平衡植物神經(jīng)癥狀前庭神經(jīng)及投射通路眩暈的解剖學基礎(chǔ)前庭傳導通路三個半規(guī)管壺腹嵴、橢圓囊和球囊（感受身體和頭部的空間移動）橋腦尾端進入腦橋和延髓（前庭神經(jīng)核群）纖維小部分經(jīng)過下腳止于絨球及小結(jié)。前庭外側(cè)核發(fā)出纖維構(gòu)成前庭脊髓束，止于同側(cè)前角細胞。功能調(diào)節(jié)軀體平衡內(nèi)耳前庭神經(jīng)雙極細胞（一級神經(jīng)元）內(nèi)耳道前庭神經(jīng)上核、內(nèi)側(cè)核、外側(cè)核、下核（二級神經(jīng)元）前庭神經(jīng)核纖維加入內(nèi)側(cè)縱束，與眼球運動神經(jīng)核和上部頸髓建立聯(lián)系。調(diào)節(jié)眼球和頸肌反射性活動。內(nèi)耳孔中樞突組成前庭神經(jīng)和蝸神經(jīng)頭暈分類2024/6/3頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述癥狀概念性描述臨床意義頭昏頭昏沉和不清醒感多由全身性疾病或神經(jīng)癥等所引起，臨床很常見，但非神經(jīng)科關(guān)注重點頭暈頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感，也是一種輕微的運動幻覺多由前庭系統(tǒng)、視覺或深感覺病變障礙所引起眩暈自身或/和外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾、移動或浮沉，為運動幻覺，伴惡心、嘔吐、傾倒等多由前庭系統(tǒng)病變，且以前庭系統(tǒng)末梢病變（內(nèi)耳迷路的半規(guī)管和囊斑）所致癥狀概念性描述臨床意義（定位）姿勢性癥狀不穩(wěn)/方向性傾倒/平衡性近乎跌倒/平衡性跌倒前庭-眼動通路（VOR）及前庭-脊髓通路（VSR）受損頭暈頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感，也是一種輕微的運動幻覺多由前庭系統(tǒng)、視覺或深感覺病變障礙所引起前庭-視覺癥狀外在眩暈/視振蕩/視滯后/視傾斜/運動性視模糊前庭病變或視覺與前庭系統(tǒng)相互作用所引起的視覺癥狀眩暈自身或/和外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾、移動或浮沉，為運動幻覺，伴惡心、嘔吐、傾倒等多由前庭系統(tǒng)病變，且以前庭系統(tǒng)末梢病變（內(nèi)耳迷路的半規(guī)管和囊斑）所致頭暈/眩暈概念性癥狀描述2008、2015年巴拉尼協(xié)會分類委員會共同完成前庭神經(jīng)癥狀的分類常見眩暈病因?中樞性眩暈20%-30%?周圍性眩暈30%-50%?精神疾患及其他全身性疾患眩暈15%-30%?原因不明性眩暈15%-25%2024/6/3主要病因眩暈頭暈前庭周圍性是前庭中樞性的4～5倍前庭中樞性眩暈病因多樣但均少見，包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。除偏頭痛性眩暈外，幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn)慢性、持續(xù)性：精神障礙（抑郁、焦慮、驚恐、強迫、軀體化障礙）前庭周圍性為主，其中BPPV（約占1/2）、前庭神經(jīng)元炎（占約1/4）及梅尼埃病是最主要病因，可能占了絕大部分。發(fā)作性、短暫的頭暈：系統(tǒng)疾病（體位性低血壓、暈厥前、貧血、感染、發(fā)熱、血糖、藥物副作用）約占半數(shù)輔助檢查很重要ABCD2評分：A（Age）大于60歲1分；B（Bloodpressure>140/90mmHg）急性評估時大于此數(shù)字1分；C（Clinicalfeartures）臨床特征單側(cè)無力2分，沒有無力表現(xiàn)但語言障礙1分；D（symptomDuration）腦缺血事件癥狀持續(xù)≥60min為2分，10-59min為1分，＜10min0分；D(Diabetes)糖尿病，有糖尿病的1分。前庭功能檢查ENG：定標試驗；自發(fā)性眼震；凝視眼震；平穩(wěn)跟蹤試驗；視動性眼震試驗；位置性眼震；變位性眼震；旋轉(zhuǎn)性眼震；冷熱試驗；固視抑制失敗試驗；冷熱試驗各參數(shù)分析。需要注意，影響眼震圖因素較多，需要正確分析。PG（姿勢圖）VEMP（前庭誘發(fā)肌源性電位檢查）頸源；眼源前庭功能檢查診室和床旁前庭功能檢查（眩暈診查基本功，不可以丟）：直立傾倒試驗；過指試驗；原地踏步試驗；星狀步跡試驗；搖頭試驗；頭脈沖試驗；扭頸試驗等等（便捷、有效，可惜的是做的人不多）眼球震顫檢查（非常重要，有定位的重要意義。同樣問題，檢查者手法粗糙和簡化，發(fā)現(xiàn)不了蛛絲馬跡問題）BPPV診斷試驗必不可少：水平半規(guī)管-水平滾轉(zhuǎn)試驗。垂直半規(guī)管-Hallpike和側(cè)臥試驗。關(guān)鍵點：在眼震圖或Frenzel鏡下記錄;受試者半規(guī)管處于垂直位；在受累半規(guī)管平面內(nèi)轉(zhuǎn)動。要點：病史典型，第一次檢查結(jié)果（-），應(yīng)該重復檢查；雙側(cè)均進行檢查以免漏診。上半規(guī)管單側(cè)結(jié)石，檢查時可見眩暈及眼震，應(yīng)予重視。DH懸頭位VNG對前后半規(guī)管管石定位基本點：懸頭位垂直眼震向上，坐起后反向向下-后半規(guī)管，反之前半規(guī)管。水平向左，坐起后反向向右-為右耳病變，反之為左耳。總結(jié)：懸頭位垂直眼震-判定前后；水平眼震判定左右，坐起后眼震反向。眩暈分級0級-無眩暈發(fā)作或以終止發(fā)作Ⅰ級-發(fā)作中和發(fā)作后的日常生活均能自理Ⅱ級-發(fā)作中的日常生活受限，發(fā)作后完全自理。Ⅲ級-發(fā)作過后大部分生活可自理Ⅳ級-發(fā)作后大部分生活不能自理Ⅴ級-發(fā)作后全部生活不能自理，且需人協(xié)助2024/6/3前庭中樞性眩暈眩暈合并神經(jīng)癥狀體征（?。。。白祷鶆用}供血不足(VBI)”卒中：小腦、腦干梗死、出血多發(fā)性硬化小腦病變腦腫瘤藥物源性其它少見原因2024/6/3其他少見的中樞性眩暈藥物性眩暈偏頭痛性眩暈頸性眩暈癲癇性眩暈外傷后眩暈2024/6/3前庭周圍性眩暈BPPV（良性陣發(fā)性位置性眩暈）前庭神經(jīng)元炎Meniere病迷路炎聽神經(jīng)瘤半規(guī)管感染半規(guī)管進水運動病（病因明確）淋巴周圍瘺2024/6/3周圍性眩暈與中樞性眩暈的鑒別周圍性眩暈中樞性眩暈病變位置內(nèi)耳迷路、前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核小腦、腦干、大腦眩暈特點嚴重、發(fā)作性、病程短，多能明確描述，頭部運動和睜眼加重較輕、持續(xù)性、病程長，多不能明確描述，頭部運動和睜眼無明顯加重位置性眼震2—10秒潛伏期、短暫、較快適應(yīng)無潛伏期、持續(xù)性、無適應(yīng)聽力檢查多有異常和耳鳴多正常和無耳鳴脊髓反射多往前庭功能低下側(cè)傾倒不穩(wěn)定中樞癥狀體征無常有植物神經(jīng)癥狀明顯而嚴重多不明顯或缺如頭暈/眩暈是常見病及多發(fā)病完整的病史采集極為重要！是急診最多見疾?。òl(fā)病時患者高度恐懼），在診斷中我們的概念性問題沒有及時更新，舊傳統(tǒng)舊觀念仍然束縛著我們（包括ICD10疾病名稱、歸檔問題等等），我們隨意起名，導致診斷混亂（應(yīng)該高度關(guān)注）我們不可能把頭暈和眩暈絕對的分開，它不符合實際。2024/6/3國內(nèi)醫(yī)生在診治中存在的問題診斷-缺乏理論依據(jù)診療中常常被慣性思維拘泥于幾個本來認識就模糊的概念及疾病-頸交感型眩暈？針對眩暈的輔助檢查設(shè)備有限、評判水平等有待提高-眼震圖、評分量表、血管評價系統(tǒng)在治療方面不足，如不了解前庭康復的重要性，長期應(yīng)用前庭抑制藥物，延緩了前庭功能恢復；采用手法復位治療良性發(fā)作性位置性眩暈的比率過低等（掌握操作手法的人太少）。老年患者-腦供血不足中年患者-頸椎病女性–

梅尼埃綜合癥沒有理由-血管性眩暈證候診斷-頭暈/眩暈2024/6/3椎基底動脈供血不足（VBI）椎基底動脈供血不足（VBI）頭暈/眩暈后循環(huán)缺血（PCI）后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗死中國VBI定義（60年代-）：（僅僅中國才有，且無證據(jù)）既非缺血又非正常的狀態(tài)國際VBI定義（50年代—90年代）TIA迅速恢復的小卒中（前提：有VA或BA狹窄）X2006年中國后循環(huán)缺血的專家共識（盜用了VBI的名稱，更改了定義）2024/6/3

血流速度快=VBI？TCD頸性眩暈或頭暈有證據(jù)嗎?X片/CT/MRI缺乏證據(jù)的理論假設(shè)骨質(zhì)增生=頸椎??？2024/6/3

大量的臨床研究證明骨質(zhì)增生不易壓迫到椎動脈，轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非PCI，頸椎骨質(zhì)增生絕不是后循環(huán)缺血的主要原因?qū)CI的診斷檢查、治療和預防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致。絕大多數(shù)頭暈/眩暈的病因是非血管性的2024/6/3偏頭痛性眩暈25%的偏頭痛患者有眩暈：眩暈持續(xù)數(shù)秒到數(shù)天

不伴有聽力問題伴有其他偏頭痛的特點（畏光/畏聲、視覺先兆）治療：等同于偏頭痛2024/6/3

常見的耳毒性藥物有:氨基糖甙類、萬古霉素和紫霉素磺胺類順鉑、氮芥和長春新堿等奎寧大劑量水楊酸鹽速尿、利尿酸等部分耳部外用藥藥物源性眩暈2024/6/3關(guān)于PCI后循環(huán)(posteriorcerebralcirculation)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉和部分顳葉及脊髓。后循環(huán)缺血（posteriorcirculationischemiaPCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。其主要病因是動脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況。頭暈和眩暈是PCI的常見癥狀基于以上認識國際上已用PCI概念取代了VBI概念。2024/6/3

絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為交叉多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等（局灶體征）。特征：一側(cè)腦神經(jīng)損害伴另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)。PCI臨床良性陣發(fā)性位置性眩暈benignparoxysmalposi?tionalvertigo,BPPV）為一種常見的外周性前庭疾病，也是最常見的眩暈發(fā)生原因。2015年，巴拉尼協(xié)會（BáránySociety）前庭疾病分類委員會在JournalofVestibularResearch上發(fā)布了其共識性文件—BPPV診斷標準

理論上講，3個半規(guī)管中每個半規(guī)管均可發(fā)生管石癥或嵴帽結(jié)石癥，這樣每側(cè)耳可出現(xiàn)6種BPPV亞型（不包括累及多個半規(guī)管的BPPV），除前半規(guī)管（AC）嵴帽結(jié)石癥外，其他亞型已均通過眼震記錄得到確定，而被包含在巴拉尼協(xié)會所制定的BPPV分類與診斷標準之中。在這一標準中，將BPPV分為兩大類8種類型，第一類為已確立的4種較常見的BPPV亞型，第二類則為新近出現(xiàn)的或尚有爭議的4種BP?PV亞型，臨床較少見，且與中樞性位置性眩暈鑒別相對困難。1.已確立的4種BPPV亞型1）后半規(guī)管管石癥（canalolithiasisoftheposteri?orcanal，pc-BPPV）：2）水平半規(guī)管管石癥（canalolithiasisofthehori?zontalcanal,hc-BPPV）：

3）水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥（cupulolithiasisofthehorizontalcanal,hc-BPPV-cu）：

4）可能性BPPV（自發(fā)緩解）：2.新近出現(xiàn)的或尚有爭議的4種BPPV亞型診斷標準1）前半規(guī)管管石癥（canalolithiasisoftheanteriorcanal,ac-BPPV）：①由躺下或躺在床上翻身所誘發(fā)的位置性眩暈或位置性頭暈，反復發(fā)作。②眩暈發(fā)作持續(xù)時間＜1min。③DH試驗（一側(cè)或兩側(cè)）或仰臥正中頭懸位（supinestraighthead-hangingposition,SHH）試驗可誘發(fā)出位置性眼震，眼震立即出現(xiàn)或有一至數(shù)秒的潛伏期，眼震主要成分為方向向下（頦側(cè)）的垂直性眼震，持續(xù)時間＜1min。④需排除由其他疾患所致。2）后半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥（cupulolithiasisoftheposteriorcanal,pc-BPPV-cu）：①由躺下或躺在床上翻身所誘發(fā)的位置性眩暈或位置性頭暈，反復發(fā)作。②半DH試驗可誘發(fā)出位置性眼震，為混合性眼震，其中垂直性眼震朝向額側(cè)，同時眼球上極朝下方患耳扭轉(zhuǎn)，持續(xù)時間＞1min。③需排除由其它疾患所致。3）多半規(guī)管管石癥（lithiasisofmultiplecanals,mc-BPPV）：①由躺下或躺在床上翻身所誘發(fā)的位置性眩暈或位置性頭暈，反復發(fā)作。②眩暈發(fā)作持續(xù)時間＜1min。③DH試驗和SRT中所呈現(xiàn)的位置性眼震與多個半規(guī)管管石癥之眼震相符合。④需排除由其他疾患所致。4）可疑性BPPV：①表現(xiàn)有類似于上述某型BP?PV的位置性眩暈發(fā)作，但差一項而未能滿足其標準。②需排除由其他疾患所致注釋和評論1.BPPV患者除可表現(xiàn)為發(fā)作性位置性眩暈外，也可表現(xiàn)為持續(xù)時間較長的輕微不穩(wěn)感，甚至在BP?PV得到成功的復位治療之后。2.BPPV通常誘發(fā)位置性眩暈癥狀，但偶有患者可訴有位置性頭暈癥狀。3.患者在眩暈發(fā)作過程中還可主訴有周圍環(huán)境旋轉(zhuǎn)、不穩(wěn)感和植物神經(jīng)癥狀，如惡心、出汗和心跳過快。4.位置性眩暈或頭暈應(yīng)與直立性低血壓癥狀相鑒別，后者僅在起立時出現(xiàn)，而非由其他位置變化所誘發(fā)。5.pc-BPPV（后）、hc-BPPV（水平）及可能性BPPV患者，眩暈發(fā)作不僅可由床上一些頭部運動所誘發(fā)，且可由其他頭部運動（如頭部前屈或后仰運動）所誘發(fā)。6.患者可能會高估其單次眩暈發(fā)作的持續(xù)時間，發(fā)作后的輕微殘余癥狀偶爾持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時。眩暈發(fā)作可以被反復誘發(fā)，由此引發(fā)其他癥狀。然而，眩暈的持續(xù)時間一般不超過1min，如果每次眩暈發(fā)作持續(xù)時間較長，則應(yīng)考慮能系非典型性BPPV，或應(yīng)考慮其他診斷。籍眼震記錄而未觀察到位置性眼震的患者，或位置性眼震不典型但在復位治療后其眼震消失的患者；BPPV被認為系多半規(guī)管受累所致但無法確定具體受累之半規(guī)管的患者；7.如果位置性眼震在復位治療操作后立即消失，則進一步支持BPPV診斷。8.ac-BPPV（前半規(guī)管）相對少見，這可能與前半規(guī)管的空間位置及定向有關(guān)，在躺下和再次坐起后，耳石顆粒能較容易地離開前半規(guī)管。SHH（頭居地平線平面之下）或DH試驗（不管頭部轉(zhuǎn)向哪一側(cè)）均可導致耳石顆粒在受累AC內(nèi)的移動而誘發(fā)出位置性眼震。9.pc-BPPV-cu（后半規(guī)管頂結(jié)石）罕見報告，當患者在DH試驗中其頭位進一步后傾時，誘發(fā)出的位置性眼震可消失?！澳嫦颍椿颊哂谧活^向患側(cè)偏轉(zhuǎn)45°，然后頭部前屈90°），可以顯示出與“半DHT”中方向相反的眼震。，

10.mc-BPPV（混合型）可能較常見在所有BPPV病例中可占到20%，mc-BPPV可能最常繼發(fā)于頭部外傷。11.可疑性BPPV可包括：①伴有位置性眩暈但籍眼震記錄而未觀察到位置性眼震的患者，或位置性眼震不典型但在復位治療后其眼震消失的患者；BPPV被認為系多半規(guī)管受累所致但無法確定具體受累之半規(guī)管的患者；②同時表現(xiàn)有周圍性和中樞性位置性眼震的患者。如果患者情況符合可能性BPPV（自發(fā)緩解）的診斷標準，則不要將之歸為可疑性BPPV。12.有其他前庭疾病，或雖疑有某種前庭疾病但經(jīng)適當?shù)臋z診之后將之排除，或某種前庭疾病是以合并癥的形式存在并能清楚地予以鑒別良性發(fā)作性位置性眩暈(benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV)：由橢圓囊耳石膜上的碳酸鈣顆粒脫落并進入半規(guī)管所致。85％～90％的異位耳石發(fā)生于后半規(guī)管，5％～15％見于水平半規(guī)管。臨床上絕大多數(shù)BPPV屬于“管結(jié)石型”。？？？尿酸過高？？？BPPV特點為：(1)發(fā)作性眩暈出現(xiàn)于頭位變動過程中；(2)Dix—Hallpike或Rolltest等檢查可同時誘發(fā)眩暈和眼震，頭位變動與眩暈發(fā)作及眼震之間存在5—20/秒的潛伏期，誘發(fā)的眩暈和眼震一般持續(xù)在1min之內(nèi)、表現(xiàn)為“由弱漸強——再逐漸弱”；患者由臥位坐起時，常出現(xiàn)“反向眼震”極少部分BPPV屬于“嵴帽結(jié)石型”，與“管結(jié)石型”區(qū)別在于：前者Dix-Hallpike等檢查時眼震無潛伏期、持續(xù)時間長。少數(shù)后顱窩和高頸段病變造成的所謂中樞性位置性眩暈，與“