一例子宮瘢痕妊娠病例討論

一例子宮瘢痕妊娠病例討論醫(yī)林小修前言01病例簡介02討論03小結(jié)04CONTENTS目錄前言Part1子宮瘢痕妊娠（CSP）是指孕囊或胚胎在剖宮產(chǎn)術(shù)后形成的瘢痕處著床，是異位妊娠的一種，隨時都可危及患者生命或生育功能。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段肌層薄弱，手術(shù)瘢痕部位結(jié)締組織豐富，孕囊在此處著床后形成瘢痕妊娠，侵入子宮肌層的滋養(yǎng)細胞不斷生長，絨毛可與子宮肌層黏連，并可穿透子宮壁，在妊娠早期易發(fā)生子宮破裂。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后外觀呈美容切口，且手術(shù)時間短，現(xiàn)代大多數(shù)年輕女性妊娠自愿選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，所以致使CSP發(fā)生率也逐漸增加。由于CPS早期診斷困難，因而誤診率高，常常導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。故早期準(zhǔn)確診斷、及時得當(dāng)治療，是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

病例簡介Part2今天為大家分享一份病例：患者女性，26歲，以“人工流產(chǎn)術(shù)后2月，絨毛膜促性腺激素（HCG）增高”為主訴，于2010年12月30日在我院住院治療。患者平素月經(jīng)規(guī)律，15歲5~7/28~30日型，孕7產(chǎn)1，人流術(shù)6次，剖宮產(chǎn)1次，2008年末次人流術(shù)?；颊吣┐瓮＝?jīng)時間為9月20日，發(fā)現(xiàn)妊娠后因胚胎發(fā)育不佳，于10月27日行人流術(shù)，刮宮見絨毛樣組織，未送病理，刮宮后性生活均有避孕措施。12月5日月經(jīng)來潮，周期為6d，自15日開始出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血持續(xù)至今，當(dāng)?shù)夭椴食瑘螅簩m體下段包塊8cm×5.1cm大小，以囊性為主；HCG：248.98IU/ml，為繼續(xù)治療門診以滋養(yǎng)細胞腫瘤收入院。該患偶有腹部絞痛，休息后緩解，陰道分泌物呈咖啡色，無咳嗽及咯血，無肢體活動異常，無頭暈及頭痛，飲食睡眠可，二便正常。查體：一般狀態(tài)可，體溫（T）：36.0℃，脈搏（P）：72次/min，血壓（BP）：112/82mmHg，心、肺聽診未聞及異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未捫及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。婦查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，宮頸光滑，子宮體超手拳大、囊性、質(zhì)軟，雙附件區(qū)軟，未捫及包塊。

輔查：彩超：疑宮頸管不均質(zhì)包塊大小約8cm×8cm×7cm；肺CT：右肺尖胸膜小結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定；血HCG：244.4IU/l，入院診斷為宮頸妊娠殘留？滋養(yǎng)細胞腫瘤？入院后先予環(huán)磷酰胺（MTX）80mg化療，化療后患者陰道流血量減少、復(fù)查血HCG：157.3IU/l。為明確診斷查MRI回報：子宮體部下方約子宮頸區(qū)團塊內(nèi)合并出血，葡萄胎？

1周后復(fù)查彩超：子宮體下段腫瘤92mm×82mm×86mm，復(fù)查血HCG：93.23IU/l。修改診斷為子宮體瘢痕妊娠殘留？滋養(yǎng)細胞腫瘤？彩超：超聲檢查結(jié)果為：子宮體下段包塊增大92mm×82mm×86mm，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清晰MRI：子宮體積增大明顯，子宮體部增大，子宮體部下方，子宮頸區(qū)見異常信號團塊，T1WI呈等信號內(nèi)混雜低信號區(qū)，T2WI呈高低混雜信號大小約8.3cm×8.0cm二者不易鑒別診斷，考慮宮頸處腫瘤多為壞死及凝血塊，性質(zhì)待查，且彩超顯示腫物增大，具備手術(shù)指征。于2011年1月12日在我院行“剖腹探查術(shù)”，術(shù)中見：子宮體下段囊性腫物膨出約9cm×8cm×8cm大小，與膀胱腹膜粘連，先給予垂體后葉素2支子宮體部注射，阻斷雙側(cè)子宮動脈及卵巢固有韌帶，下段腫物為宮腔內(nèi)大量陳舊性出血凝塊，子宮下段前壁組織菲薄，核出后，縫合前壁子宮肌壁，觀察5~10min，宮腔內(nèi)活動性出血，從陰道流出，止血無效，向家屬交待后，行全宮切除術(shù)。手術(shù)過程較困難，術(shù)中出血約800ml，輸血400ml，導(dǎo)尿管引出正常黃色尿液600ml。術(shù)后診斷為子宮瘢痕妊娠刮宮后殘留，術(shù)后第6天復(fù)查血HCG：2.88IU/l，術(shù)后病理回報：（子宮）符合人流術(shù)后，見脫膜細胞及變性的絨毛，子宮淺肌層考慮為滋養(yǎng)葉細胞種植。病人術(shù)后恢復(fù)好。大體檢查所見：子宮標(biāo)本12cm×8cm×4cm，宮頸、頸管光滑，宮腔下段灰紅腫物5cm×4cm×1cm，宮底內(nèi)膜光滑；袋送宮腔內(nèi)腫物標(biāo)本10cm×6cm×5cm，切面紅褐色，質(zhì)韌。光鏡下表現(xiàn)：瘢痕處子宮平滑肌細胞間連接松弛，組織欠完整，肌層存在狹長縫隙，且縫隙中可見絨毛及滋養(yǎng)層細胞討論Part3子宮瘢痕妊娠的誤診率高達20%，常被誤診為妊娠流產(chǎn)或?qū)m頸妊娠。且CSP患者缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，延誤診斷常導(dǎo)致致命性的子宮破裂或大出血，因此影像學(xué)檢查及術(shù)后的病理確診對于該疾病的診斷非常重要。彩超方法簡單易行，也是目前最及時、最常用的瘢痕妊娠診斷方法。陰道超聲診斷準(zhǔn)確性更高，可顯示妊娠囊與子宮瘢痕之間的位置關(guān)系，并可測量妊娠囊侵及子宮肌層的厚度，且可對其治療效果進行跟蹤觀察。通過聲像圖表現(xiàn)將剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分為孕囊型和包塊型兩種類型。孕囊型又分為兩種形式內(nèi)生型和外生型。本研究報道的病例入院2周前外院彩超：宮體下段包塊8cm×5.1cm大小，以囊性為主。入院后彩超報：疑宮頸管不均質(zhì)包塊大小約8cm×8cm×7cm。提示腫物明顯增大，且進一步提示腫物位置。由于MRI對軟組織具有較高分辨率的優(yōu)勢，故在超聲診斷CSP困難時，如醫(yī)院設(shè)備完善，可行MRI確診。MRI能顯示妊娠囊的著床位置，肌層的厚度及有無絨毛侵入的血流信號，并可根據(jù)其顯像選擇手術(shù)方式。根據(jù)MRI表現(xiàn)CSP也分內(nèi)生型與外生型，外生型的表現(xiàn)是妊娠囊侵入肌層較深并向漿膜方向生長，且常伴膀胱受壓；內(nèi)生型則表現(xiàn)為妊娠囊向?qū)m腔方向生長，侵入子宮肌層較淺。本例患者，超聲未明確診斷，且考慮宮頸處腫瘤多為壞死及凝血塊，性質(zhì)待查，我們進一步行MRI檢查，顯示“子宮體部下方約子宮頸區(qū)團塊內(nèi)合并出血，葡萄胎？”，依據(jù)MRI檢查我們考慮此患者可能是子宮瘢痕妊娠殘留或是滋養(yǎng)細胞腫瘤。且根據(jù)彩超觀察腫瘤進行性增大，行手術(shù)治療。本例CSP患者術(shù)后病灶送病理檢查，免疫組化可見患者瘢痕處子宮平滑肌細胞間連接松弛，組織欠完整，肌層存在狹長縫隙，且縫隙中可見絨毛及滋養(yǎng)層細胞，病理診斷為子宮瘢痕妊娠。以上改變可能是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合欠佳，在瘢痕處肌層產(chǎn)生縫隙，再次妊娠后孕囊通過縫隙在此處著床，從而導(dǎo)致瘢痕妊娠的發(fā)生?？偨Y(jié)Part4隨著近年來剖宮產(chǎn)率的上升，子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率也隨之增長。因此，瘢痕妊娠的早診斷、早治療非常重要，可防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。超聲在瘢痕妊娠的診斷及病情變化的觀察中起重要作用，如超聲診斷有疑問時可選