中國(guó)高血壓指南與更新進(jìn)展

高血壓指南變遷、更新進(jìn)展2019林虹2019.6.282011-05-102010年中國(guó)高血壓防治指南2011-12-10高血壓中醫(yī)診療指南2013-09-13中國(guó)高血壓患者教育指南20132014-09-102014年中國(guó)高血壓患者教育指南（簡(jiǎn)明版）2015-02-01中國(guó)高血壓基層管理指南(2014年修訂版)2015-07-22高血壓合理用藥指南2015-10-26妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）2016-03-30肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國(guó)專家共識(shí)2016-06-14中國(guó)器官移植受者的高血壓診療指南（2015版）2017-07-20高血壓合理用藥指南（第2版）2017-11-01國(guó)家基層高血壓防治管理指南20172017-11-15老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2017版）2018-01-15中國(guó)急診高血壓診療專家共識(shí)（2017版）2018-02-20中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)關(guān)于我國(guó)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)及降壓目標(biāo)科學(xué)聲明2019-01-09中國(guó)肺高血壓診斷和治療指南20182019-02-15中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版2019-02-28中國(guó)老年高血壓管理指南20192019-03-03中國(guó)專家建議：中國(guó)高血壓患者鹽攝入和血壓管理2019-03-15中國(guó)實(shí)體器官移植術(shù)后高血壓診療規(guī)范（2019版)中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)中國(guó)高血壓聯(lián)盟中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)高血壓分會(huì)中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)高血壓分會(huì)國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心中國(guó)老年心血管病防治聯(lián)盟肺血管病學(xué)組中華心血管病雜志編輯委員會(huì)

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層高血壓管理辦公室基層高血壓管理專家委員會(huì)

國(guó)家心血管病中心國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)中國(guó)高血壓指南更新進(jìn)展指南制定者指南及發(fā)表時(shí)間各國(guó)指南對(duì)高血壓管理推薦雖不盡相同，但整體管理更趨嚴(yán)格診斷定義測(cè)量方法風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估降壓目標(biāo)治療方案目錄18年高血壓的定義與分級(jí)2019中國(guó)老年高血壓指南降壓目標(biāo)高血壓的治療目標(biāo)與降壓藥應(yīng)用基本原則中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版：高血壓的定義不變分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120~139和（或）80~89高血壓≥140和（或）≥90

1級(jí)高血壓（輕度）140~159和（或）90~992級(jí)高血壓（中度）160~179和（或）100~1093級(jí)高血壓（重度）≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和<90注：當(dāng)SBP和DBP分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量診室血壓，SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。血壓測(cè)量方法診斷標(biāo)準(zhǔn)診室血壓≥140/90mmHg動(dòng)態(tài)血壓24h平均SBP/DBP≥130/80mmHg白天平均SBP/DBP≥135/85mmHg夜間平均SBP/DBP≥120/70mmHg家庭血壓≥135/85mmHg中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版診室血壓測(cè)量步驟要求受試者安靜休息至少5分鐘后開始測(cè)量坐位上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平。推薦使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)，水銀柱血壓計(jì)將逐步被淘汰。使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格的袖帶（氣囊長(zhǎng)22～26cm、寬12cm），肥胖者或臂圍大者（＞32cm）應(yīng)使用大規(guī)格氣囊袖帶。首診時(shí)應(yīng)測(cè)量?jī)缮媳垩獕?，以血壓讀數(shù)較高的一側(cè)作為測(cè)量的上臂。測(cè)量血壓時(shí)，應(yīng)至少測(cè)量2次，間隔1～2分鐘，若差別≤5mmHg，則取2次測(cè)量的平均值；若差別＞5mmHg，應(yīng)再次測(cè)量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)該加測(cè)站立位血壓。站立位血壓在臥位改為站立位后1分鐘和3分鐘時(shí)測(cè)量。在測(cè)量血壓的同時(shí)，應(yīng)測(cè)定脈率。中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版《心腦血管病防治》.2019,19(1):1-44.各種血壓測(cè)量方法評(píng)價(jià)診室血壓是我國(guó)目前診斷高血壓、進(jìn)行血壓水平分級(jí)以及觀察降壓療效的常用方法。有條件者應(yīng)進(jìn)行診室外血壓測(cè)量，用于診斷白大衣高血壓及隱蔽性高血壓，評(píng)估降壓治療的療效，輔助難治性高血壓的診治。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可評(píng)估24小時(shí)血壓晝夜節(jié)律、體位性低血壓、餐后低血壓等。家庭血壓監(jiān)測(cè)可輔助調(diào)整治療方案。基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)血壓監(jiān)測(cè)是血壓管理的新模式。精神高度焦慮的患者，不建議頻繁自測(cè)血壓。中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版《心腦血管病防治》.2019,19(1):1-44.心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分層其他危險(xiǎn)因素和疾病史血壓(mmHg)SBP130~139

和/或DBP85~89SBP140~159和/或DBP90~99SBP160~179和/或DBP100~109SBP≥180

和/或DBP≥110無(wú)其他危險(xiǎn)因素

/低危中危高危1~2個(gè)其他危險(xiǎn)因素低危中危中/高危很高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素,

靶器官損害,

CKD

3期，無(wú)并發(fā)癥的糖尿病中/高危高危高危很高危有癥狀的CVD,CKD分期≥4期或有并發(fā)癥的糖尿病高/很高危很高危很高危很高危增加130~139/85~89mmHg范圍；疾病史增加了CKD，并按照CKD

3期和CKD分期≥4期進(jìn)行了區(qū)分；將糖尿病區(qū)分為無(wú)并發(fā)癥的糖尿病和有并發(fā)癥的糖尿??；中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版《心腦血管病防治》.2019,19(1):1-44.影響高血壓患者心血管預(yù)后的危險(xiǎn)因素包括高血壓（1～3級(jí)）、男性＞55歲或女性＞65歲、吸煙或被動(dòng)吸煙、糖耐量受損和（或）空腹血糖異常、血脂異常、早發(fā)心血管疾病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡＜50歲）、腹型肥胖或肥胖、高同型半胱氨酸血癥將房顫列入伴隨的心臟疾?。ㄐ略觯⑻悄虿》譃樾略\斷與已治療但未控制兩種情況，分別根據(jù)血糖（空腹與餐后）與糖化血紅蛋白的水平診斷將心血管危險(xiǎn)因素中高同型半胱氨酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)改為≥15μmol/L，高同型半胱氨酸血癥是腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)因素

影響高血壓患者心血管預(yù)后的危險(xiǎn)因素伴臨床疾病腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾?。盒募」Ｋ啦∈?、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、慢性心力衰竭、心房顫動(dòng)腎臟疾?。禾悄虿∧I病腎功能受損包括eGFR<30ml/min/1.73m2，血肌酐升高：男性≥133μmol/L(1.5mg/dL)，女性≥124μmol/L(1.4mg/dL)，蛋白尿(≥300mg/h/24h)外周血管疾病視網(wǎng)膜病變出血或滲出糖尿?。盒略\斷：空腹血糖≥7.0mmol/L(125mg/dL)，餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)

已診斷但未受控制：糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%*將房顫列入伴隨的心臟疾?。ㄐ略觯?將糖尿病分為新診斷與已治療但未控制兩種情況，分別根據(jù)血糖（空腹與餐后）與糖化血紅蛋白的水平診斷目錄18年高血壓的定義與分級(jí)2019中國(guó)老年高血壓指南降壓目標(biāo)高血壓的藥物治療策略與啟動(dòng)時(shí)機(jī)特殊人群高血壓治療中國(guó)老年高血壓管理指南2019，高血壓的定義不變分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120~139和（或）80~89高血壓≥140和（或）≥90

1級(jí)高血壓（輕度）140~159和（或）90~992級(jí)高血壓（中度）160~179和（或）100~1093級(jí)高血壓（重度）≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和<90《中國(guó)老年高血壓管理指南2019》中華老年多器官疾病雜志2019年2月28日第18卷第2期中國(guó)老年高血壓管理指南2019，降壓目標(biāo)值《中國(guó)老年高血壓管理指南2019》中華老年多器官疾病雜志2019年2月28日第18卷第2期老年高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)較高，更能從嚴(yán)格的血壓管理中獲益！降壓目標(biāo)值《中國(guó)老年高血壓管理指南2019》中華老年多器官疾病雜志2019年2月28日第18卷第2期目錄18年高血壓的定義與分級(jí)2019中國(guó)老年高血壓指南降壓目標(biāo)高血壓的治療目標(biāo)與降壓藥應(yīng)用基本原則高血壓的治療目標(biāo)要點(diǎn)5A：高血壓的治療目標(biāo)●高血壓治療的根本目標(biāo)是降低發(fā)生心腦腎及血管并發(fā)癥和死亡的總危險(xiǎn)。●降壓治療的獲益主要來(lái)自血壓降低本身?！裨诟纳粕罘绞降幕A(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)高血壓患者的總體風(fēng)險(xiǎn)水平?jīng)Q定給予降壓藥物，同時(shí)干預(yù)可糾正的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的臨床疾病?！裨跅l件允許的情況下，應(yīng)采取強(qiáng)化降壓的治療策略，以取得最大的心血管獲益?！窠祲耗繕?biāo)：一般高血壓患者應(yīng)降至＜140/90mmHg（Ⅰ，A）(1,40,66)；

能耐受者和部分高危及以上的患者可進(jìn)一步降至＜130/80mmHg（I，A）(37,38,67,68)。類別/級(jí)別65~79歲的老年人，首先應(yīng)降至<150/90mmHg；如能耐受，可進(jìn)一步降至<140/90mmHg。

（Ⅱa，B）≥80歲的老年人應(yīng)降至<150/90mmHg。（Ⅱa，B）中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版《心腦血管病防治》.2019,19(1):1-44.降壓藥應(yīng)用基本原則1）起始劑量：一般患者采用常規(guī)劑量；老年人及高齡老年人初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量。根據(jù)需要，可考慮逐漸增加至足劑量。2）長(zhǎng)效降壓藥物：優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥物，以有效控制24小時(shí)血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每天2～3次給藥，以達(dá)到平穩(wěn)控制血壓。3）聯(lián)合治療：對(duì)血壓≥160/100mmHg、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊撸騿嗡幹委熚催_(dá)標(biāo)的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療，包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。對(duì)血≥140/90mmHg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療。4）個(gè)體化治療：根據(jù)患者合并癥的不同和藥物療效及耐受性，以及患者個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者個(gè)體的降壓藥物。5）藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)：高血壓是終生治療，需要考慮成本/效益。中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版《心腦血管病防治》.2019,19(1):1-44.適應(yīng)證CCBACEIARB利尿劑β受體阻滯劑左心室肥厚＋＋＋±±穩(wěn)定性冠心病++a+a-＋心肌梗死后-b+++c＋心力衰竭-e＋＋＋＋心房顫動(dòng)預(yù)防-＋＋--腦血管病＋＋＋＋±頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚＋±±--蛋白尿/微量白蛋白尿-＋＋--腎功能不全±＋＋+d-老年＋＋＋＋±糖尿病±＋＋±-血脂異?！溃?-注：CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；+：適用；－：證據(jù)不足或不適用；±：可能適用；a：冠心病二級(jí)預(yù)防；b：對(duì)伴心肌梗死病史者可用長(zhǎng)效CCB控制高血壓；c：螺內(nèi)酯；d：eGFR＜30ml/min時(shí)應(yīng)選用襻利尿劑；e：氨氯地平和非洛地平可用常用的降壓藥物及主要適應(yīng)癥中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版《心腦血管病防治》.2019,19(1):1-44.選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖注：A，ACEI或ARB；B，β-受體阻滯劑；C，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D，噻嗪類利尿劑；F，固定復(fù)方制劑*對(duì)血壓≥140/90mmHg的高血壓患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療。**包括劑量遞增到足劑量藥物治療選擇血壓<160/100mmHg*，或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg，或低/中危患者血壓≥160/100mmHg*，或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg，或高危/很高?；颊逤ADBC+AA+DC+DC+BF第一步C+AA+DC+DC+BFC+A+DC+A+B第二步C+A+DC+A+B可再加其他降壓藥第三步單藥起始治療**聯(lián)合起始治療**中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版《心腦血管病防治》.2019,19(1):1-44.降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平，大部分高血壓患者需要使用2種或2種以上降壓藥物。聯(lián)合用藥的適應(yīng)證：血壓≥160/100mmHg或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用2種降壓藥物。如血壓超過(guò)140/90mmHg，也可考慮初始聯(lián)合降壓藥物治療。如仍不能達(dá)到目標(biāo)血壓，可在原藥基礎(chǔ)上加量，或可能需要3種甚至4種以上降壓藥物。聯(lián)合用藥的方法：兩藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，同時(shí)具有相加的降壓作用，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版《心腦血管病防治》.2019,19(1):1-44.聯(lián)合治療方案主要推薦應(yīng)用的優(yōu)化聯(lián)合治療方案可以考慮使用的聯(lián)合治療方案不常規(guī)推薦但必要時(shí)可慎用的聯(lián)合治療方案二氫吡啶類CCB+ARB利尿劑+β受體阻滯劑ACEI+β受體阻滯劑二氫吡啶類CCB+ACEIα受體阻滯劑+β受體阻滯劑ARB+β受體阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑二氫吡啶類CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β受體阻滯劑二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版《心腦血管病防治》.2019,19(1):1-44.單片復(fù)方制劑（SPC）是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)單片復(fù)方制劑（SPC）是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機(jī)制的兩種或兩種以上的降壓藥組成。與隨機(jī)組方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)。應(yīng)用時(shí)注意其相應(yīng)組成成分的禁忌證或可能的不良反應(yīng)。目前我國(guó)上市的新型的單片復(fù)方制劑主要包括：ACEI+噻嗪類利尿劑，ARB+噻嗪類利尿劑，二氫吡啶類CCB+ARB，二氫吡啶類CCB+ACEI，二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑，噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑等。中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版《心腦血管病防治》.2019,19(1):1-44.薈萃分析顯示：與自由聯(lián)合相比，SPC具有多重優(yōu)勢(shì)23提高依從性降低SBP減少不良事件降低DBPGuptaAK,etal.Hypertension2010;55:399-407.基于15項(xiàng)研究,32331例受試者的薈萃分析顯示21%20%4.1mmHg3.1mmHg真實(shí)世界研究：ARB+利尿劑在聯(lián)合治療方案中達(dá)標(biāo)率最高24P=0.03P=0.006P=0.001達(dá)到BP控制目標(biāo)的患者比例ClinTher.

2011Sep;33(9):1190-203.53個(gè)臨床中心，超過(guò)17萬(wàn)患者的薈萃分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：數(shù)據(jù)來(lái)源：加拿大西南安大略省基層醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)

研究對(duì)象：17萬(wàn)例成年(≥18歲)患者，且堅(jiān)持降壓藥物治療≥9個(gè)月主要觀察終點(diǎn):血壓達(dá)標(biāo)率(目標(biāo)血壓值：＜140/90mmHg)ARB以及噻嗪類利尿劑針對(duì)高血壓發(fā)病的不同機(jī)制噻嗪類藥物主要作用于腎遠(yuǎn)曲小管的上游部分，在該處通過(guò)抑制電中性的氯化鈉共輸送體，來(lái)干擾鈉的重吸收，增加氯化物（而非碳酸氫鹽）的排泄MichaelE.Ernst,MarvinMoser,NEnglJMed2009;361:2153-64.MarcoZaffanello,MassimoFranchini,VassiliosFanos,Pharmacotherapy.2008;28(1):125-130.ARB選擇性阻斷血管緊張素1型受體（AT1受體）的激活，引起血管舒張、醛固酮合成及分泌減少，血壓下降血管緊張素轉(zhuǎn)換酶腎素ARB血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素IIAT1受體血管收縮鈉潴留纖維化;血管過(guò)度增生;氧自由基增加AT2受體血管擴(kuò)張抑制增殖復(fù)傲坦?——當(dāng)奧美沙坦遇到氫氯噻嗪，

更強(qiáng)效，更安全！26奧美沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合基石，達(dá)標(biāo)至簡(jiǎn)擴(kuò)張外周血管擴(kuò)張外周血管降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+含量抑制醛固酮釋放促進(jìn)排Na+促進(jìn)水、Na+排泄降低血容量抑制水、Na+重吸收AT1受體0激活?yuàn)W美沙坦可平衡利尿劑引起的低血鉀并改善糖脂代謝VascularHealthandRiskManagemen