常見精神疾病臨床路徑

常見精神疾病臨床路徑目錄臨床路徑的概述常見精神疾病臨床路徑的制定與管理復發(fā)精神分裂癥臨床路徑目錄臨床路徑的概述常見精神疾病臨床路徑的制定與管理復發(fā)精神分裂癥臨床路徑臨床路徑的定義和特點定義：臨床路徑是指醫(yī)生、護士及多個相關學科的專業(yè)人員，針對某種特定疾病的診斷或處置，以循證醫(yī)學為基礎，以預期的治療效果和成本控制為目的而制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的一種標準化的診療模式；是一種規(guī)范醫(yī)療服務行為、減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳服務品質(zhì)的管理方式。特點強調(diào)時效性→醫(yī)療服務介入時間強調(diào)有效性→醫(yī)療護理服務標準化強調(diào)完整性和合作性→以患者為中心，整合醫(yī)療、護理、醫(yī)技、管理等多個資源，各學科醫(yī)務人員加強協(xié)作臨床路徑作用和效果提高醫(yī)療質(zhì)量與安全控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費用減少患者康復延遲提高患者的滿意度我國臨床路徑實施中的問題從政策層面看，我國尚缺乏相應的法律法規(guī)，如臨床路徑病歷的法律效力和地位受到質(zhì)疑，開展臨床路徑可能存在潛在的法律責任風險；從醫(yī)院層面看，尚存在有些醫(yī)院管理者對臨床路徑的重要性認識不夠，參與意識不強，限制了臨床思維和創(chuàng)新能力，消弱了醫(yī)務人員診療服務的自主權，影響了臨床、教學和科研工作的發(fā)展；從臨床路徑的自身看，我國臨床路徑的起步晚、研究的深度不夠，缺乏某些慢性疾病、共病等的臨床路徑；另外，社會大眾對臨床路徑的認識也不足精神疾病臨床路徑存在的問題從2009年開始，國家先后出臺了3個指導性的文件，作為臨床路徑實施的指導原則，在現(xiàn)實工作中，臨床路徑的實施工作需要結合疾病特點、醫(yī)院的情況及當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展等實際情況展開，因此，臨床路徑的完善需要長時間的探索即不斷的分析、反饋、總結及持續(xù)改進；醫(yī)療保險制度及相關的法律法規(guī)和政策的不完善對臨床路徑的實施產(chǎn)生影響某些地區(qū)住院治療費用可能超出當?shù)蒯t(yī)保支付的額度慢性疾病需長期服藥門診藥費不報銷，延長住院日精神疾病本身的特殊性對臨床路徑實施的影響臨床癥狀豐富診斷沒有客觀的金標準臨床轉歸的多樣性影響病情發(fā)展的因素多樣性患者自知力的多變性精神疾病與軀體疾病共存現(xiàn)有精神?？漆t(yī)院診療現(xiàn)況對臨床路徑實施的影響目錄臨床路徑的概述常見精神疾病臨床路徑的制定與管理復發(fā)精神分裂癥臨床路徑常見精神疾病臨床路徑的制定病種的選擇2012年國家衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)5個重性精神疾病的病種國內(nèi)外的經(jīng)驗和文獻報道，確定精神分裂癥、持久的妄想性障礙、及分裂情感性障礙、雙相情感障礙、抑郁障礙、神經(jīng)癥性、應急相關及軀體形式障礙為常見精神疾病臨床路徑病種具有很大的可能性常見精神疾病臨床路徑包括的內(nèi)容臨床路徑表患者版臨床路徑告知單臨床路徑變異分析表標準診療項目的選擇醫(yī)囑類非醫(yī)囑類常見精神疾病臨床路徑的制定標準診療項目的選擇醫(yī)囑類嚴格遵守循證醫(yī)學思想，在對現(xiàn)有的病歷進行回顧、評價目前的醫(yī)療過程、識別最常用的醫(yī)囑內(nèi)容的基礎上，廣泛查閱資料，找出循證依據(jù)將經(jīng)過調(diào)查統(tǒng)計選取的醫(yī)囑項目提交臨床路徑制定小組，在臨床路徑制定原則的指導下，對已有入選項目進行判斷，是否為常規(guī)醫(yī)囑；提出漏選的常規(guī)醫(yī)囑項目為了更明確醫(yī)囑內(nèi)容選擇是否合理，最后在不同級別的精神?？漆t(yī)療（機構）或者綜合醫(yī)院的精神科進行一段時間的臨床實際檢驗非醫(yī)囑類主要針對護理、康復工作及部分醫(yī)師工作。非醫(yī)囑類項目內(nèi)容的來源主要為國家衛(wèi)生部等醫(yī)療相關部門頒發(fā)的規(guī)章制度及醫(yī)院所指定的各項工作規(guī)定和制度。在以上的規(guī)定的基礎上，結合臨床精神疾病的實際調(diào)查及臨床專家討論，最終確定非醫(yī)囑的項目的內(nèi)容常見精神疾病臨床路徑的制定PDCA實施模式計劃準備階段制定階段實施階段評價改進階段目錄臨床路徑的概述常見精神疾病臨床路徑的制定與管理復發(fā)精神分裂癥臨床路徑復發(fā)精神分裂癥臨床路徑---入徑標準適合對象第一診斷為精神分裂癥（ICD-10：F20），且本次發(fā)病前達到臨床治愈，癥狀再次出現(xiàn)的患者排除以下的情況此前系統(tǒng)規(guī)范藥物治療4-6周未達臨床緩解（與基線相比癥狀評估減分率≦30%）伴興奮躁動、沖動攻擊及外走行為，或有潛在攻擊沖動，外走風險且不能配合治療的患者有自傷自殺行為（近一個月內(nèi)），或強烈的自殺觀念（自殺觀念單項評分≧2）且不能配合治療的患者不伴軀體疾病，或伴有在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程實施的其他軀體疾病診斷依據(jù)：符合《國際精神與行為障礙分類第10版》（ICD-10:世界衛(wèi)生組織委托中華人民共和國衛(wèi)生部編著，人民衛(wèi)生出版社)有關精神分裂癥(F20)的診斷標準

復發(fā)精神分裂癥臨床路徑---檢查方案必查項目安全風險評估評估項目：自殺風險、攻擊沖動風險、跌倒風險、噎食風險等風險評估評估時間：1、自殺風險、攻擊沖動風險入院后前7天每天評估1次，以后每周復查1次，視情況和增加評估指數(shù)；出院前評估1次；2、跌倒風險、噎食風險結合臨床隨時評估實驗室、電生理檢查及影像學檢查檢查項目：1、血細胞分析、尿液檢查、糞常規(guī)檢查；2、血生化檢查；3、內(nèi)分泌檢查；4、感染性疾病篩查；5、電生理檢查；6、影像學檢查復查內(nèi)容及時間：1、復查項目。血細胞分析、尿液檢查、血生化檢查、泌乳素、心電圖。2、復查時間。入院前3周每周復查1次，入院3周后每2周復查1次；出院前復查1次，?。ㄗⅲ撼鲈呵?天內(nèi)未復查者）心理測查復發(fā)精神分裂癥臨床路徑---檢查方案測查項目：1、臨床評估。臨床總體印象量表、藥物副作用量表、精神護理觀察量表、陽性和陰性精神癥狀評定量表/簡明精神病評定量表、癥狀自評量表、宗氏焦慮自評量表、宗氏抑郁自評量表。2、社會功能的評估。社會功能缺陷篩查篩選量表、日常生活能力評定量表。3、社會心理因素評估。生活事件評定量表。4、人格評定。明尼蘇達多相個性測驗/艾森克個性測驗/卡特爾16項人格測驗復查的項目及時間：臨床總體印象量表、藥物副作用量表、精神護理觀察量表、陽性和陰性精神癥狀評定量表/簡明精神病評定量表、宗氏焦慮自評量表、宗氏抑郁自評量表，每周復查1~2次；日常生活能力評定量表，每周復查1次，社會功能缺陷量表入出院院各評1次。選查的項目依據(jù)病情確定選查項目實驗室及影像學檢查心理測查及相關檢查有臨床意義的異常項目：結合臨床隨時復查復發(fā)精神分裂癥臨床路徑---治療方案精神科管理重視患者及家屬關注的問題，建立治療聯(lián)盟，進行相關指導入院前3天:1、詳細了解患者及家屬最關注問題，建立治療聯(lián)盟；2、進行全面系統(tǒng)規(guī)范的病情評估，風險評估，確定治療方案；3、向患者及其家屬交代病情，完成“醫(yī)患溝通表”，完善相關知情同意書；4、進行入院指導，完成首次入院心理咨詢與治療住院期：1、定期的病情評估、風險及療效評估，調(diào)整治療方案；2、每周至少3~5次的健康宣教；3、診療過程中遇到特殊的問題及時進行醫(yī)患溝通并完成“醫(yī)患溝通表”；4、及時了解患者及其家屬關注的問題，提高、鞏固患者及家屬治療的依從性出院時：1、制定出院治療計劃，進行出院指導，鞏固治療聯(lián)盟，完成出院心理咨詢與治療；2、入門診/社區(qū)隨訪服務體系安全風險防范及護理：對于存在相關安全風險的患者，進行相關的監(jiān)督服藥、防自殺，防沖動，防外走，防跌倒，保護性約束及相關的護理復發(fā)精神分裂癥臨床路徑---治療方案藥物治療：包括抗精神病藥物，改善腦功能藥物，其他輔助藥物等抗精神病藥物藥物種類：1、一線藥物。非典型抗精神病藥物（利培酮、齊拉西酮、喹硫平，奧氮平、氨磺必利、阿立哌唑，哌羅匹隆，帕利哌酮等）。2、二線藥物。典型抗精神病藥物；部分非典型抗精神病藥物用藥原則：總原則是根據(jù)病情，結合備選藥物的安全性、耐受性、有效性、經(jīng)濟性和服用的簡易性進行選擇。即遵循STEPS原則（Safety安全性、Tolerability耐受性、Efficacy有效性、Payment經(jīng)濟性、Simplicity簡易性).一般非典型抗精神病藥物作為一線治療藥物。1、個性化原則；2、既往療效原則；3、初始治療最大化原則；4、換藥或聯(lián)合用藥治療原則藥物調(diào)整原則：1、一般藥物劑量調(diào)整原則；2、特殊人群及敏感體質(zhì)藥物劑量調(diào)整原則改善腦功能藥物治療使用原則：根據(jù)患者病情、體征、實驗室及影像學檢查結果等選擇相應的改善腦功能藥物治療；可根據(jù)患者配合情況，選擇靜脈滴注或口服治療復發(fā)精神分裂癥臨床路徑---治療方案其它輔助藥物1、伴激越、興奮、躁動、情緒不穩(wěn)定的患者，可酌情加用心境穩(wěn)定劑；2、伴有抑郁癥狀的患者，可酌情加用抗抑郁藥物；3、伴焦慮癥狀、睡眠問題的患者，可酌情加用5-HT1A受體激動藥、苯二氮卓類或其他鎮(zhèn)靜催眠藥物（此類藥物應在患者睡眠和焦慮等癥狀緩解后逐漸停用）；4、根據(jù)患者伴發(fā)癥狀可酌情配合使用舒肝解郁、鎮(zhèn)靜安神的中藥治療；5、其他藥物治療有肝損害患者可合并使用保肝藥物治療等軀體疾病治療：患者同時具有其他軀體疾病時，繼續(xù)原治療方案或遵循相關學科會診意見治療物理治療：可首選多參數(shù)監(jiān)護無抽搐電休克治療，其他根據(jù)患者的情況可選擇重復經(jīng)顱磁刺激治療、腦反射治療、腦電治療、智能電針治療、迷走神經(jīng)刺激療法、腦電生物反饋治療等心理治療復發(fā)精神分裂癥臨床路徑---治療方案心理治療的目的：處理患者出現(xiàn)的社會心理應急、心理沖突、人際關系困難、家庭婚姻問題、人格問題。矯正患者的不良的認知或行為模式，改善患者對服藥及相關治療的依從性，最大限度的提高患者的社會心理功能，促進患者的臨床痊愈，降低疾病的復發(fā)率心理治療的原則：在心理評估及心理診斷的基礎上，制定個體化的心理治療計劃。心理治療的目標應首先注重當前問題，以消除當前癥狀，提高患者依從性；應當每2周進行階段小結心理治療的種類及選擇支持性心理治療，適用于各類的心理問題的患者。每次40-80分鐘，一般每周3~5次認知行為治療，適用于各類心理問題的患者，用于修正患者對自己和環(huán)境的不合理觀念、扭曲的態(tài)度，防止精神病癥狀和認知功能損害的進一步加重。每次40-80分鐘，一般每周3~5次婚姻或家庭治療，適用于存在家庭或婚姻問題的患者，可改善患者的夫妻關系和家庭關系，增強患者的社會支持、減少不良的家庭環(huán)境對疾病康復的影響。每次40分鐘~80分鐘，一般每周1~2次復發(fā)精神分裂癥臨床路徑---治療方案人際關系心理治療，適用于患者當前生活的變動。包括喪失社會角色沖突和角色轉換，社會隔離，社會技能缺乏，其他影響人際關系的因素。每次40-80分鐘，一般每周1~2次動力心理治療，適用于存在特定的心理沖突，如罪惡、恥辱、人際關系、焦慮管理、壓抑或不能接受的沖動，以及兒童和養(yǎng)育者之間的情感交流不足或問題而造成兒童心理發(fā)育缺陷，進而產(chǎn)生自尊、情緒自我調(diào)節(jié)方面的問題。每次40~80分鐘，一般每周1~2次心理危機干預，對突發(fā)的社會心理應激導致的患者突發(fā)情緒及精神癥狀，可能帶來潛在的安全風險，要進行緊急的心理危機干預康復治療：工娛治療、特殊工娛治療、松弛治療、音樂治療、漂浮治療、感覺統(tǒng)合治療、有氧訓練、文體訓練、引導式教育訓練、作業(yè)療法、聽力整合及語言訓練、經(jīng)絡氧療法等精神科其他常用治療：行為觀察和治療、沖動行為干預等復發(fā)精神分裂癥臨床路徑---其他項目出院標準患者病情穩(wěn)定，明顯好轉（與基線相比癥狀評估減份率≧50%）沒有需要住院治療的并發(fā)癥標準住院日≦42天參考費用標準一般1.5萬~2.2萬元復發(fā)精神分裂癥臨床路徑---變異及原因分析在臨床路徑的實施過程中，如果出現(xiàn)不符合路徑的情況，但其發(fā)生有一定的合理性，可以縮短住院天數(shù)，使患者在路徑規(guī)定的時間內(nèi)提前完成路徑，或是可以減少住院費用，屬于臨床路徑的正變異，實施中需要另做記錄，作為改進參考。以下是需要進一步分析改進的負變異患者和家屬因素患者或其家屬無理由拒絕執(zhí)行路徑中規(guī)定的相關檢查、檢驗或治療項目，但不需要改變治療方案因患者家屬的原因?qū)е聶z查、檢驗或治療的延遲患者或其家屬要求推遲出院，導致住院時間延長（超過標準日≦7天）或增加住院費用患者因敏感體質(zhì)使加藥緩慢或換藥導致住院時間的延長（超過標準日≦7天）或增加住院費用患者因療效差換藥導致的住院時間延長患者檢查中出