營(yíng)養(yǎng)支持與加速康復(fù)外科

營(yíng)養(yǎng)支持與加速康復(fù)外科

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科遲強(qiáng)整合醫(yī)學(xué)

從人的整體出發(fā)，將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域先進(jìn)的理論知識(shí)和臨床各?？朴行У膶?shí)踐經(jīng)驗(yàn)分別加以有機(jī)整合，使之成為更加適合人體健康和疾病診療的新的醫(yī)學(xué)體系。

ERAS理念就是整合醫(yī)學(xué)的具體體現(xiàn)是圍手術(shù)期多學(xué)科優(yōu)化組合的創(chuàng)新包括外科、麻醉、護(hù)理、康復(fù)等，以往相互配合不夠營(yíng)養(yǎng)支持在整合醫(yī)學(xué)的地位營(yíng)養(yǎng)支持治療已經(jīng)成為整合醫(yī)學(xué)不可或缺的重要組成在各?？婆R床治療起到非常重要的地位和作用直接影響患者疾病的轉(zhuǎn)歸目前證據(jù)表明：圍手術(shù)期合理營(yíng)養(yǎng)支持減輕分解狀態(tài)和瘦組織丟失有助于患者早下床并盡快恢復(fù)并發(fā)癥、住院時(shí)間、ICU停留改善臨床結(jié)局

營(yíng)養(yǎng)不良圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持

Meta分析納入15項(xiàng)RCT3831例手術(shù)患者結(jié)果：降低并發(fā)癥發(fā)生率縮短住院時(shí)間改善臨床結(jié)局ZhongJX,KangK,ShuXL.Effectofnutritionalsupportonclinicaloutcomesinperioperativemalnourishedpatients:ametanalysis【J】.AsiaPacJClinNuta,2015,24(3):367-378營(yíng)養(yǎng)不良術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率＞20倍正常手術(shù)危險(xiǎn)↑并發(fā)癥發(fā)生率↑死亡率↑術(shù)后恢復(fù)↑，住院時(shí)間↑化療耐受性↓營(yíng)養(yǎng)支持是必要的·是不是采用ERAS就安全了？深刻領(lǐng)會(huì)技術(shù)全面ERAS與傳統(tǒng)模式的區(qū)別是簡(jiǎn)單化還是精細(xì)化ERAS追求的是什么無(wú)痛苦無(wú)應(yīng)激無(wú)風(fēng)險(xiǎn)ERAS推薦采取多模式鎮(zhèn)痛ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

中國(guó)實(shí)用外科雜志.2015,35(8):841-843KehletH,etal.AnesthAnalg1993;77:1049.

多模式鎮(zhèn)痛就是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的多種鎮(zhèn)痛藥物或采用機(jī)制不同的多種鎮(zhèn)痛措施，以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)將不良反應(yīng)降至最低，這代表著術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向。術(shù)后ERAS特殊處理措施術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：低濃度PCIA（0.02ug/ml濃度舒芬）特耐40mg/bid口服對(duì)乙酰氨基酚甲強(qiáng)龍40mgqdiv阿片類藥物眾多不良反應(yīng)影響患者康復(fù)徐建國(guó)主編.疼痛藥物治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:96-100.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材.2004:32,75,86,87,89董靜宇,等.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志.2014;35(2):178-183.不良反應(yīng)

便秘1—最常見，持續(xù)存在于治療全過(guò)程惡心嘔吐1尿潴留1瘙癢1嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜1眩暈1呼吸抑制1—最危險(xiǎn)，致死性藥物耐受、濫用及成癮問(wèn)題1,2阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高，減少胃腸蠕動(dòng)，甚至導(dǎo)致術(shù)后腸梗阻，影響手術(shù)預(yù)后。此外還會(huì)影響睡眠模式及增加術(shù)后疲勞感3無(wú)應(yīng)激ERAS術(shù)前教育檢測(cè)不良反應(yīng)及預(yù)后圍手術(shù)期口服營(yíng)養(yǎng)早期拔除導(dǎo)管刺激腸蠕動(dòng)預(yù)防惡心嘔吐早期下床活動(dòng)口服非阿片類止痛藥/NSAIDS保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度小切口無(wú)引流管避免水鈉儲(chǔ)留中胸段硬膜外麻醉/止痛短效麻醉藥不放置胃管不需術(shù)前用藥不禁飲食術(shù)前2小時(shí)口服碳水化合物不需腸道準(zhǔn)備ERAS采取的相關(guān)措施ERAS理念核心——減少應(yīng)激和創(chuàng)傷BrJAnaesth.1997;78:606-17.減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)給予防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物）更全面地重視微創(chuàng)理念無(wú)風(fēng)險(xiǎn)我們所擔(dān)心的是什么？術(shù)后并發(fā)癥出血梗阻瘺腹部外科術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要原因除外科技術(shù)外，營(yíng)養(yǎng)不良是重要原因之一如何糾正？是術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后？貧血、低蛋白、胃腸道本身?xiàng)l件怎樣才能做到無(wú)并發(fā)癥外科手術(shù)技能的完善是關(guān)鍵，包括微創(chuàng)技術(shù)、開腹技術(shù)營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)，營(yíng)養(yǎng)不良的糾正并發(fā)癥的處理：如瘺的早發(fā)現(xiàn)、早處理術(shù)前預(yù)康復(fù)重要性目的：改善患者機(jī)體整體狀態(tài)，提高承受手術(shù)能力，盡快從創(chuàng)傷中恢復(fù)慣性思維難改，忽視預(yù)康復(fù)治療重點(diǎn)術(shù)前應(yīng)該怎么辦？許多研究和指南推薦：

術(shù)前7-10d營(yíng)養(yǎng)支持能使重度營(yíng)養(yǎng)不良患者明顯獲益歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南推薦：中重度營(yíng)養(yǎng)不良患者7-14d術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，推遲手術(shù)時(shí)間提示：這樣患者立即手術(shù)并非最佳選擇，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持十分必要營(yíng)養(yǎng)支持如何實(shí)施營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估NRS2002、SGA、MUST、MNA等指南推薦支持方法選擇指南推薦：圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持三種方法ONS消化道功能正?；虿糠止δ蹺N無(wú)法達(dá)到目標(biāo)量PN補(bǔ)充PNEN無(wú)法實(shí)施制劑選擇PN:氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)“全合一”EN:整蛋白、氨基酸、短肽EN給予方式不同：口服和管飼ONS（口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充）：醫(yī)療補(bǔ)充食品、免疫營(yíng)養(yǎng)制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫療法低聚糖、低聚肽----清流質(zhì)低聚肽+低聚配方全營(yíng)養(yǎng)制劑向整蛋白全營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡達(dá)到人體所需能量80%腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能量不足部分由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，必要時(shí)輸入維生素、葡萄糖、礦物質(zhì)；由EN向EN+流食、半流食、普食逐漸過(guò)渡。營(yíng)養(yǎng)支持與ERAS有無(wú)關(guān)系？只有良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)才能抵御手術(shù)打擊營(yíng)養(yǎng)與ERAS不可分割、戰(zhàn)略伙伴營(yíng)養(yǎng)是ERAS達(dá)到快速康復(fù)的重要保障首次入院透視首次入院CT術(shù)中探查胃竇質(zhì)硬固定，肝胃韌帶攣縮受侵，胃與胰腺分離困難。與家屬再次溝通，行空腸營(yíng)養(yǎng)置管、膽囊切除術(shù)。第二次入院胃透第二次入院CT于2016-2-18行腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)于2016-2-18行腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)病理胃竇潰瘍型高分化腺癌，腫瘤面積2.5X2cm，侵及漿膜，上下切緣（-），大網(wǎng)膜（-）、淋巴結(jié)1/17，淋巴結(jié)清掃達(dá)到NCC