后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術(shù)與開放手術(shù)的療效比較

第第頁后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術(shù)與開放手術(shù)的療效比較[摘要]目的:評價后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺嗜鉻細胞瘤的療效。方法:對我院15例行單側(cè)后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤手術(shù)(后腹腔鏡組)和18例行單側(cè)開放性腎上腺嗜鉻細胞瘤手術(shù)(開放手術(shù)組)的患者的臨床資料進行比較。結(jié)果:后腹腔鏡手術(shù)組15例均手術(shù)成功;腫瘤直徑最大2.1～8.5cm,平均(4.2±1.8)cm;手術(shù)時間55～180min,平均(85±35)min;出血量25～105ml,平均(45±25)ml;術(shù)中2例發(fā)生高血壓,術(shù)后止痛劑應(yīng)用1次;術(shù)后下床活動時間為2～4d,平均(2.5±1.5)d;術(shù)后住院時間為5～8d,平均(6.0±1.5)d。開放手術(shù)組18例均手術(shù)成功;腫瘤直徑最大2.0～10.5cm,平均(4.5±2.5)cm;手術(shù)時間90～250min,平均(140±50)min;出血量95～650ml,平均(350±150)ml;輸血6例,術(shù)中10例發(fā)生高血壓,術(shù)后止痛劑應(yīng)用4次;術(shù)后下床活動時間為5～7d,平均(5.5±1.5)d;術(shù)后住院時間為7～12d,平均(10.5±1.5)d。結(jié)論:對有較豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的術(shù)者,后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤手術(shù)不僅手術(shù)時間短、出血量少、對患者的創(chuàng)傷小,而且術(shù)中對血壓的控制較好,是治療腎上腺嗜鉻細胞瘤安全、有效的方法。

[關(guān)鍵詞]腎上腺;嗜鉻細胞瘤;腎上腺切除;腹腔鏡

[中圖分類號]R736.6[文獻標識碼]A[文章編號]1673-7210(2010)02(a)-011-03

Comparisonofclinicalefficacyofretroperitoneallaparoscopicsurgeryandopenadrenalectomyforadrenalpheochromocytoma

XUJianbin,YANGShuihua,TAOYong,CHENWeiguang,TANGHao

(DepartmentofUrology,theCentralPeople'sHospitalofZhanjiang,Zhanjiang524037,China)

[Abstract]Objective:Toinvestigatetheclinicalefficacyofretroperitoneallaparoscopicexcisionofadrenalpheochromocytoma.Methods:Retroperitoneallaparoscopicresectionofadrenalpheochromocytomawassuccessfullyperformedon15patients(retroperitoneallaparoscopicgroup).18caseswithadrenalpheochromocytomaunderwentopensurgery(opensurgerygroup).Theoutcomesofthetwogroupswerecompared.Results:15casesofthelaparoscopicsurgerygroupweresuccessfullyperformed,tumormaximumdiameterwas2.1-8.5cm,average(4.2±1.8)cm;operationtimewas55-180min,average(85±35)min;bleedingvolumewas25-105ml,average(45±25)ml;intraoperativehypertensionoccurredin2cases,postoperativeanalgesicswereappliedforonetime;gettingoutofbedafteroperationwas2-4d,average(2.5±1.5)d;postoperativehospitalstaywas5-8d,average(6.0±1.5)d.18casesofopensurgerygroupweresuccessfullyperformed;tumormaximumdiameterwas2.0-10.5cm,average(4.5±2.5)cm;operationtimewas90-250min,average(140±50)min;bleedingvolumewas95-650ml,average(350±150)ml;bloodtransfusionin6cases,intraoperativehypertensionoccurredin10cases,postoperativeanalgesicswereappliedfor4times;gettingoutofbedafteroperationwas5-7d,average(5.5±1.5)d;postoperativehospitalstaywas7-12d,average(10.5±1.5)d.Conclusion:Basedontheexperienceandskillsofthesurgeons,retroperitoneoscopicadrenalectomyforpheochromocvtomahasadvantagessuchasshorteroperationtime,lessbloodloss,minimalinvasion,betterintraoperativecontrolofbloodpressureandsimilarclinicalefficacywithopensurgery.Itisthereforeasafeandeffectivemethodintreatingpheochromocytoma.

[Keywords]Adrenal;Pheochromocytoma;Adrenalectomy;Laparoscopy

2004年5月～2009年5月,我院分別采用后腹腔鏡手術(shù)及開放手術(shù)治療15例和18例腎上腺嗜鉻細胞瘤。為探討后腹腔鏡手術(shù)的療效,筆者將兩組患者相關(guān)的臨床指標進行對比分析,報道如下:

1資料與方法

1.1一般資料

后腹腔鏡手術(shù)組15例,其中,男8例,女7例;年齡22～68歲,平均(42±15)歲;右側(cè)8例,左側(cè)7例。臨床癥狀表現(xiàn)為高血壓13例,無癥狀者2例;24h尿VMA高于正常13例,正常2例;患者均經(jīng)過CT或MRI定位確診為腎上腺腫瘤。腫瘤直徑最大2.1～8.5cm,平均(4.2±1.8)cm。

開放手術(shù)組18例,其中,男12例,女6例;年齡16～72歲,平均(40±13)歲;右側(cè)8例,左側(cè)10例。臨床癥狀表現(xiàn)為高血壓18例,無癥狀者4例;24h尿VMA高于正常13例,正常5例;患者均經(jīng)過CT或MRI定位確診為腎上腺腫瘤。腫瘤直徑最大2.0～10.5cm,平均(4.5±2.5)cm。

1.2治療方法

術(shù)前根據(jù)患者血壓情況,服用苯芐胺控制血壓及常規(guī)擴容治療。采用氣管內(nèi)插管吸入全身麻醉。右頸內(nèi)靜脈插管監(jiān)測中心靜脈壓,橈動脈插管監(jiān)測實時動脈壓。

后腹腔鏡組:患者取健側(cè)臥位,腋后線12肋緣下2cm作一2cm切口(Ⅰ點),分離至腹膜后間隙,將水囊置入腹膜后腔,注入無菌生理鹽水500～700ml,保持4～5min,以擴張腹膜后間隙,放水取出水囊。在手指引導(dǎo)下,于腋中線髂嵴上2cm(Ⅱ點)及腋前線12肋緣下2cm穿刺(Ⅲ點),分別置入10mm和5mm套管針,在Ⅰ點放入10mm套管,縫緊套管旁切口防止漏氣,充入CO2,維持壓力15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。Ⅰ點置攝像頭,Ⅱ、Ⅲ點作為操作通道。切開腎周筋膜,先分離腎上腺與腎上極之間的結(jié)締組織,再分離腎上腺與腹膜間的間隙,暴露腎上腺區(qū)域,尋找并分離腫瘤;找到中央靜脈,上多重鈦夾或Hermlock夾,閉后切斷,完整切除腫瘤,裝入標本袋取出。術(shù)畢放置一根引流管,拔出套管,縫合切口。

開放手術(shù)組:均采用傳統(tǒng)開放手術(shù)方式進行。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(x±s)表示,采用SPSS11.5軟件進行分析,經(jīng)t檢驗,P

2結(jié)果

兩組相關(guān)指標比較見表1。所有標本術(shù)后病理檢查均證實為腎上腺嗜鉻細胞瘤。術(shù)后隨訪3～36個月,平均6個月,兩組患者經(jīng)B超和(或)CT檢查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

3討論

腎上腺嗜鉻細胞瘤血運豐富,并與重要臟器、下腔靜脈等毗鄰,具有分泌兒茶酚胺的功能,擠壓易引起血壓劇烈波動,手術(shù)難度大,以往均采用開放手術(shù)。自1992年Gagner等[1]首次報道腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺腫瘤以來,該技術(shù)得到不斷推廣與應(yīng)用,被認為是良性腎上腺腫瘤手術(shù)的“金標準”[2-4]。但對應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療腎上腺嗜鉻細胞瘤有一定的爭議,主要是擔(dān)心術(shù)中氣腹壓力及器械分離刺激嗜鉻細胞瘤均可能引起血壓劇烈波動,誘發(fā)心腦血管意外病變。此外,腎上腺嗜鉻細胞瘤血管網(wǎng)復(fù)雜,與下腔靜脈等大血管及重要臟器毗鄰,增大腹腔鏡手術(shù)操作難度。為此,人們不斷探索及改進腹腔鏡技術(shù),以增加此類手術(shù)的安全性和有效性。目前,隨著經(jīng)驗技術(shù)的積累,腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于腎上腺嗜鉻細胞瘤的治療日益增多。一般認為腹腔鏡手術(shù)適合應(yīng)用于直徑6cm的嗜鉻細胞瘤血管網(wǎng)復(fù)雜,游離操作困難。然而Hobart等[5]認為瘤體的大小不應(yīng)成為限制腹腔手術(shù)的指標。張旭等[6]亦曾報道腹腔鏡手術(shù)切除10cm以上的腎上腺嗜鉻細胞瘤。筆者認為,是否行腹腔鏡手術(shù)治療應(yīng)考慮腫瘤包膜是否完整、腫瘤是否與重要臟器和大血管有浸潤、粘連以及術(shù)者的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗,而不是單純考慮腫瘤的體積。較大的腫瘤如沒有與重要臟器和大血管的浸潤、粘連,仍可應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)治療腎上腺腫瘤相比具有明顯的優(yōu)勢[7-8]。Gill等[9]比較了100例腹腔鏡手術(shù)和100例開放手術(shù)患者的臨床資料,平均手術(shù)時間分別為188.6min和219.3min,出血量分別為125ml和563ml,平均嗎啡用量分別為38.2mg和471.6mg,平均住院時間分別為1.9d和7.6d,術(shù)中分別有6例和5例出現(xiàn)并發(fā)癥,10例和27例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。本組資料顯示,后腹腔鏡手術(shù)在術(shù)中血壓驟升發(fā)生率、出血量、手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后止痛劑應(yīng)用和術(shù)后住院時間方面有顯著優(yōu)勢?？紤]到腎上腺嗜鉻細胞瘤的臨床特點,初學(xué)者應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)應(yīng)慎重,應(yīng)在取得較豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗后再行嘗試。對術(shù)中出血多、視野模糊、解剖關(guān)系不明晰的病例,應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開放手術(shù),以確?；颊甙踩?。

對于腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤手術(shù)采取何種徑路更合適,目前也存在爭議,國外大都采用經(jīng)腹腔入路的腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤手術(shù),此入路的優(yōu)點是操作空間大,解剖標志清楚,能較早控制腎上腺中央靜脈,同一體位可以處理雙側(cè)腫瘤;缺點是腎上腺位置較深,尋找腎上腺較困難,對腹腔干擾大,術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)慢,并可能出現(xiàn)腸粘連。后腹腔路徑的優(yōu)點是分離腎上腺更直接,泌尿外科醫(yī)師更熟悉;但解剖標志不明顯、操作空間小,技術(shù)難度相對較大。隨著經(jīng)驗的積累,相對更為安全的經(jīng)腹膜后途徑正為越來越多的人所接受。

腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用早期,人們擔(dān)心腹腔鏡手術(shù)過程中如氣腹、術(shù)中操作對腫瘤的擠壓等會導(dǎo)致腎上腺嗜鉻細胞瘤釋放兒茶酚胺增加,從而增加術(shù)中高血壓危象的發(fā)生率[10]。然而隨著腹腔鏡腎上腺外科學(xué)的發(fā)展和經(jīng)驗的累積,通過對腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于腎上腺嗜鉻細胞瘤的可行性、臨床療效和重要性的廣泛研究表明,腹腔鏡手術(shù)不但不會增加誘發(fā)腎上腺危象的發(fā)生率,反而還可減少兒茶酚胺的釋放和腎上腺危象的發(fā)生[11-12]。筆者的體會是,對于腫瘤直徑6cm者,由于血管網(wǎng)豐富,首先結(jié)扎腎上腺中央靜脈的效果并不明顯,同時由于瘤體大,過分追求先結(jié)扎腎上腺中央靜脈,操作難度增大,大出血的風(fēng)險明顯增加。而在腎上腺周圍組織進行輕巧準確的分離操作,以減少對腫瘤的直接擠壓,是減少術(shù)中血壓劇烈波動、降低手術(shù)風(fēng)險的關(guān)鍵。本組后腹腔鏡手術(shù)中2例出現(xiàn)血壓驟升(血壓升幅>50mmHg),發(fā)生率顯著低于開放手術(shù)組的10例。

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,后腹腔鏡組術(shù)中血壓驟升發(fā)生率、出血量、手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后止痛劑的應(yīng)用和術(shù)后住院時間方面明顯優(yōu)于開放手術(shù)組,有非常顯著性差異(P

[參考文獻]

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