胸穿專業(yè)知識(shí)講座培訓(xùn)課件

胸腔穿刺術(shù)

（thoracentesis）6/5/20241胸穿專業(yè)知識(shí)講座目的:1．抽取胸腔積液，協(xié)助診斷。2．從胸腔內(nèi)放液、放氣以緩解由于胸水、氣胸所致的壓迫癥狀。3．避免纖維蛋白沉著、胸膜粘連增厚、肺功能遭受損害等后果。4．將藥物注入胸膜腔內(nèi)。6/5/20242胸穿專業(yè)知識(shí)講座適應(yīng)證1．胸腔積液性質(zhì)不明者，作診斷性穿刺。2．大量胸液壓迫，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙者。3．結(jié)核性胸膜炎化療后中毒癥狀減輕而仍有較多積液者。4．膿胸、膿氣胸患者。5．肺炎并發(fā)胸膜炎胸腔積液較多者。6．外傷性血?dú)庑亍?．膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。6/5/20243胸穿專業(yè)知識(shí)講座1、嚴(yán)重心肺功能不全。2、極度衰弱不能配合的病人。3、劇烈咳嗽難以定位者。4、穿刺點(diǎn)局部皮膚有炎癥。5、有嚴(yán)重出，凝血傾向（血友?。?，血小板明顯減少或使用抗凝治療者。禁忌證：6/5/20244胸穿專業(yè)知識(shí)講座穿刺點(diǎn)的解剖位置1、常取肩胛下角線第7-9肋間2、腋后線第7-8肋間3、腋中線第6-7肋間4、腋前線第5肋間6/5/20245胸穿專業(yè)知識(shí)講座胸壁及肋間隙解剖結(jié)構(gòu)

胸壁的血管和神經(jīng)位于中層與內(nèi)層肌肉之間，此血管神經(jīng)束，由上而下順序?yàn)槔唛g靜脈，動(dòng)脈和神經(jīng)，位于相應(yīng)肋骨內(nèi)面靠下緣的肋溝內(nèi)。6/5/20246胸穿專業(yè)知識(shí)講座用物準(zhǔn)備：胸腔穿刺包1個(gè)(內(nèi)有穿刺針、鑷子、止血鉗、注射器、紗布、換藥碗無菌試管若干)，無菌手套2副，局麻藥，碘酒，酒精，橡皮單、治療巾，寬膠布一卷。2%普魯卡因

6/5/20247胸穿專業(yè)知識(shí)講座操作步驟與方法：1．洗手?jǐn)y用物至病人床前。2．向病人解釋穿刺的目的及步驟。3．圍上屏風(fēng)，遮擋病人。4．協(xié)助病人采取舒適正確的姿勢。5．病人反向跨坐于靠背椅上，枕頭置于椅背上，病人雙手臂平直于椅背上緣，頭伏于前臂。6/5/20248胸穿專業(yè)知識(shí)講座6/5/20249胸穿專業(yè)知識(shí)講座6．重癥病人可在病床上取斜坡臥位，病側(cè)手上舉，枕于頭下，或深過頭頂，以張大肋間。6/5/202410胸穿專業(yè)知識(shí)講座7穿刺部位叩診為實(shí)音及呼吸音明顯減低處。現(xiàn)多作B型超聲檢查確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針深度，并應(yīng)注意參照X線檢查結(jié)果及查體情況。6/5/202411胸穿專業(yè)知識(shí)講座8．包裹性積液，宜根據(jù)X線或超聲檢查所見決定穿刺部位。9．術(shù)者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包，穿刺部位依常規(guī)消胸腔穿刺部位毒、鋪巾，局部麻醉應(yīng)逐層浸潤達(dá)壁層胸膜。10．檢查穿刺針是否通暢，協(xié)助醫(yī)生于適當(dāng)部位插入穿刺針，確定插入胸腔內(nèi)，有液體流出時(shí)，即可進(jìn)行抽吸。6/5/202412胸穿專業(yè)知識(shí)講座11．如果引流液多可接上三通，便于抽吸，且可防止空氣人胸腔。12．抽吸結(jié)束后，用凡士林紗布、棉墊、寬膠布固定。13．收集引流液做細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)等檢查。14．協(xié)助病人穿衣，并采取舒適體位。15．整理用物。16．記錄引流液顏色、量、病人情況等。6/5/202413胸穿專業(yè)知識(shí)講座氣胸穿刺術(shù)穿刺部位參照胸部透視或拍片結(jié)果，穿刺點(diǎn)取第2～3肋間鎖骨中線處，或第4～5肋間腋前線處。如為張力性氣胸，病情危急無法作X線檢查時(shí)，可按上述部位直接作診斷性穿刺。6/5/202414胸穿專業(yè)知識(shí)講座留針3分鐘，觀察胸內(nèi)壓變化即拔針，無菌敷料包扎。如壓力很快回升，則提示為張力性氣胸，須及時(shí)行肋間切開引流術(shù)等進(jìn)一步治療。在張力性氣胸緊急處理時(shí)，如現(xiàn)場無相應(yīng)設(shè)備，可用50～100ml消毒注射器直接連接穿刺針后的膠管抽氣。張力性氣胸病情緊急而無其他抽氣設(shè)備時(shí)，為了挽救患者生命，可用粗針頭迅速刺入胸膜腔以達(dá)到暫時(shí)減壓的目的。亦可用粗注射針頭，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一弧形裂縫，使成簡單的單向活瓣。穿刺針留置于胸腔內(nèi)（針尖入胸腔l～2cm），用膠布固定于胸壁皮膚，然后迅速轉(zhuǎn)送至有條件的醫(yī)院。6/5/202415胸穿專業(yè)知識(shí)講座胸膜反應(yīng)胸膜反應(yīng)主要是因?yàn)樾啬な艽碳ひ鹈宰呱窠?jīng)反射所致，精神緊張，反復(fù)穿刺，麻醉不充分引起疼痛也是導(dǎo)致胸膜反應(yīng)的重要原因。首次胸穿胸膜反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于再次胸穿者，年輕患者對刺激的反應(yīng)敏感，胸膜反應(yīng)的發(fā)生率明顯升高，在空腹?fàn)顟B(tài)下行胸腔穿刺，胸膜反應(yīng)的發(fā)生率更高，這可能與饑餓狀態(tài)下，血糖偏低，機(jī)體不易耐受各種刺激有關(guān)。操作不熟練，術(shù)前定位不準(zhǔn)確反復(fù)穿刺，麻醉不充分，穿刺時(shí)疼痛明顯等均是引起胸膜反應(yīng)的原因之一。6/5/202416胸穿專業(yè)知識(shí)講座操作方法1、1、術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥和胸穿包攜至操作地點(diǎn)。胸穿包一般要求含有帶橡皮管的胸膜腔穿刺針（16號(hào)或18號(hào)）、血管鉗、紗布、彎盤、孔巾、7號(hào)針頭、10ml及50ml（或更大）的注射器、標(biāo)本試管。另須準(zhǔn)備較大容量的容器盛放積液。2、向患者說明穿刺目的，消除顧慮；交代可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署穿刺同意書。對于精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮10mg或苯巴比妥30mg或可待因0.03g等以鎮(zhèn)靜止痛。劇烈咳嗽者可給予止咳劑如氨酚待因。3、、操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。4、用2%利多卡因在穿刺點(diǎn)肋間下一肋上緣進(jìn)針自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉，以免損傷肋間血管和神經(jīng)；麻醉過程中邊進(jìn)針邊回抽，拔針前可試探性刺入胸腔抽吸少許積液或積氣，作為胸腔穿刺深度的參考。6/5/202417胸穿專業(yè)知識(shí)講座5、用16或18號(hào)胸穿針，針座接乳膠管，用血管鉗將乳膠管夾閉。術(shù)者用一手示、中指固定穿刺處皮膚，另一手持胸穿針先刺入穿刺點(diǎn)皮下，再沿肋骨上緣按局部浸潤麻醉的路徑緩慢刺入，當(dāng)穿透壁層胸膜時(shí)可有突然落空感。助手將乳膠管末端接排空的50ml（或更大）的注射器，松開夾閉乳膠管的血管鉗即可抽液。注射器吸滿后，必須先用血管鉗夾閉乳膠管，才能卸下注射器將液體注入試管或其它容器（氣體則排入大氣中），排空后再接上乳膠管，再松開血管鉗。如此循環(huán)操作反復(fù)抽液，以防止外界空氣進(jìn)入胸腔。抽液（氣）用三通接管則較簡便，但術(shù)者必須認(rèn)清開關(guān)控制方向，最好先作預(yù)試，并應(yīng)準(zhǔn)確操作。6、抽出液體應(yīng)詳細(xì)記錄數(shù)量、色澤、渾濁度等，并留取標(biāo)本送檢。7、胸腔穿刺抽氣操作同前，用注射器反復(fù)抽氣，以使病人呼吸困難緩解。8、穿刺抽吸完畢，夾閉乳膠管，拔除穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)片刻（1～2min），局部消毒后覆蓋無菌紗布，以膠布固定，囑病人靜臥休息。6/5/202418胸穿專業(yè)知識(shí)講座注意事項(xiàng)1、胸腔穿刺前閱讀胸部X片等影像學(xué)檢查資料，嚴(yán)防穿刺錯(cuò)左、右側(cè)。2、操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射0.1％腎上腺素0.3-0.5ml，或進(jìn)行其他對癥處理。3、一次抽液或抽氣不應(yīng)過多、過快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液或抽氣，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml，兩次抽吸的間隔時(shí)間一般為5~7天，積液量大時(shí)可每周2~3次；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查瘤細(xì)胞，至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。6/5/202419胸穿專業(yè)知識(shí)講座注意事項(xiàng)4．術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。5．嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。6．穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時(shí)，不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開感染部位進(jìn)行穿刺。7．不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。

8．穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。9.局部麻醉應(yīng)充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。

6/5/202420胸穿專業(yè)知識(shí)講座10、嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。11、抽氣超4000未盡時(shí)應(yīng)考慮為交通性氣胸，做閉合式排氣12、應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。13、惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。具體方法是于抽液500-1200ml后，將藥物加生理鹽水20-30ml稀釋后注入。推入藥物后回抽胸液，再推入，反復(fù)2-3次，拔出穿刺針覆蓋固定后，囑病人臥床2-4小時(shí)，并不斷變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)均勻涂布。如注入藥物刺激性強(qiáng)，可致胸痛，應(yīng)在術(shù)前給強(qiáng)痛定等鎮(zhèn)痛劑。注意事項(xiàng)6/5/202421胸穿專業(yè)知識(shí)講座14、術(shù)后嚴(yán)密觀察有無氣胸、血胸、肺水腫及胸腔感染等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。①氣胸：最多見的并發(fā)癥。最常見的原因是刺破臟層胸膜或穿刺裝置漏氣，穿刺過程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后應(yīng)仔細(xì)查體，一旦懷疑氣胸，即應(yīng)行X線檢查。如果損傷肺引起的氣胸較重，影響病人通氣功能或張力性氣胸，應(yīng)安置胸膜腔閉式引流管。。注意事項(xiàng)6/5/202422胸穿專業(yè)知識(shí)講座②出血：輕微出血并不少見，故第一管不宜做細(xì)胞檢查。損傷肋間血管或胸內(nèi)較大血管，可見明顯出血。若穿刺液開始清澈，以后變?yōu)檠?，?yīng)懷疑損傷引起出血。處理措施可為：①立即停止穿刺；②向病側(cè)臥。③觀察病員脈搏、血壓、每小時(shí)1—2次，如4小時(shí)后無變化，即可延長觀察時(shí)間。④以后仍可繼續(xù)抽胸水。注意事項(xiàng)6/5/202423胸穿專業(yè)知識(shí)講座③咯血：大咯血罕見。若穿刺針刺入肺并損傷肺血管，或進(jìn)入炎癥區(qū)域，可造成咯血。勿進(jìn)針過深可預(yù)防。④心動(dòng)過緩和低血壓：胸膜腔穿刺時(shí)偶爾發(fā)生心動(dòng)過緩，應(yīng)有一助手觀察脈搏。若病人感到軟弱無力或出虛汗，要立即停止穿刺，讓病人平臥。幾小時(shí)后可以再穿，大多數(shù)不會(huì)再發(fā)生低血壓。注意事項(xiàng)6/5/202424胸穿專業(yè)知識(shí)講座⑤肺水腫：抽出胸腔積液或氣體，使肺迅速復(fù)張，可以發(fā)生相應(yīng)部位的肺水腫。肺壓縮持續(xù)3天以上，可發(fā)生此癥。此種肺水腫一般預(yù)后良好，3~4天內(nèi)即自行消退。大量胸腔積液的病人如采取分次抽液，一般不會(huì)發(fā)生肺水腫。注意事項(xiàng)6/5/202425胸穿專業(yè)知識(shí)講座套管針胸腔穿刺引流術(shù)[適應(yīng)證]穿刺閉式引流主要適用于張力性氣胸或胸腔積液。[注意事項(xiàng)]

整個(gè)操作應(yīng)該嚴(yán)格無菌程序，以防止繼發(fā)感染，穿刺引流處應(yīng)以無菌紗布覆蓋。嚴(yán)格執(zhí)行引流管“雙固定”的要求，用膠布將接水封瓶的膠管固定在床面上。其他注意事項(xiàng)同胸腔閉式引流術(shù)。6/5/202426胸穿專業(yè)知識(shí)講座操作方法1.咳嗽較頻者，施術(shù)前需口服可待因0.03～0.06g，以免操作時(shí)突然劇烈咳嗽，影響操作或針尖刺傷肺部。

2.穿刺部位同胸腔閉式引流術(shù)入口處。

3.皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾，常規(guī)局部麻醉直至胸膜層。

4.入針處皮膚先用尖刀做一0.5cm的小切口，直至皮下；用套管針自皮膚切口徐徐刺入，直達(dá)胸腔；拔除針芯，迅速置入前端多孔的硅膠管，退出套管；硅膠管連接水封瓶；針孔處以中號(hào)絲線縫合一針，將引流管固定于胸壁上。若需記錄抽氣量時(shí)，需將引流管連接人工氣胸器，可記錄抽氣量，并觀測胸腔壓力的改變。

[注意事項(xiàng)]6/5/202427胸穿專業(yè)知識(shí)講座胸腔閉式引流術(shù)[適應(yīng)征]

外傷性血?dú)庑?，影響呼吸、循環(huán)功能者。

氣胸壓迫呼吸者（一般單側(cè)氣胸肺壓縮在50％以上時(shí)）。切開胸膜腔者。[禁忌證]結(jié)核性膿胸則禁忌。6/5/202428胸穿專業(yè)知識(shí)講座6/5/202429胸穿專業(yè)知識(shí)講座注意事項(xiàng)術(shù)前應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行體檢如病人情況和條件許可，應(yīng)行胸透或拍攝胸片，確定適宜的引流部位。于切開皮膚前先行穿刺，以進(jìn)一步證實(shí)引流部位是否準(zhǔn)確。插入胸腔引流管前應(yīng)接好水封瓶和用紗布保護(hù)切口周圍以免插管時(shí)大量胸腔積液噴出。防止引流管脫出引流管應(yīng)縫合同定，并以紗布覆蓋切口后再加膠布固定。搬送病人時(shí)應(yīng)注意保護(hù)，防止接頭脫落。6/5/202430胸穿專業(yè)知識(shí)講座注意事項(xiàng)調(diào)整引流管插入胸腔引流管后如病人呼吸時(shí)明顯疼痛，可調(diào)整引流管內(nèi)端方向或向外拉出少許，但不可將內(nèi)端側(cè)孔拉出胸膜腔。保持引流通暢如發(fā)現(xiàn)引流管阻塞不通．應(yīng)及時(shí)查找原因，可用手反復(fù)擠捏引流管，將血凝塊等擠出，或調(diào)整引流管與胸壁的夾角，如不奏效，則應(yīng)拔除引流管，必要時(shí)另作切口重新放置。6/5/202431胸穿專業(yè)知識(shí)講座注意事項(xiàng)(6)觀察有無肺泡等漏氣及其程度手術(shù)后若見有較大量氣體源源不斷從引流管中逸出，表明肺表面肺泡或支氣管破裂、漏氣。根據(jù)氣體逸出量等情況，可將漏氣分為三度，用以推測肺面或支氣管破裂的大小。①輕度漏氣病人于咳嗽或用力屏氣時(shí)有氣泡自水封瓶內(nèi)排出，而在呼吸或平靜呼吸時(shí)則無，說明僅有小的肺泡破裂，能很快自行愈合；②中度漏氣病人咳嗽、屏氣及深呼吸時(shí)均有氣體逸出，但平靜呼吸時(shí)沒有，說明有較大的肺面或小支氣管破裂，仍有可能自行愈合；③重度漏氣不僅咳嗽、屏氣、深呼吸有氣泡逸出，甚至平靜呼吸時(shí)也有，說明肺面漏氣嚴(yán)重，可能有較大口徑的支氣管破裂，常需手術(shù)處理。6/5/202432胸穿專業(yè)知識(shí)講座注意事項(xiàng)(7)縱隔及皮下氣腫，可能由于：①閉式引流不夠通暢，胸腔殘留氣體、特別是肺表面有漏氣的情況下，氣體可自縱隔創(chuàng)面或切口逸出，引起縱隔或皮下氣腫；②引流管過細(xì)，肺創(chuàng)面漏出的氣體超過引流管排除的能力。肺仍處于被氣體壓縮萎陷狀態(tài)，且部分氣體可沿引流管或創(chuàng)道逸至皮下或縱隔，引起皮下或縱隔氣腫。這種情況應(yīng)更換較粗的引流管。6/5/202433胸穿專業(yè)知識(shí)講座拔管時(shí)機(jī)和方法時(shí)機(jī)引流管一般放置24～72小時(shí)。原則上是胸腔已無積氣或積液，或術(shù)后引流液為少量淡黃色血清樣滲液，肺膨脹良好。拔管前應(yīng)常規(guī)胸透或拍攝胸片。方法將無菌凡士林紗布5～6層置于紗布及棉