遺傳性痙攣性截癱診療指南【2019版】

43.遺傳性痙攣性截癱概述（hereditaryspastic是一組以漸進性雙下肢痙攣性截癱、步態(tài)異常為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)遺傳變性病。本組疾病具有明顯的臨床和遺傳異質性。臨床表型分為單純型和復雜型兩大類，遺傳方式分為常染色體顯XHSP神經(jīng)系統(tǒng)受累較為集中，以緩慢進行性雙下肢痙攣性癱瘓為主要表現(xiàn)，可合并高張力性排尿障礙和輕度深感HSPHSP70種，還有部分類型已經(jīng)在染色體初步定位，但尚未明確具體致病基因。主要類型與相應致43-1。表43-1遺傳性痙攣性截癱主要類型與相應致病基因疾病致病基因AD-HSPALDH18A、AR-HSP、SPART、SPG21、B4GALNT1、DDHD1、、、C12orf65、CYP2U1、TFG、ARL6IP1、、、SACSX連鎖HSPSLC16A2復雜型HSP異質性強，疾病表型與肌萎縮側索硬化、共濟失調、腦白質病變、周圍神經(jīng)病存在重疊，在分類有一定爭議，診治方法也差異較大。單純型HSP型（SPG4）為代表，介紹相關診療常規(guī)。病因和流行病學4型（HSP4）基因缺陷所致的單純型遺傳性痙攣性截癱。HSP4HSP（autosomaldominantHSP，SPSP40％～45％。HSP2/100000～6/100000。愛爾蘭的流行病學研究顯示，AD-HSP1.27/100000。臨床表現(xiàn)HSP4（176歲起病均有報道性、病理征陽性。雙上肢反射也可亢進，但一般不影響上肢活動。超過一半的50％的患者查體中可發(fā)現(xiàn)雙踝音叉震動覺減低（一般不會消失1/3的患者有排尿障礙。隨著年齡增長，疾病逐漸進展，約20％的患者最終會喪失行走能力。在同一家系中，攜帶同一突變的不同患者，臨床癥狀輕重可有較大差異。輔助檢查輔助檢查對診斷和鑒別診斷非常重要。HSP4型輔助檢查如下：MRIHSP4MRIMRI檢查更多是為了除外其他引起痙攣性截癱的腦部疾患。MRIHSP4MRIMRI更多是為了除外其他引起雙下肢痙攣性截癱的頸髓（包括延髓頸髓交界處、胸髓疾病，如脊髓炎、多發(fā)性硬化等。誘發(fā)電位檢查雙下肢運動誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位檢查均可發(fā)現(xiàn)波幅PAGEPAGE269下降或消失，潛伏期延長等異常，與臨床癥狀有一定相關性。肌電圖和神經(jīng)傳導速度 HSP4型的肌電圖和神經(jīng)傳導速度一般正常，主要用于與復雜型HSP的檢查及與其他疾病相鑒別。基因檢測 HSP4型為基因缺陷性疾病，基因檢測是最重要的病因診斷。HSP4型致病突變約80％為微小突變?yōu)榇笃稳笔Щ蛑貜蛯τ谖⑿⊥蛔円话悴捎酶咄繙y序一次性完成全部外顯子測序同時遺傳性痙攣性截癱亞型眾多臨床表現(xiàn)相似從臨床上區(qū)分非常困可通過包含所有HSP基因的panel一次性檢測提高檢出率基因大片段缺失或重復可采用多重連接探針擴增技術或定量PCR等方法進行檢測。診斷HSP4基因致病性缺陷可確診。鑒別診斷HSP4其他亞型相鑒別。需重點鑒別的疾病如下：脊髓壓迫或牽拉脊髓型頸椎病或較為少見的胸段脊髓壓迫以及脊髓栓系等結構壓迫或牽拉性病因，可造成雙下肢截癱，需通過影像學檢查鑒別。緩慢上升性發(fā)展。脊髓炎（感染性或自身免疫性）有助于鑒別。B12缺乏或銅缺乏性脊髓病等也需鑒別。病更晚，卻發(fā)展更快，后期可出現(xiàn)上下運動神經(jīng)元同時受累的臨床表現(xiàn)。型可成人起病，臨床表現(xiàn)與遺傳性痙攣性截癱類似，鑒別時需要考慮。SCA相鑒別。但兩類遺傳性疾病確有部分重合，分類尚存爭議。各亞型間鑒別單純型與復雜型的區(qū)別主要是經(jīng)典癥狀外是否合并其他過基因檢測進行鑒定。治療HSP4康復訓練、多學科協(xié)作隨診評估，改善癥狀、提高生活質量。藥物治療 根據(jù)下肢痙攣癥狀給予口服巴氯芬等藥物降低雙下肢僵硬程度，改善活動能力。如口服治療效果欠佳，可考慮持續(xù)硬膜內巴氯芬泵入治療肉毒毒素治療有助于進一步改善雙下肢痙攣癥狀對于排尿障礙應行尿流動力學評估，根據(jù)病情加用抗膽堿能藥物，幫助控制尿失禁。應在有相關疾病治療經(jīng)驗的康復科醫(yī)師指導下長期堅持，有助于保持關節(jié)活動度，改善雙下肢僵硬程度。泌尿科、康復科、心理醫(yī)學科等。診療流程（圖43-1）圖43-1 遺傳性痙攣性截癱診療流程參考文獻CrippaPanzeriC,MartinuzziA,etal.EightnovelmutationsinSPG4inalargesampleofpatientswithhereditaryspasticparaplegia.ArchNeurol,2006,63(5):750-755.McMonagleS,HutchinsonM.Theprevalenceof"pure"autosomaldominanthereditaryspasticparaparesisintheislandofIreland.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2002,72(1):43-46. MargetisK,KorfiasS,BoutosN,etal.Intrathecalbaclofentherapyforthesymptomatictreatmentofhereditaryspasticparaplegia.ClinicalNeurologyandNeurosurgery,2014,123:142-145.HechtMJ,StolzeH,AufDemBrinkeM,etal.BotulinumneurotoxintypeAinjectionsreducespasticityinmildtomoderatehereditaryspasticparaplegia--Reportof19cases.MovementDisorders,2008,23(