營養(yǎng)支持與加速康復(fù)外科

營養(yǎng)支持與加速康復(fù)外科

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科遲強整合醫(yī)學(xué)

從人的整體出發(fā)，將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域先進的理論知識和臨床各?？朴行У膶嵺`經(jīng)驗分別加以有機整合，使之成為更加適合人體健康和疾病診療的新的醫(yī)學(xué)體系。

ERAS理念就是整合醫(yī)學(xué)的具體體現(xiàn)是圍手術(shù)期多學(xué)科優(yōu)化組合的創(chuàng)新包括外科、麻醉、護理、康復(fù)等，以往相互配合不夠營養(yǎng)支持在整合醫(yī)學(xué)的地位營養(yǎng)支持治療已經(jīng)成為整合醫(yī)學(xué)不可或缺的重要組成在各專科臨床治療起到非常重要的地位和作用直接影響患者疾病的轉(zhuǎn)歸目前證據(jù)表明：圍手術(shù)期合理營養(yǎng)支持減輕分解狀態(tài)和瘦組織丟失有助于患者早下床并盡快恢復(fù)并發(fā)癥、住院時間、ICU停留改善臨床結(jié)局

營養(yǎng)不良圍手術(shù)期營養(yǎng)支持

Meta分析納入15項RCT3831例手術(shù)患者結(jié)果：降低并發(fā)癥發(fā)生率縮短住院時間改善臨床結(jié)局ZhongJX,KangK,ShuXL.Effectofnutritionalsupportonclinicaloutcomesinperioperativemalnourishedpatients:ametanalysis【J】.AsiaPacJClinNuta,2015,24(3):367-378營養(yǎng)不良術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率＞20倍正常手術(shù)危險↑并發(fā)癥發(fā)生率↑死亡率↑術(shù)后恢復(fù)↑，住院時間↑化療耐受性↓營養(yǎng)支持是必要的·是不是采用ERAS就安全了？深刻領(lǐng)會技術(shù)全面ERAS與傳統(tǒng)模式的區(qū)別是簡單化還是精細化ERAS追求的是什么無痛苦無應(yīng)激無風(fēng)險ERAS推薦采取多模式鎮(zhèn)痛ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

中國實用外科雜志.2015,35(8):841-843KehletH,etal.AnesthAnalg1993;77:1049.

多模式鎮(zhèn)痛就是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的多種鎮(zhèn)痛藥物或采用機制不同的多種鎮(zhèn)痛措施，以達到更好的鎮(zhèn)痛效果，同時將不良反應(yīng)降至最低，這代表著術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向。術(shù)后ERAS特殊處理措施術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：低濃度PCIA（0.02ug/ml濃度舒芬）特耐40mg/bid口服對乙酰氨基酚甲強龍40mgqdiv阿片類藥物眾多不良反應(yīng)影響患者康復(fù)徐建國主編.疼痛藥物治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:96-100.中華人民共和國衛(wèi)生部.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材.2004:32,75,86,87,89董靜宇,等.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志.2014;35(2):178-183.不良反應(yīng)

便秘1—最常見，持續(xù)存在于治療全過程惡心嘔吐1尿潴留1瘙癢1嗜睡及過度鎮(zhèn)靜1眩暈1呼吸抑制1—最危險，致死性藥物耐受、濫用及成癮問題1,2阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高，減少胃腸蠕動，甚至導(dǎo)致術(shù)后腸梗阻，影響手術(shù)預(yù)后。此外還會影響睡眠模式及增加術(shù)后疲勞感3無應(yīng)激ERAS術(shù)前教育檢測不良反應(yīng)及預(yù)后圍手術(shù)期口服營養(yǎng)早期拔除導(dǎo)管刺激腸蠕動預(yù)防惡心嘔吐早期下床活動口服非阿片類止痛藥/NSAIDS保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度小切口無引流管避免水鈉儲留中胸段硬膜外麻醉/止痛短效麻醉藥不放置胃管不需術(shù)前用藥不禁飲食術(shù)前2小時口服碳水化合物不需腸道準備ERAS采取的相關(guān)措施ERAS理念核心——減少應(yīng)激和創(chuàng)傷BrJAnaesth.1997;78:606-17.減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營養(yǎng)物質(zhì)給予防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物）更全面地重視微創(chuàng)理念無風(fēng)險我們所擔心的是什么？術(shù)后并發(fā)癥出血梗阻瘺腹部外科術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要原因除外科技術(shù)外，營養(yǎng)不良是重要原因之一如何糾正？是術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后？貧血、低蛋白、胃腸道本身條件怎樣才能做到無并發(fā)癥外科手術(shù)技能的完善是關(guān)鍵，包括微創(chuàng)技術(shù)、開腹技術(shù)營養(yǎng)支持技術(shù)，營養(yǎng)不良的糾正并發(fā)癥的處理：如瘺的早發(fā)現(xiàn)、早處理術(shù)前預(yù)康復(fù)重要性目的：改善患者機體整體狀態(tài)，提高承受手術(shù)能力，盡快從創(chuàng)傷中恢復(fù)慣性思維難改，忽視預(yù)康復(fù)治療重點術(shù)前應(yīng)該怎么辦？許多研究和指南推薦：

術(shù)前7-10d營養(yǎng)支持能使重度營養(yǎng)不良患者明顯獲益歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會指南推薦：中重度營養(yǎng)不良患者7-14d術(shù)前營養(yǎng)支持，推遲手術(shù)時間提示：這樣患者立即手術(shù)并非最佳選擇，術(shù)前營養(yǎng)支持十分必要營養(yǎng)支持如何實施營養(yǎng)風(fēng)險篩查和評估NRS2002、SGA、MUST、MNA等指南推薦支持方法選擇指南推薦：圍手術(shù)期營養(yǎng)支持三種方法ONS消化道功能正常或部分功能EN無法達到目標量PN補充PNEN無法實施制劑選擇PN:氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)“全合一”EN:整蛋白、氨基酸、短肽EN給予方式不同：口服和管飼ONS（口服營養(yǎng)補充）：醫(yī)療補充食品、免疫營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)序貫療法低聚糖、低聚肽----清流質(zhì)低聚肽+低聚配方全營養(yǎng)制劑向整蛋白全營養(yǎng)過渡達到人體所需能量80%腸內(nèi)營養(yǎng)能量不足部分由腸外營養(yǎng)補充，必要時輸入維生素、葡萄糖、礦物質(zhì)；由EN向EN+流食、半流食、普食逐漸過渡。營養(yǎng)支持與ERAS有無關(guān)系？只有良好的營養(yǎng)狀態(tài)才能抵御手術(shù)打擊營養(yǎng)與ERAS不可分割、戰(zhàn)略伙伴營養(yǎng)是ERAS達到快速康復(fù)的重要保障首次入院透視首次入院CT術(shù)中探查胃竇質(zhì)硬固定，肝胃韌帶攣縮受侵，胃與胰腺分離困難。與家屬再次溝通，行空腸營養(yǎng)置管、膽囊切除術(shù)。第二次入院胃透第二次入院CT于2016-2-18行腹腔鏡輔助下遠端胃癌D2根治術(shù)于2016-2-18行腹腔鏡輔助下遠端胃癌D2根治術(shù)病理胃竇潰瘍型高分化腺癌，腫瘤面積2.5X2cm，侵及漿膜，上下切緣（-），大網(wǎng)膜（-）、淋巴結(jié)1/17，淋巴結(jié)清掃達到NCC