腦血管病的診斷與治療進展課件

腦血管疾病——人類健康的頭號殺手?腦血管病的診斷與治療進展

腦血管疾病是當今世界上三大主要導致

死亡的疾病之一腦血管疾病——人類健康的頭號殺手

在我國是常見病、多發(fā)病，是高的病死率和致殘率疾病，給社會與家庭帶來沉重負擔。

歐美和日本等國家由于開展高血壓動脈粥樣硬化的早期防治，積極治療腦血管病的危險因素如糖尿病、高血壓病、心血管病，因此，這些國家的腦血管病的發(fā)病率已有所下降。

我國防治工作起步較晚，成效尚不十分顯著。腦血管病的診斷與治療進展

腦卒中是公眾及衛(wèi)生行政部門最關(guān)注的重要健康問題之一北京市死亡原因第一位（高于心臟病及癌癥）中國腦卒中死亡居世界第二位（發(fā)病率

120~180/10萬人口），每年死于腦卒中約

120萬人（死亡率80~120/10萬人口）。中國中風現(xiàn)狀腦血管病的診斷與治療進展

新發(fā)卒中病人每年>150萬現(xiàn)有卒中患者600萬人，其中75%

喪失勞動能力,40%重度致殘（偏癱48%，失語12~18%，抑郁

32%…）我國老年人致殘及認知功能障礙的主要原因中國中風現(xiàn)狀腦血管病的診斷與治療進展一．短暫性腦缺血發(fā)作腦血管疾病分類（1995）（一）頸動脈系統(tǒng)（二）椎－基底動脈系統(tǒng)腦血管病的診斷與治療進展

腦血管疾病分類（1995）二、腦卒中（一）蛛網(wǎng)膜下腔出血

1．動脈瘤破裂引起

2．血管畸形

3．顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥

4．其它

5．原因未明腦血管病的診斷與治療進展1．高血壓性腦出血2．腦血管畸形或動脈瘤出血

3．繼發(fā)于梗塞的出血4．腫瘤出血

5．血液病源性出血6．淀粉樣腦血管病出血

7．動脈炎性出血8．藥物性出血

9．其他10．原因未明（二）腦出血腦血管疾病分類（1995）腦血管病的診斷與治療進展1．動脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞

2．腦栓塞

（1）心源性（2）動脈源性

（3）脂肪性（4）其他

3．腔隙性梗塞

4．顱內(nèi)異常血管網(wǎng)證

5．出血性梗塞

6．無癥狀性梗塞

7．其他

8．原因未明（三）腦梗塞腦血管疾病分類（1995）腦血管病的診斷與治療進展三、椎－基底動脈供血不足四、腦血管性癡呆五、高血壓性腦病腦血管疾病分類（1995）腦血管病的診斷與治療進展（一）囊性動脈瘤

（二）動脈硬化性動脈瘤

（三）感染性動脈瘤

（四）外傷性動脈瘤

（五）其他六．顱內(nèi)動脈瘤腦血管疾病分類（1995）腦血管病的診斷與治療進展

（一）腦動靜脈畸形

（二）海綿狀血管瘤

（三）靜脈血管畸形

（四）毛細血管擴張癥

（六）靜脈動脈瘤樣畸形

（七）硬腦膜動靜脈瘺

（八）其他七．顱內(nèi)血管畸形腦血管疾病分類（1995）腦血管病的診斷與治療進展

（一）感染性動脈炎

（二）大動脈炎（主動脈弓綜合癥）

（三）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（四）結(jié)節(jié)性多動脈炎

（五）顳動脈炎

（六）閉塞性血栓性脈管炎

（七）其他八．腦動脈炎腦血管疾病分類（1995）腦血管病的診斷與治療進展

（一）腦動脈盜血綜合癥

（二）顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥

（三）動脈肌纖維發(fā)育不良

（四）淀粉樣血管病

（五）夾層動脈瘤

（六）其他

九．其他動脈疾病腦血管疾病分類（1995）腦血管病的診斷與治療進展（一）海綿竇血栓形成

（二）上矢狀竇血栓形成

（三）側(cè)竇（橫竇．乙狀竇）血栓形成

（四）直竇血栓形成

（五）其他十、顱內(nèi)靜脈．靜脈竇血栓形成腦血管疾病分類（1995）腦血管病的診斷與治療進展（一）頸動脈．椎動脈狹窄或閉塞

（二）頸動脈扭曲

（三）頸動脈．椎動脈動脈瘤（四）其他十一．顱外段動．靜脈疾病腦血管疾病分類（1995）腦血管病的診斷與治療進展

中風病分期

恢復期：發(fā)病2周至半年。

急性期：發(fā)病在2周以內(nèi)，中臟腑最長至1個月。

后遺癥期：發(fā)病半年以上。腦血管病的診斷與治療進展

現(xiàn)代高科技的診斷頭顱CT掃描CT是70年代初放射診斷學的一項重大革新，我國80年代初引進，90年代在全國已普及使用。

對顱內(nèi)占位病變診斷的優(yōu)點：及時、準確定位、定性。是診斷急性腦血管病、顱腦外傷、腦炎、腦腫瘤的首選項目。

腦血管病的診斷與治療進展

X線照射劑量要比普通X線照射劑量大，大腦自然不可避免地要接受X線。對閉塞性腦血管病24小時內(nèi)檢出率低

現(xiàn)代高科技的診斷頭顱CT掃描

臨床上腦出血的病人出血量只要在5ml以上、出血在1小時內(nèi)便可以檢出病灶（血腫），必須強調(diào)，腦出血的病人一般在6小時后出血基本停止，血腫大小基本固定。缺點：腦血管病的診斷與治療進展磁共振成象技術(shù)（MRI)

現(xiàn)代高科技的診斷MRI是繼70年代CT問世后，80年代出現(xiàn)的更新的影像學診斷技術(shù)。腦血管病的診斷與治療進展

圖像層次豐富清晰，對中線結(jié)構(gòu)、腦干、后顱窩及椎管內(nèi)病變更為有用。

現(xiàn)代高科技的診斷MRI與CT相比，有以下幾個顯著的優(yōu)點：

分辯率高，對CT顯示不出的小軟化灶、小梗塞病灶，MRT能顯示。

無X線的幅射效應(yīng)，能反復多次檢查而對人體無明顯損害。MRT對閉塞性腦出血病檢出率高，發(fā)現(xiàn)時間早，當腦CT在發(fā)病24小時尚呈陰性時，NRI已能清楚地顯示出病灶（最早發(fā)病6小時即可顯示）。腦血管病的診斷與治療進展CT對20毫米以下的小軟化灶顯示不清，

MRI可描記出小到直徑8-15毫米的腔

隙梗塞。MRI與CT相比CT對腦干、小腦及顱底等病灶，因受顱骨干擾容易出現(xiàn)偽影，MRI則無此缺陷。CT和MRI對腦出血確診率均為100%，故疑為腦出血的病人選擇CT檢查便可。CT對腦血管畸形，動脈瘤診斷，需要注射對比劑才能顯示，而MRI則不需注射對比劑便可清楚顯示。腦血管病的診斷與治療進展MRI診斷腦血管病使用價值確實比

CT大，但不能完全可以取代腦CT。MRI

與CT

相比MRI也不是十全十美的。首先是價格昂貴，比CT多3-4倍，成像時間長，完成頭部掃描約需用40分鐘。MRI不能獲得骨骼病變及組織鈣化的信息，而這些正是CT的長處。腦血管病的診斷與治療進展

現(xiàn)代高科技的診斷TCD（經(jīng)顱多普勒）

是利用超聲波來檢查顱內(nèi)大血管血流動力學的一門技術(shù)，為無創(chuàng)傷性檢查。

對腦動脈硬化等疾病的診斷有較大的參考價值。TCD能顯示出血流的方向，血流的速度和血液流動情況，可以判斷顱內(nèi)外的腦血管有無狹窄或阻塞。這些作用是CT和MRI不能起到的。腦血管病的診斷與治療進展中風前選擇TCD后選擇CT或MRＩ腦血管病的診斷與治療進展“中風預報”的可靠性如何

天氣預報比較準確而可靠可信，而地震預報就不如天氣預報準確，中風預報與地震有相同之處。

許多疾病如高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂、肺心病等血粘度普通增高，以上疾病都是中風發(fā)生的危險因素，因此必須重視這些疾病的血粘度增高。

中風預報是不能令人滿意的，不能可靠地預報腦卒中的發(fā)生與否。？腦血管病的診斷與治療進展1．能否治療腦梗塞

腦是人體最精密，是全身需氧、需血最多的器官，腦的重量只占體重的2%，但耗氧的量卻為總耗氧量的23%，與腎、肝、肺等器官不同，腦的每一部分必須有連續(xù)的血液供應(yīng)，否則便可在幾分鐘造成不可逆的損害。腦本身儲存能源太少，需不斷地依靠血液輸送氧與葡萄糖以維持腦的正常生理功能。急性缺血性腦血管病的處理新的概念認識？腦血管病的診斷與治療進展腦缺氧

腦血管一旦受堵（血栓、栓子），超過一定的時間，腦梗塞即成事實目前無法使其再通，因此說治療腦梗塞是不現(xiàn)實的。臨床上大多是治療梗塞后的病人。6秒鐘—可致神經(jīng)原代謝受損2分鐘—腦活動停止5分鐘—腦不可逆損害10~15分鐘—神經(jīng)細胞必然死亡腦血管病的診斷與治療進展2．超早期治療中華醫(yī)學會神經(jīng)病學會建議急性缺血性腦梗塞的治療分為三個階

段治療：（1）超早期（發(fā)病6小時以內(nèi)）（2）急性期（發(fā)病48小時以內(nèi)）

（3）恢復期腦血管病的診斷與治療進展1．要特別重視超早期和急性期的處理，要注意整體綜合治療與個體化相結(jié)合，針對不同病情，不同病因采取有針對性的措施；

2．盡早恢復腦缺血區(qū)的血液供應(yīng)，改善微循環(huán)，阻斷腦梗死的病理過程，依據(jù)不同病情選擇治療方案；（二）治療原則3．應(yīng)重視缺血性細胞的保護治療，應(yīng)盡早應(yīng)用細胞保護劑，自由基清除劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑以及其他腦代謝激活劑等；腦血管病的診斷與治療進展4．防治缺血性腦水腫，適時應(yīng)用脫水、降低顱內(nèi)壓的5．要加強監(jiān)護和護理，預防和治療并發(fā)癥；6．早期系統(tǒng)化及個體化的康復治療，以及針對致病危險因素的治療、預防復發(fā)。（二）治療原則腦血管病的診斷與治療進展1．呼吸功能維持與并發(fā)癥的預防和治療：（三）一般治療

有意識障礙患者應(yīng)予氣道支持及輔助通氣，

預防和治療呼吸道感染及尿路感染。腦血管病的診斷與治療進展

急性腦梗塞死患者要慎用降壓藥。參照國外經(jīng)驗如平均血壓（收縮壓十舒張壓×2/3）＞130mmＨg或收縮壓＞

220mmHg,建議慎服抗高血壓藥物，用腦血管擴張劑時也應(yīng)注意血壓的變化。急性缺血性腦血管病如發(fā)現(xiàn)低血壓，應(yīng)查明原因，最常見的原因是血容量減少。重要的處理是糾正血容量過低，用升壓藥和靜脈滴注有助于心輸出量恢復到最隹狀態(tài)。2．調(diào)整血壓：腦血管病的診斷與治療進展

當平均動脈壓（MAP）＜60mmHg時，腦血流量（CBF）降低。MAP＞160mmHg時，

CBF增高。當平均動脈壓在60～160mmHg范圍內(nèi)通過自動調(diào)節(jié)使腦血流量不變。2．調(diào)整血壓：腦血管病的診斷與治療進展

人在休息時，心搏出量為70ml×70次心博/分＝5000ml/分，其中1000ml/分達腦部。運動時心搏出量可達1500ml/分，但腦仍接收1000ml/分，這種能調(diào)節(jié)腦本身的供血量，保持怛定的特性稱為自動調(diào)節(jié)。自動調(diào)節(jié)：2．調(diào)整血壓：腦血管病的診斷與治療進展3．血糖

高血糖會加重急性腦梗死。急性缺血性腦血管病患者出現(xiàn)的高血糖處理同其他高血糖狀態(tài)。

急性期不宜輸注高糖液體。

應(yīng)盡量避免低血糖。腦血管病的診斷與治療進展

急性缺血性腦血管病患者1周內(nèi)死亡的常見原因是腦水腫和顱內(nèi)壓升高。多數(shù)發(fā)生在較大顱內(nèi)動脈閉塞和大病灶腦梗死或小腦梗死患者。

腦水腫一般在３～5天達到高峰。4．顱內(nèi)高壓和腦水腫腦血管病的診斷與治療進展

腦水腫的處理原則：

減輕顱內(nèi)壓；

維持足夠腦血液灌注，避免缺血惡化；治療應(yīng)限制液體，5%G.S可能加重腦水腫，應(yīng)慎用，應(yīng)予糾正可能增加顱內(nèi)壓的某些因素（如缺

O2、高二氧化碳血癥、高熱等）。腦血管病的診斷與治療進展

值得注意的是顱內(nèi)壓明顯升高的患者，血壓升高可能是一種代償反應(yīng)，以維持灌注壓。此時，忌用降血壓藥物，尤其是能擴張腦血管的抗高血壓制劑。

腦水腫顱壓增高的患者可以給予過度通氣，高滲利尿。常用有效降顱內(nèi)壓藥物仍為甘露醇，或也可用果糖甘油和速尿。腦水腫的處理原則：腦血管病的診斷與治療進展

甘露醇125ml減輕腦水腫的作用與250ml區(qū)別不大，每天使用次數(shù)不宜過多，因為病灶區(qū)血腦屏障破壞，甘露醇隨次數(shù)增多滲透到血管外加重局部腦水腫。皮質(zhì)激素治療腦梗死后水腫及顱內(nèi)壓增高的臨床研究已證實無效，而且增加感染機會，不宜使用。腦水腫的處理原則：腦血管病的診斷與治療進展

給予病因治療并用退熱藥

物理降體溫

有條件者住空調(diào)房5．降低體溫能縮小梗死范圍腦血管病的診斷與治療進展頭顱冰敷箱我科自行設(shè)計制造腦血管病的診斷與治療進展（四）溶栓治療溶栓治療的時間窗：發(fā)病6小時以內(nèi)。使用藥物：尿激酶（uk)、降纖酶、鏈激酶（sk)，溶栓病死率高，效果不明顯，不推薦使用。

腦血管病的診斷與治療進展美國國立神經(jīng)及交流疾病研究所組織纖維蛋白溶酶原激活劑（t-PA)溶栓（發(fā)病后3小時內(nèi)）研究結(jié)果表明，神經(jīng)功能恢復正常者較對照組高出11%。盡管治療組36小時顱內(nèi)出血明顯增加（6.4%比0.6%)，然而3個月后，對照組和治療組的病死率比較差異性無顯著意義。（四）溶栓治療腦血管病的診斷與治療進展

溶栓治療尚處于初期研究階段，早期出血率高，其危險/療效比還需明確。因此，應(yīng)用溶栓治療應(yīng)極為慎重。我國正進行的“九五”國家攻關(guān)課題，將入選1200例尿激酶（uk)溶栓進行隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究。到

2000年總結(jié)。該課題由衛(wèi)生部組織，由北京醫(yī)科大學第一醫(yī)院承擔。（四）溶栓治療腦血管病的診斷與治療進展常用藥物：肝素和口服抗凝劑。（五）抗凝治療評價：國內(nèi)分歧較大，療

效不確定。副作用：較大、可增加顱內(nèi)

和全身出血的危險，

亦可引起血小板減少。腦血管病的診斷與治療進展（六）降纖治療藥物：蛇毒降纖酶

適應(yīng)：高纖維蛋白原血癥。

使用時間：發(fā)病6小時以內(nèi)。

并發(fā)癥：全身出血。

評價：仍處于研究階段。

目前不宜濫用，療

效尚有待進一步評價。腦血管病的診斷與治療進展（七）血液稀釋療法

據(jù)國內(nèi)外多中心大規(guī)模的研究結(jié)果證實，該療法無效，不值得推薦。

但如患者確有血液粘度增高，血容量不足時，適時應(yīng)用低分子右旋糖酐，改善其循環(huán)狀況，還是有益的。腦血管病的診斷與治療進展（八）抗血小板藥物

藥物：阿司匹林，小劑量為宜，一般

50-100mg/d為宜。作用：降低血小板聚積和血粘度。評價：中國急性腦血管病臨床研究（CAST）及國際腦血管病臨床研究結(jié)果顯示，入選40511例在急性期使用阿司匹林160mg/d證明有效?？梢詼p少病死率和復發(fā)率。腦血管病的診斷與治療進展（九）腦保護劑

鈣通道拮抗劑：能阻止細胞內(nèi)鈣超載，解除血管痙攣，增加血流量，改善微循環(huán)，對急性缺血性腦血管病腦缺氧有一定作用。常用藥物：西比靈。胞磷膽堿：具有穩(wěn)定細胞膜的作用。腦血管病的診斷與治療進展（十）外科治療和介入性治療資料不多，尚處于研究階段，缺乏成熟經(jīng)驗。腦血管病的診斷與治療進展（十一）中醫(yī)治療

中醫(yī)治療腦血管病在我國有悠久歷史?；钛鲋委熞驯还J有效治療缺血性腦血管病。中西醫(yī)結(jié)合治療也積累了一些經(jīng)驗。

針刺配合治療是有效的。腦血管病的診斷與治療進展常用中藥針劑：復方丹參注射液血栓通注射液川芎注射液脈絡(luò)寧注射液紅花注射液刺五加注射液燈盞細辛注射液……等腦血管病的診斷與治療進展（十二）康復治療

康復治療急性缺血性腦血管病有其獨特的地位。

研究結(jié)果證明：早期進行系統(tǒng)、規(guī)范及個體化的康復治療，有助于早期功能的恢復，降低致殘率。腦血管病的診斷與治療進展

總之，急性缺血性腦血管病的治療適合尚無重大突破，方法雖多，療效尚不十分肯定，有些正在研究中，還存在不同看法，需待改進然而早期恢復血供，改善血液循環(huán)狀態(tài)，腦保護治療，是治療的關(guān)鍵。腦血管病的診斷與治療進展

急性腦出血的處理腦血管病的診斷與治療進展

一、治療觀念上的轉(zhuǎn)變關(guān)鍵詞：不用止血藥、中藥活血化瘀、通腑。

止血藥和凝血藥對腦出血無效

西醫(yī)界對腦出血已不再使用止血藥中醫(yī)界根據(jù)“離經(jīng)之血便是瘀血”的理論正在探討使用活血藥進行活血化瘀治療研究。腦血管病的診斷與治療進展二、治療原則

控制腦水腫

降低顱內(nèi)壓以防止腦疝形成

降血壓防止進一步出血

對證治療

手術(shù)治療腦血管病的診斷與治療進展三、一般處理

保持安靜，絕對臥床，不宜長途運送及多搬動，以免加重出血。保持呼吸道通暢，及時清理口腔分泌物及嘔吐物，適當給氧，以間歇吸氧為宜。保持水、電解質(zhì)平衡，昏迷不能進食者盡快給予鼻飼保持營養(yǎng)。每日入液量控制在2500ml