胰腺炎電子病歷內(nèi)容

1/4主訴：上腹部脹痛10小時(shí)，伴有惡心及嘔吐?，F(xiàn)病史：該患于約10小時(shí)前于飲食后突發(fā)上腹部脹痛，向左肩及左腰背部放射。疼痛呈陣發(fā)性加重，伴有惡心及嘔吐，嘔吐物為內(nèi)胃容物。嘔吐后腹痛不緩解，無稀便及膿血便，無高熱及黃疸，一直未予治療，今來我院求治，門診檢查后以“急性胰腺炎收入院”。病程中未進(jìn)食水專科檢查腹部略膨隆，上腹部壓痛陽性，肌緊張陽性，反跳痛陽性。腸鳴音減弱。輔助檢查胰腺ct；急性胰腺炎改變，血淀粉酶：500u/L，尿淀粉酶：2000u/L病歷小結(jié)xx婷婷，女，22歲，主因：“上腹部脹痛10小時(shí)，伴有惡心及嘔吐”入院。該患于約10小時(shí)前于飲食后突發(fā)上腹部脹痛，向左肩及左腰背部放射。疼痛呈陣發(fā)性加重，伴有惡心及嘔吐，嘔吐物為內(nèi)胃容物。嘔吐后腹痛不緩解，無稀便及膿血便，無高熱及黃疸，一直未予治療，今來我院求治，門診檢查后以“急性胰腺炎收入院”。病程中未進(jìn)食水。查體：體溫：36.5℃，脈搏：85次/分血壓：。急性痛苦面容，強(qiáng)迫體位，心肺聽診無異常，腹部略膨隆，上腹部壓痛陽性，肌緊張陽性，反跳痛陽性。腸鳴音減弱。四肢活動(dòng)好，雙下肢無浮腫。首次病程記錄xx婷婷，女，22歲，主因：2/4“上腹部脹痛10小時(shí)，伴有惡心及嘔吐”。以“急性胰腺炎“收入院。病例特點(diǎn)：1.否認(rèn)食物及藥物過敏史，無手術(shù)及外傷史。否認(rèn)肝炎及結(jié)核病史。2.該患于約10小時(shí)前于飲食后突發(fā)上腹部脹痛，向左肩及左腰背部放射。疼痛呈陣發(fā)性加重，伴有惡心及嘔吐，嘔吐物為內(nèi)胃容物。嘔吐后腹痛不緩解，無稀便及膿血便，無高熱及黃疸，一直未予治療，今來我院求治，門診檢查后以“急性胰腺炎收入院”。病程中未進(jìn)食水。3.xx：體溫：36.5℃，脈搏：85次/分血壓：。急性痛苦面容，強(qiáng)迫體位，心肺聽診無異常，腹部略膨隆，上腹部壓痛陽性，肌緊張陽性，反跳痛陽性。腸鳴音減弱。四肢活動(dòng)好，雙下肢無浮腫。4.輔檢：胰腺ct；急性胰腺炎改變，血淀粉酶：500u/L，尿淀粉酶：2000u/L初步診斷：急性胰腺炎。診斷依據(jù)：1.病史：上腹部脹痛10小時(shí)，伴有惡心及嘔吐。2.xx：體溫：36.5℃，脈搏：85次/分血壓：。急性痛苦面容，強(qiáng)迫體位，心肺聽診無異常，腹部略膨隆，上腹部壓痛陽性，肌緊張陽性，反跳痛陽性。腸鳴音減弱。四肢活動(dòng)好，雙下肢無浮腫。3/43.輔檢：胰腺ct；急性胰腺炎改變，血淀粉酶：500u/L，尿淀粉酶：2000u/L鑒別診斷：1.上消化道穿孔：既往多有潰瘍病史，疼痛突發(fā)劇烈，腹透多有膈下游離氣體。2.急性結(jié)石性膽囊炎：以右上腹疼痛為主，并向右肩部放散。治療計(jì)劃：1.禁食水。2.胃腸減壓。3.抑酸，抑酶，抗炎，補(bǔ)液，對癥。4.嚴(yán)密觀察病情變化。5.向家屬交待病情。溝通記錄病人目前診斷為急性胰腺炎，現(xiàn)給予禁食水，胃腸減壓，抑酸抑酶，抗炎，補(bǔ)液，對癥。向家屬交代：此類病人病程長，病情重，花費(fèi)大，住院期間有病情進(jìn)一步加重的可能，有出現(xiàn)多器官功能衰竭等并發(fā)癥的可能，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，必要時(shí)手術(shù)治療。溝通結(jié)果：對病人病情已詳細(xì)了解，同意我院治療方案。出院記錄：4/4病人主因：“上腹部脹痛10小時(shí)，伴有惡心及嘔吐”。查體：體溫：36.5℃，脈搏：85次/分血壓：。急性痛苦面容，強(qiáng)迫體位，心肺聽診無異常，腹部略膨隆，上腹部壓痛陽性，肌緊張陽性，反跳痛陽性。腸鳴音減弱。四肢活動(dòng)好，雙下肢無浮腫。治療經(jīng)過：1.行相關(guān)檢查2.禁食3.胃腸減壓4.抑酸抑酶.抗炎補(bǔ)液對癥5.積極治療和預(yù)防并發(fā)癥出院時(shí)情況：無腹