眩暈的診斷思路及搶救流程診療常規(guī)

眩暈的診斷思路及搶救流程出現(xiàn)眩暈（天旋地轉(zhuǎn)樣頭暈、浮沉、漂移或翻滾感）出現(xiàn)眩暈（天旋地轉(zhuǎn)樣頭暈、浮沉、漂移或翻滾感）2121病史詢問、查體、輔助檢查、專科檢查病史詢問、查體、輔助檢查、?？茩z查定位診斷：1、有聽力障礙：耳性。2、無聽力障礙：前庭神經(jīng)性、大腦性、小腦性、頸性。定性診斷：1、血管性2、外傷性3、占位性4、炎癥性5、中毒性6、代謝性7、退行性變性病因診斷：梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、聽神經(jīng)瘤、小腦出血或梗死等33發(fā)作期4間歇期發(fā)作期4間歇期55預防發(fā)作康復治療一般處理藥物治療病因治療預防發(fā)作康復治療一般處理藥物治療病因治療靜臥減少刺激控制水鹽攝入預防并發(fā)癥靜臥減少刺激控制水鹽攝入預防并發(fā)癥預防跌傷理療體療重點加強平衡功能的鍛煉減免誘因增強體質(zhì)藥物預防病因明確者，進行相應處理：抗感染手術(shù)手法復位等抗暈劑：如肌注異丙嗪（非那根）25~50mg、苯巴比妥（魯米那）0.1~0.2或靜脈滴注西其丁250ml（內(nèi)含倍他司汀20mg）鎮(zhèn)靜：如肌注地西泮10mg、西比靈5mgQd抗暈劑：如肌注異丙嗪（非那根）25~50mg、苯巴比妥（魯米那）0.1~0.2或靜脈滴注西其丁250ml（內(nèi)含倍他司汀20mg）鎮(zhèn)靜：如肌注地西泮10mg、西比靈5mgQd改善血液循環(huán)藥：如敏使朗6mgTid?？鼓憠A能制劑：如654-II10mgIM脫水利尿：如呋噻米20mgIM/IV6六、窒息的一般現(xiàn)場搶救流程檢查反應，向意識清楚的患者表明身份六、窒息的一般現(xiàn)場搶救流程檢查反應，向意識清楚的患者表明身份無反應，可用無反應，可用“搖或叫”的方法，輕搖患者的肩膀及在其耳邊叫喚，確定患者是否神志清楚。無回應有回應無回應有回應患者不省人事患者不省人事表示氣道未完全堵塞表示氣道未完全堵塞吸氧壓額提頦，舌頭前拉，防止氣道堵塞吸氧壓額提頦，舌頭前拉，防止氣道堵塞靠近患者口鼻，檢查及打開氣道觀察：胸腹起伏靠近患者口鼻，檢查及打開氣道觀察：胸腹起伏聆聽：呼吸聲感覺：呼吸氣流病因及處理氣管異物用常規(guī)手法取異物直接或間接喉鏡下取異物呼吸困難，難以用上述方法取出時，可粗針頭緊急行環(huán)甲膜穿剌或氣切頸部手術(shù)后氣管異物用常規(guī)手法取異物直接或間接喉鏡下取異物呼吸困難，難以用上述方法取出時，可粗針頭緊急行環(huán)甲膜穿剌或氣切頸部手術(shù)后迅速解除頸部壓迫（包括打開手術(shù)切口）迅速開放氣道（包括氣管插管和氣管切開）氣道粘膜損傷水腫吸氧激素霧化吸入使用呼吸機病因及對癥治療支擴咯血頭低足高或俯臥及時促進積血排出對癥治療入病因治療（見咯血章節(jié)）分泌物或嘔吐物平臥位，頭偏一側(cè)及時吸出分泌物或嘔吐物，保持呼吸道暢通病因治療護理與監(jiān)護胸部物理治療根據(jù)病情需要調(diào)整輸液速度心電監(jiān)護、指搏氧飽和度監(jiān)測T、P、R、BP監(jiān)測護理與監(jiān)護胸部物理治療根據(jù)病情需要調(diào)整輸液速度心電監(jiān)護、指搏氧飽和度監(jiān)測T、P、R、BP監(jiān)測血氣及其他常規(guī)檢查嚴密觀察神志、瞳孔變化可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的治療低氧血癥、酸堿平衡失調(diào)肺水腫、肺不張急性呼衰肺部感染心肺驟停七、急性心肌梗死的搶救流程圖七、急性心肌梗死的搶救流程圖1懷疑缺血性胸痛1懷疑缺血性胸痛快速評估（<10分鐘）快速評估（<10分鐘）迅速完成18導聯(lián)的心電圖簡捷而有目的詢問病史和體格檢查審核完整的溶栓清單、核查禁忌證檢查心肌標志物水平、電解質(zhì)和凝血功能必要時床邊X線檢查2緊急評估緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚33停止活動，絕對臥床休息，拒探視高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林300mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效5～20μg/min靜脈滴注胸痛不能緩解則給予嗎啡2～4mg靜脈注射，必要時重復建立大靜脈通道、監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸30分鐘內(nèi)20分鐘內(nèi)是是否2119161210181420179115是否進展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽性輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）β-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素停止活動，絕對臥床休息，拒探視高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林300mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效5～20μg/min靜脈滴注胸痛不能緩解則給予嗎啡2～4mg靜脈注射，必要時重復建立大靜脈通道、監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸30分鐘內(nèi)20分鐘內(nèi)是是否2119161210181420179115是否進展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽性輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）β-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管緊張素酶抑制劑（ACEI）他汀類ST段抬高性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高心肌梗死、高危性不穩(wěn)定型心絞痛回顧初次的18導聯(lián)心電圖10分鐘內(nèi)10分鐘內(nèi)66ST段和T波正?；蜃兓療o意義87ST段壓低或T波倒置ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB*ST段和T波正?；蜃兓療o意義87ST段壓低或T波倒置ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB*中低危性不穩(wěn)定型心絞痛中低危性不穩(wěn)定型心絞痛輔助治療**輔助治療**硝酸甘油β-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）他汀類輔助治療**硝酸甘油β-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素1313收住監(jiān)護室進行危險分層，高危：收住監(jiān)護室進行危險分層，高危：頑固性缺血性胸痛反復或繼續(xù)ST段抬高室性心動過速左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）胸痛發(fā)作時間≤12小時否否收住急診或者監(jiān)護病房：連續(xù)心肌標志物檢測反復查心電圖，持續(xù)ST段監(jiān)護診斷性冠脈造影轉(zhuǎn)上級醫(yī)院作溶栓治療轉(zhuǎn)上級醫(yī)院作溶栓治療入院溶栓針劑至血管的時間≤30分鐘早期介入治療的適應癥和時機存在爭議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進行性的或反復發(fā)生缺血才介入治療2222如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院LBBB：左房室束支傳導阻滯LBBB：左房室束支傳導阻滯輔助治療藥物：β-受體阻滯劑：美托洛爾6.25～25mgTid；普奈洛爾10～30mg/次，3～4次/日氯吡格雷：首劑300mg，此后75mg/d，連續(xù)8天低分子肝素3000～5000U皮下注射，Bid；普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/（kg·h）靜脈滴注；ACEI/ARB：卡托普利6.25～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄貝沙坦150～300mgQd他汀類：洛伐他汀20～40mgQn，普伐他汀10～20mgQn，辛伐他汀20～40mgQn；八、發(fā)熱的診斷治療流程圖九、成人致命性快速性心律失常搶救流程圖九、成人致命性快速性心律失常搶救流程圖心動過速（心率>100次/分）心動過速（心率>100次/分）緊急評估●有無氣道阻塞●有無呼吸，呼吸的頻率和程度●有無脈搏，循環(huán)是否充分●神志是否清楚2112161317141110876若復發(fā)●ATP劑量方法同上●鈣通道拮抗劑*緊急評估●有無氣道阻塞●有無呼吸，呼吸的頻率和程度●有無脈搏，循環(huán)是否充分●神志是否清楚2112161317141110876若復發(fā)●ATP劑量方法同上●鈣通道拮抗劑*維拉帕米地爾硫卓●β-受體阻滯劑控制心率：●地爾硫卓*●β-受體阻滯劑**：阿替洛爾、美托洛爾、普奈落爾、艾司洛爾不整齊寬QRS波心動過速（QRS>0.12秒）窄QRS波心動過速（QRS<0.12秒）無、穩(wěn)定無上述情況或經(jīng)處理后解除危及生命的情況后無上述情況或經(jīng)處理后解除危及生命的情況后33●●臥床，保持呼吸道通暢●大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上●12導聯(lián)心電圖并進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸●建立靜脈通道55●立即行同步電復率●立即行同步電復率●保持靜脈通道通暢●清醒者給予鎮(zhèn)靜藥，但不能因此延遲電復率4有、不穩(wěn)定血流動力學情況評估有、不穩(wěn)定血流動力學情況評估有無神志改變、進行性胸痛低血壓、休克征象整齊不整齊整齊整齊不整齊整齊154154室性心動過速折返性室上性心動過速伴差異傳導心房纖顫伴差異傳導預激綜合征伴心房纖顫室性心動過速折返性室上性心動過速伴差異傳導心房纖顫伴差異傳導預激綜合征伴心房纖顫多形性室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速心房纖顫心房撲動多源性房性心動過速折返性室上性心動過速9918●刺激迷走神經(jīng)法如屏氣、按壓眼球、刺激咽部18●刺激迷走神經(jīng)法如屏氣、按壓眼球、刺激咽部●ATP：10mg快速靜脈推注，若未轉(zhuǎn)復，20mg快速靜脈推注：仍無效可以重復一次20mg快速靜脈推注或靜脈推注心律平75mg●●室性心動過速或類型不確定胺碘酮，150mg緩慢靜脈推注（超過10分鐘），后1mg/h靜脈滴注6h，0.5gm/h靜脈滴注18h。復發(fā)性或難治性心動過速，可每10分鐘重復150mg。最大劑量2.2g/d準備同步電復率●折返性室上性心動過速伴差異傳導刺激迷走神經(jīng)ATP●●心房纖顫伴差異傳導地爾硫卓β-受體阻滯劑●預激綜合征伴心房纖顫胺碘酮（同室性心動過速）避免使用腺苷、地高辛、地爾硫卓、維拉帕米等●復發(fā)性多形性室性心動過速按心室纖顫治療（電除顫）尋找并治療病因●尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速心房撲動異位性房性心動過速交界性心動過速心房撲動異位性房性心動過速交界性心動過速未轉(zhuǎn)復觀察有無轉(zhuǎn)復；對轉(zhuǎn)復者觀察有無復發(fā)鈣通道阻滯劑使用方法鈣通道阻滯劑使用方法●維拉帕米：2.5～5mg靜脈注射（超過2分鐘），若未轉(zhuǎn)復，每15～30分鐘重復5～10mg靜脈注射，至總劑量20mg。也可5mg靜脈注射，每15分鐘重復一次，至總劑量30mg?！竦貭柫蜃浚?5～20mg或0.25mg/kg靜脈注射（超過2分鐘），然后5～15mg/h靜脈滴注β-受體阻滯劑**（伴有肺部疾病或慢性心衰時應慎用）●阿替洛爾：5mg靜脈注射（超過5分鐘），若10分鐘后未轉(zhuǎn)復，重復5mg靜脈注射（超過5分鐘）●美托洛爾：5mg靜脈注射，每5分鐘重復一次，至總劑量15mg十、心動過緩的診斷治療流程圖十一、成人無脈性心跳驟停搶救流程圖1十一、成人無脈性心跳驟停搶救流程圖1無脈性心跳驟停否否否是是是是3230272120191817161514轉(zhuǎn)框13轉(zhuǎn)框12立即重新開始5次胸外按壓-人工呼吸循環(huán)抗心律失常藥物胺碘酮300mg靜脈推注，追加150mg靜脈推注沒有胺碘酮時使用利多卡因1～1.5mg/kg，繼以0.5～0.75mg/kg靜脈推注，或最多3次總計量不超過3mg/kg除顫：電擊一次能量與首次相同或更高除顫：電擊一次能量與首次相同或更高檢查是否為可除顫的心律立即重新開始5次胸外按壓-人工呼吸循環(huán)無脈性心跳驟停否否否是是是是3230272120191817161514轉(zhuǎn)框13轉(zhuǎn)框12立即重新開始5次胸外按壓-人工呼吸循環(huán)抗心律失常藥物胺碘酮300mg靜脈推注，追加150mg靜脈推注沒有胺碘酮時使用利多卡因1～1.5mg/kg，繼以0.5～0.75mg/kg靜脈推注，或最多3次總計量不超過3mg/kg除顫：電擊一次能量與首次相同或更高除顫：電擊一次能量與首次相同或更高檢查是否為可除顫的心律立即重新開始5次胸外按壓-人工呼吸循環(huán)緊急評估緊急評估神志是否清醒有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏、循環(huán)是否充分22置患者于堅硬平面上出建立靜脈通道或者骨通道，控制液體入量準備電擊除顫器，盡可能監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸大流量吸氧，可以使用球囊面罩，甚至氣管插管、人工呼吸機檢查是否有心律，判斷是否為可除顫的心律可除顫心律：心室纖顫/無脈性室性心動過速不可除顫心律：心臟停博/無脈電活動檢查是否有心律，判斷是否為可除顫的心律可除顫心律：心室纖顫/無脈性室性心動過速不可除顫心律：心臟停博/無脈電活動131325電擊除顫25電擊除顫單相波除顫器（傳統(tǒng)除顫器）：360J手動雙相波除顫器：120J～200J每次除顫僅給予一次電擊，充電時胸外心臟按壓-人工呼吸不停止立即重新開始5次30：2胸外按壓-人工呼吸循環(huán)2626血管活性藥血管活性藥腎上腺素1mg靜脈推注，每3～5分鐘重復一次血管加壓素40U靜脈推注，可代替第一或第二次腎上腺素阿托品1mg靜脈推注，3～5分鐘重復給藥檢查是否有心律，判斷是否為可除顫的心律28檢查是否有心律，判斷是否為可除顫的心律28否否29血管活性藥（除顫前后均可用，給藥時按壓和人工呼吸不停止）29血管活性藥（除顫前后均可用，給藥時按壓和人工呼吸不停止）腎上腺素1mg靜脈推注，每3～5分鐘重復一次血管加壓素40U靜脈推注檢查是否有脈搏檢查是否有脈搏3131立即重新開始5次胸外按壓-人工呼吸循環(huán)開始復蘇后處理立即重新開始5次胸外按壓-人工呼吸循環(huán)開始復蘇后處理檢查是否為可除顫的心律徒手心肺復蘇過程中應注意：檢查是否為可除顫的心律徒手心肺復蘇過程中應注意：按壓快速有力（100次/分）；確保胸廓充分回彈；盡量減少按壓中斷一次心肺復蘇循環(huán)：30次按壓然后2次通氣；5次循環(huán)為1～2分鐘避免過度通氣；確保氣道通暢及氣管插管安置正確建立高級氣道后，雙人復蘇不必再行30：2循環(huán)，應持續(xù)以100次/分進行胸外按壓，同時每分鐘通氣8～10次，通氣時不中斷按壓。每兩分鐘檢查一次心律，同時通氣者與按壓者輪換尋找并治療可逆轉(zhuǎn)病因低氧、低血容量、酸中毒、高鉀或低鉀血癥、血栓或栓塞（冠脈或肺）、低血糖、低體溫、中毒、心包填塞、創(chuàng)傷、張力性氣胸2424開始復蘇后處理開始復蘇后處理十二、高血壓危象搶救流程圖十二、高血壓危象搶救流程圖需緊急降壓治療的嚴重血壓升高（可能高達200~270/120~160mmhg）1需緊急降壓治療的嚴重血壓升高（可能高達200~270/120~160mmhg）122緊急處理緊急處理吸氧：保持血氧飽和度95%以上呋塞米：20～40mg靜脈注射硝酸鹽制劑：硝酸甘油0.5mg舌下含服排除應激或其他影響排除應激或其他影響將患者安置于相對安靜環(huán)境后重新測量血壓排除引起血壓升高的相關(guān)因素：疼痛、缺氧、情緒等34545處理原發(fā)病處理原發(fā)病適當處理高血壓是血壓是否有所下降、癥狀是否緩解否否667是否有以下任何靶器官損害的證據(jù)之一7是否有以下任何靶器官損害的證據(jù)之一心血管：胸痛、呼吸困難、雙上臂血壓差異>30mmHg、頸靜脈怒張、肺部啰音、外周性水腫、腹部包塊伴雜音中樞神經(jīng)：抽搐、局部神經(jīng)系統(tǒng)體征、意識水平改變、視野改變、視覺障礙腎臟：少尿、無尿、水腫子癇：孕期抽搐按高血壓次急癥處理：按高血壓次急癥處理：卡托普利：6.25～25mgTid可樂定：負荷量0.1～0.2mg，繼以0.1mg/h靜脈滴注，至血壓下降或累計量0.5～0.8mg為止拉貝洛爾：100mgBid避免使用短效硝苯地平否8是8是按高血壓急癥處理：按高血壓急癥處理：根據(jù)受損器官選擇速效可滴定藥物，同時嚴密監(jiān)護最初1小時，平均動脈壓下降不超過20%～25%隨后2～6小時降至安全的血壓水平160～180/100~110mmHg藥物使用方法：藥物使用方法：利尿劑：呋塞米，適用于各種高血壓危象，靜脈常用量為40～120mg，最大劑量為160mg作用于α受體的藥物：酚妥拉明：對嗜鉻細胞瘤引起的高血壓危象有特效。每5分鐘靜脈注射5～20mg，或0.2～0.54mg/min靜脈滴注鹽酸烏拉地爾：可改善心功能，治療充血性心衰，適用于糖尿病、腎功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血壓病人α、β受體阻滯劑：拉貝洛爾，適用于腎功能減退者；肝功能異常者慎用。0.25mg/kg靜脈注射2分鐘以上，間隔10分鐘再次給予40～80mg，或以2mg/min起靜脈滴注調(diào)整，總計量不超過300mg血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：依那普利是唯一靜脈用藥，每次2.5mg；或首次劑量1.25mg，據(jù)血壓每6小時調(diào)整1次鈣通道拮抗劑（CCB）：雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑：尼卡地平對急性心功能不全者尤其低心輸出量適用，但對急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狹窄、右心功能不全并狹窄患者禁用。5～10mg/h靜脈滴注；尼莫地平多用于蛛網(wǎng)膜下腔出血者非雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑：地爾硫卓除擴張血管平滑肌降壓外，還具有比較明顯的擴張包括側(cè)支循環(huán)在內(nèi)的大小冠狀動脈作用，高血壓冠心病并發(fā)哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狹窄為首選藥物血管擴張劑硝酸甘油：起始5μg/min靜脈滴注，若無效，可每3～5分鐘速度增加5～20μg/min，最大速度可達200μg/min硝普鈉作用時間短，奇效很快，停滴血壓即回升。起始0.3～0.5μg/（kg·min）靜脈滴注，以0.5μg/（kg·min）遞增直至合適血壓水平，平均劑量1～6μg/（kg·min）各種高血壓與降壓目標：各種高血壓與降壓目標：高血壓性腦?。?60～180/100～110mmHg。給藥開始1小時將舒張壓降低20%～25%，但不能>50%，降壓防止腦出血腦出血：舒張壓>130mmHg或收縮壓>200mmHg時會加劇出血，應在6～12h之內(nèi)逐漸降壓，降壓幅度不大于25%；血壓不能低于140～160/90～110mmHg。此外，凡腦血管病變急性期有腦水腫、顱內(nèi)壓升高時禁用一切血管擴張藥蛛網(wǎng)膜下腔出血：收縮壓130～160mmHg，防止出血加劇及血壓過度下降腦梗死：一般不積極降壓，稍高的血壓有利于缺血區(qū)灌注，除非血壓>200/130mmHg；24小時內(nèi)血壓下降應<25%，舒張壓<120mmHg，如考慮緊急溶栓治療，為防止高血壓所致出血，血壓達185/110mmHg就應降壓治療高血壓性急性左心功能不全：立即降壓治療，凡能降壓的藥物均可通過降壓治療心衰惡性高血壓：在數(shù)日內(nèi)靜脈用藥及（或）聯(lián)合多種藥物降血壓降到160/100mmHg急性主動脈夾層：收縮壓100～120mmHg，心率60～70次/分。將血壓迅速降低到維持臟器血液灌流量的最低水平。常合用減慢心率及擴血管藥，如烏拉地爾、尼卡地平+拉貝洛爾等。主動脈根部病變的StanfordA型病人應緊急手術(shù)兒茶酚胺過剩：對嗜鉻細胞瘤α受體阻滯劑是首選，最好同時合并使用β受體阻滯劑圍手術(shù)期高血壓：血壓波動顯著，應使用作用快的降壓藥物子癇：盡快使舒張壓將至90～100mmHg十三、急性左心功能衰竭搶救流程圖患者出現(xiàn)周圍灌注不足和（或）肺水腫征象，考慮為急性左心功能衰竭十三、急性左心功能衰竭搶救流程圖患者出現(xiàn)周圍灌注不足和（或）肺水腫征象，考慮為急性左心功能衰竭呼吸困難粉紅色泡沫樣痰強迫體位大汗煩躁皮膚濕冷雙肺干濕咯音血壓變化意識障礙緊急評估緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后取坐位，雙腿下垂高流量吸氧（內(nèi)加30%乙醇除泡），保持血氧飽和度95%以上建立靜脈通道，控制液體入量進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸心理安慰和輔導鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜嗎啡3～10mg靜脈注射或肌肉注射，必要時15分鐘后重復利尿劑利尿劑呋塞米，液體潴留量少者20～40mg靜脈推注，重度液體潴留者40～100mg靜脈推注或5～40mg/h靜脈滴注，持續(xù)滴注呋塞米達到靶劑量比單獨大劑量應用更有效可用雙氫克尿塞（25～50mgBid）或螺內(nèi)脂（25～50mgQd）；也可加用擴張腎血管藥（多巴胺或多巴酚丁胺）。小劑量聯(lián)合比單獨大劑量應用一種藥物更有效、副作用少擴血管藥物（平均血壓>70mmHg）硝酸甘油，以20μg/min開始，可逐漸加量至200μg/min硝普鈉，0.3～5μg/（kg·min）酚妥拉明，0.1mg/min靜脈滴注，每隔10分鐘調(diào)整，最大可增至1.5～2mg/min正性肌力藥物正性肌力藥物（有外周低灌注的表現(xiàn)或肺水腫者適用，根據(jù)平均血壓使用）多巴酚丁胺，2～20μg/（kg·min）靜脈滴注多巴胺，3～5μg/（kg·min）靜脈滴注具有正性肌力作用，過大或過小均無效，反而有害去甲腎上腺素，0.2～1.0μg/（kg·min）靜脈滴注腎上腺素，1mg靜脈注射，3～5分鐘后可重復一次，0.05～0.5μg/（kg·min）靜脈滴注洋地黃（適用于伴有快速心室率的心房纖顫患者發(fā)生的左室收縮性心衰）西地蘭，0.2～0.4mg靜脈緩推或靜脈滴注，2小時后可重復一次其他可以選擇的治療美托洛爾（5mg靜脈注射）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如依那普利2.5mg靜脈注射）氨茶堿；β2-受體激動劑（如沙丁胺醇或特布他林氣霧劑）糾正代謝性酸中毒（如5%NaHCO3125～250mg靜脈滴注）尋找病因并進行病因治療侵入性人工機械通氣只在上述治療和（或）應用無創(chuàng)正壓機械通氣無反應時應用有條件時，對難治性心衰或終末期心衰病人給予主動脈內(nèi)球囊反搏可能會使用除顫或透析十四、致命性哮喘搶救流程圖1哮喘發(fā)作：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性困難，胸悶或咳嗽十四、致命性哮喘搶救流程圖1哮喘發(fā)作：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性困難，胸悶或咳嗽2緊急評估2緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后33評估要點評估要點心率、呼吸頻率、血氧飽和度和血壓呼氣流量峰值（PEF）病史與查體講話方式精神狀態(tài)65465477危重心率>120次/分（減慢或無）、呼吸>30次/分（可以減慢或無）、Sa危重心率>120次/分（減慢或無）、呼吸>30次/分（可以減慢或無）、SaO2<92%PEF：<33%哮鳴音減弱甚至消失（沉默肺）嗜睡或昏迷重度心率>120次/分、呼吸>25次/分、SaO2<92%PEF：33%～50%哮鳴音響亮、彌散大汗淋漓、煩躁不安端坐呼吸、單字發(fā)音中度心率100～120次/分、呼吸20～25次/分、SaO2<95%PEF：50%～75%哮鳴音響亮、彌散說話常有中斷，時有煩躁喜坐位輕度生命體征平穩(wěn)PEF>75%呼吸末期散在哮鳴音說話連續(xù)成句尚安靜/稍有焦慮可平臥10981098高流量吸氧，可用面罩，保持血氧飽和度95%以上高流量吸氧，可用面罩，保持血氧飽和度95%以上吸入快速β-受體激動劑：沙丁胺醇或特布他林、丙卡特羅氣霧劑，15～20分鐘重復使用糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍琥珀酸鈉40～200mg/d靜脈滴注注意通暢氣道吸氧（選用）吸入β-受體激動劑口服糖皮質(zhì)激素抗膽堿藥（選用）吸入β-受體激動劑吸入糖皮質(zhì)激素惡化惡化惡化惡化11有效1211有效12有效有效1313回家治療或門診治療回家治療或門診治療建立大靜脈通道、充分補充血容量并保持氣道濕化建立大靜脈通道、充分補充血容量并保持氣道濕化監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸，記出入量立即進行血氣分析、血電解質(zhì)檢測條件允許進行胸部X線檢查排出氣胸。發(fā)現(xiàn)氣胸穿刺或閉式引流脫離可疑過敏源門診或住院治療1414有效有效后續(xù)治療后續(xù)治療抗膽堿藥：異丙托溴銨0.5mg霧化吸入腸外應用腎上腺素或特布他林等（例如0.3mg間隔20分鐘皮下注射，共三次）必要時復查血氣分析無效16無效16呼吸支持（多用于危重患者）呼吸支持（多用于危重患者）氣管插管和機械通氣指征：PEF持續(xù)下降、低氧/高碳酸血癥不斷加重、意識障礙、呼吸抑制及對抗面罩給氧和無創(chuàng)通氣等盡快請相關(guān)專家會診惡化1717有效有效有效有效后續(xù)處理：反復評估病情變化后續(xù)處理：反復評估病情變化復查血氣分析，調(diào)整呼吸支持參數(shù)抗膽堿藥：異丙托溴銨或塞托溴銨0.5mg霧化吸入腸外應用腎上腺素或特布他林等（如皮下注射、霧化吸入）有效有效入院或監(jiān)護病房入院或監(jiān)護病房1515十五、大咯血的緊急搶救流程圖十五、大咯血的緊急搶救流程圖突發(fā)咯血或者可疑咯血突發(fā)咯血或者可疑咯血清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或插管清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或插管氣道阻塞緊急評估有無氣道阻塞緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚呼吸異常呼吸異常呼之無反應，無脈搏心肺復蘇呼之無反應，無脈搏心肺復蘇無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后絕對臥床休息，側(cè)臥位，患側(cè)向下避免誤吸和窒息，嚴格限制探視高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上建立靜脈通道，緊急配血和備血進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸一般不鎮(zhèn)咳，劇咳妨礙止血時，可待因或右美沙芬15~30mg出血量評估出血量評估小量出血小量出血臥床休息、觀察口服地西泮10mgTid維生素K34mgTid擇期性影像、內(nèi)鏡檢查大咯血大咯血：一般認為24小時500ml以上或一次咯血100ml以上鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜地西泮5~10mg或嗎啡3～10mg靜脈注射或肌肉注射，必要時15分鐘后重復藥物止血：藥物止血：垂體后葉素：3~10U加入生理鹽水20ml中10分鐘緩慢注射（無效可重復），也可直接加入250ml生理鹽水中以0.2~0.4U/min靜滴。酚妥拉明：有垂體后葉素禁忌者可選用。0.1~1.5mg/min。保證平均動脈壓>70mmHg為宜凝血功能障礙者或肝功能不全者：魚精蛋白注射液50~100mg加入生理鹽水40ml中靜脈滴注。其他可選用的藥物：維生素K34mg肌注；立止血（1Ku）；云南白藥、阿托品、654-2、生長抑素、止血芳酸等補充血容量補充血容量快速補液或輸血：早期、快速、足量補液三原則有凝血障礙可以給予新鮮冷凍血漿，血小板糖皮質(zhì)激素（可短期少量應用）：甲潑尼龍琥珀酸鈉20~40mg/d糖皮質(zhì)激素（可短期少量應用）：甲潑尼龍琥珀酸鈉20~40mg/d反復大咯血，上述處理無效反復大咯血，上述處理無效CT、支纖鏡、血管造影檢查CT、支纖鏡、血管造影檢查纖維支氣管下治療等介入或手術(shù)治療1經(jīng)口嘔出血性物，伴有心悸、頭昏、面色蒼白、暈厥、休克等癥狀1經(jīng)口嘔出血性物，伴有心悸、頭昏、面色蒼白、暈厥、休克等癥狀十六、嘔血搶救流程圖22緊急評估緊急評估*有無氣道阻塞有無呼吸*呼吸的頻率和程度*有無脈搏，循環(huán)是否充分*神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后3434低危（小量出血）低危（小量出血）普通病房觀察口服雷尼替丁0.15gBid或奧美拉唑20mgQd擇期內(nèi)鏡檢查次緊急評估：有無高危因素年齡＞60歲休克、低體位性低血壓血壓、心率、血紅蛋白出血量伴隨疾病意識障礙加重無有：中高危有：中高危55快速輸注晶體液（生理鹽水和林格液）和500～1000ml膠體液體（羥乙基淀粉和低分子右旋糖酐）補充血容量緊急配血備血。出血過度，血紅蛋白<100g/L時應考慮緊急輸血；可酌情選用紅細胞或新鮮全血、血漿補充液體后血壓仍不穩(wěn)，可選用血管活性藥（如多巴胺）糾正凝血障礙：新鮮冷凍血漿、血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血漿沉淀制品）66絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)，口于最低位避免誤吸，拒探視絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)，口于最低位避免誤吸，拒探視建立大靜脈通道，可能需要建立多個靜脈通道禁食至病情穩(wěn)定，記每小時出入量（特別是尿量）高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸大出血者主張置胃管，抽吸負壓勿超過50mmHg且不宜放置過久鎮(zhèn)靜：地西泮5～10mg肌肉或靜脈注射7快速的快速的臨床分層評估與鑒別病史：既往消化性潰瘍、上消化道出血史；肝炎肝硬化史；使用非甾體類抗炎藥或抗凝劑史；飲酒后劇烈嘔吐嘔血實驗室檢查：血常規(guī)、血小板、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)有條件者可緊急內(nèi)鏡檢查8899靜脈曲張出血非靜脈曲張出血靜脈曲張出血非靜脈曲張出血10101111內(nèi)鏡下止血：應作為首選?？蛇x用藥物噴灑或注射、熱凝和止血夾等藥物止血治療抑酸藥物：H2受體拮抗劑：雷尼替?。?.15g）、法莫替丁口服或靜滴質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑20～80mg靜脈注射，繼以8mg/h靜脈滴注72小時，后以口服20mg/d。生長抑素或類似物：14肽或8肽生長抑素（生長抑素0.25mg/h）抗纖溶藥物：氨甲環(huán)酸：0.5～1.5g或止血環(huán)酸0.1～0.3g靜脈注射2次/日其他：云南白藥：0.5Tid黏膜保護劑：硫糖鋁1～2gQid冰去甲腎水：去甲腎上腺素8mg+冰生理鹽水100ml分次灌胃或口服凝血酶類：立止血1kU靜脈注射、肌肉注射或皮下注射置雙囊三腔管壓迫止血藥物止血治療垂體后葉素：0.2U/min靜滴，可漸加至0.4U/min；或特利加壓素1～2mg靜脈注射，6小時一次生長抑素或類似物：14肽生長抑素首劑250μg靜脈注射后250μg/h靜脈滴注，8肽生長抑素100μg靜脈注射后以25～50μg/h靜脈滴注抑酸藥物（參見左側(cè)相應部分）一般止血藥（如止血敏、氨甲環(huán)酸等）效果不肯定其他：維生素K3（4mg肌肉注射）及維生素C或許有幫助可給予云南白藥、冰去甲腎水、硫糖鋁、立止血等避免過度補液重復內(nèi)鏡治療：激光、熱治療、注射治療及止血夾等重復內(nèi)鏡治療：激光、熱治療、注射治療及止血夾等介入治療：選擇性動脈內(nèi)藥物灌注止血、選擇性動脈栓塞手術(shù)治療：急診手術(shù)指征是保守治療無效，24小時內(nèi)輸血量超過1500ml，血流動力學仍不穩(wěn)定者；或合并穿孔、幽門梗阻者內(nèi)鏡治療：硬化療法、曲張靜脈索帶結(jié)扎等手術(shù)治療：門體靜脈分流術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)、外科分流或斷流術(shù)十七、糖尿病酮癥酸中毒的搶救流程圖十七、糖尿病酮癥酸中毒的搶救流程圖1不明原因的失水、休克、神志淡漠、意識模糊甚至昏迷1不明原因的失水、休克、神志淡漠、意識模糊甚至昏迷22緊急評估緊急評估*有無氣道阻塞有無呼吸*呼吸的頻率和程度*有無脈搏，循環(huán)是否充分*神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后有糖尿病病史有誘發(fā)因素存在：感染、胰島素治療中斷或不適當減量、飲食不當、手術(shù)應激、妊娠和分娩無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后有糖尿病病史有誘發(fā)因素存在：感染、胰島素治療中斷或不適當減量、飲食不當、手術(shù)應激、妊娠和分娩血糖>33.3mmol/L動脈血Ph<7.3；血酮體升高，尿酮體陽性有效血漿滲透壓>320mOsm/kg｛總滲透壓=2（鈉+鉀）+糖+BUN）｝3診斷3診斷44酮癥酸中毒酮癥酸中毒657657胰島素治療靜脈補液補鉀胰島素治療靜脈補液補鉀如果開始血鉀≤3如果開始血鉀≤3.3mmol/L，每小時給40mmol（氯化鉀3克）靜脈和口服補充，并暫停胰島素治療直至血鉀≥3.3mmol/L正規(guī)胰島素按0.15U/kg。h一次性靜脈沖擊評估糾正血鈉值血鈉升高血鈉正常血鈉升高血鈉正常血鈉下降血鈉下降88靜脈輸注正規(guī)胰島素按0.1U/kg靜脈輸注正規(guī)胰島素按0.1U/kg。h根據(jù)脫水情況補充生理鹽水根據(jù)脫水情況補充生理鹽水（4～14ml/kg。h）根據(jù)脫水情況補充0.45%鹽溶液（4～14ml/kg。h）如果血鉀如果血鉀≥5.0mmol/L暫不補鉀，但必須每2小時測血鉀1次測血糖每小時一次。如果頭1小時血糖下降≤2測血糖每小時一次。如果頭1小時血糖下降≤2.8mmol/L，那么胰島素劑量加倍，直至血糖平穩(wěn)下降2.8~3.9mmol/L如果血鉀≥如果血鉀≥3.3mmol/L，每小時給20mmol（氯化鉀1.5克）靜脈和口服補充，保持血鉀在4~5mmol/L當血糖達到16.7mmol/L時當血糖達到16.7mmol/L時99改用5%葡萄糖溶液并減少胰島素輸液量至0改用5%葡萄糖溶液并減少胰島素輸液量至0.05~0.1U/kg。h，保持血糖值在13.9~16.7mmol/L之間直到血漿滲透壓≤315mOsm/kg及患者意識轉(zhuǎn)清1010每2～4小時檢測急診生化全套和動脈血氣分析。高滲狀態(tài)糾正后，如果患者不能正常飲食，需要繼續(xù)靜脈輸注胰島素。當患者能正常飲食時，開始給予皮下注射胰島素并監(jiān)測血糖。開始皮下注射胰島素時，需要靜脈內(nèi)繼續(xù)輸注胰島素1～2小時。繼續(xù)尋找并糾正病因和誘因每2～4小時檢測急診生化全套和動脈血氣分析。高滲狀態(tài)糾正后，如果患者不能正常飲食，需要繼續(xù)靜脈輸注胰島素。當患者能正常飲食時，開始給予皮下注射胰島素并監(jiān)測血糖。開始皮下注射胰島素時，需要靜脈內(nèi)繼續(xù)輸注胰島素1～2小時。繼續(xù)尋找并糾正病因和誘因十八、低血糖癥搶救流程十八、低血糖癥搶救流程初步懷疑低血糖癥初步懷疑低血糖癥：饑餓感、軟弱無力、面色蒼白、出冷汗、頭暈、心慌、脈快、肢體顫抖；情緒激動、幻覺、嗜睡甚至昏迷等意識障礙；成人血糖低于2.8mmol/L（50mg/dl）1176543穩(wěn)定后緊急治療可口服者，口服50%葡萄糖液100～200ml;甚至可給予糖類飲食飲料（如牛奶）選取大靜脈建立靜脈通道：給予50%葡萄糖液50～100ml靜脈注射，繼而10%葡萄糖持續(xù)靜脈滴注（可能需要20%或30%葡萄糖）76543穩(wěn)定后緊急治療可口服者，口服50%葡萄糖液100～200ml;甚至可給予糖類飲食飲料（如牛奶）選取大靜脈建立靜脈通道：給予50%葡萄糖液50～100ml靜脈注射，繼而10%葡萄糖持續(xù)靜脈滴注（可能需要20%或30%葡萄糖）2清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或插管緊急評估有無氣道阻塞清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或插管緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚氣道阻塞呼吸異常呼吸異常呼之無反應，無脈搏心肺復蘇呼之無反應，無脈搏心肺復蘇無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后快速檢測血糖確認血糖低于2.8mmol/L快速檢測血糖確認血糖低于2.8mmol/L確定診斷確定診斷Whipple三聯(lián)征（低血糖癥狀、發(fā)作時血糖低于2.8mmol/L、供糖后癥狀迅速改善）平臥休息保持呼吸道通暢吸氧，保持血氧飽和度95%以上進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸鎮(zhèn)靜：煩躁、抽搐者可給地西泮5～10mg病情重者可同時給予地塞米松靜脈滴注穩(wěn)定后并且血糖恢復正常水平后，留院觀察2～4小時尋找病因并相應治療去除各種誘發(fā)因素十九、全身性強直-陣攣性發(fā)作十九、全身性強直-陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的緊急搶救流程圖1全身性強直-陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（癲癇持續(xù)狀態(tài)）1全身性強直-陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（癲癇持續(xù)狀態(tài)）22清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或插管清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或插管氣道阻塞緊急評估有無氣道阻塞緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚呼吸異常呼吸異常心肺復蘇呼之無反應，無脈搏心肺復蘇呼之無反應，無脈搏無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后33高濃度吸氧；維持氣道通暢，清理分泌物；必要時盡早進行氣管插管或者氣管切開進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸建立靜脈通道采血查血氣分析、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（含鈣）、凝血功能和抗癲癇藥物濃度等維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，特別是糾正酸中毒（如5%碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注）初步尋找誘因，盡量去除44控制發(fā)作控制發(fā)作首選地西泮10mg靜脈緩推（速度不宜超過2～5mg/min），如無效10分鐘后再給藥一次10分鐘內(nèi)10分鐘內(nèi)靜脈或者通過胃管給予既往使用的抗癲癇藥物（如：苯妥英鈉、丙戊酸鈉和苯巴比妥）口服糖皮質(zhì)激素入院治療5是5是發(fā)作是否被控制發(fā)作是否被控制6否6否苯妥英鈉：劑量18mg/kg，以不超過50mg/min的速度靜脈滴注（如無此藥，可用下述方法）苯巴比妥（魯米那）：劑量15mg/kg，以不超過100mg/min的速度靜脈滴注（對低血壓、心律失常、老年人和腎臟功能不全者，應該減慢給藥速度）德巴金：首劑15mg/kg靜脈注射，以后1mg/（kg×h）靜滴維持每日總量20-30mg/kg20分鐘內(nèi)20分鐘內(nèi)77發(fā)作是否被控制入病房觀察是發(fā)作是否被控制入病房觀察是否 否88在腦電圖監(jiān)護和呼吸支持條件下使用麻醉藥物控制發(fā)生可選擇丙戊酸鈉、苯巴比妥和硫噴妥鈉丙戊酸鈉，首劑400～800mg，爾后1mg/（kg·h）靜脈滴注，連用不超過3天硫噴妥鈉，50～100mg靜脈滴注99轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院，或神經(jīng)內(nèi)科專家會診盡快入監(jiān)護病房用藥過程中密切監(jiān)護心率、血壓和呼吸狀態(tài)出現(xiàn)心跳呼吸停止，按框2處理二十、抽搐急性發(fā)作期的搶救流程圖二十、抽搐急性發(fā)作期的搶救流程圖1抽搐1抽搐22緊急評估緊急評估*有無氣道阻塞有無呼吸*呼吸的頻率和程度*有無脈搏，循環(huán)是否充分*神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后高濃度吸氧；維持氣道通暢，清理分泌物腦電圖、腦CT或腦MRI建立靜脈通道采血查血氣分析、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（含鈣）、凝血功能和抗癲癇藥物濃度等3診斷3診斷6565真性抽搐假性抽搐真性抽搐假性抽搐其他傳染性疾病原發(fā)性抽搐精神癥暈厥癔癥繼發(fā)性抽搐其他傳染性疾病原發(fā)性抽搐精神癥暈厥癔癥繼發(fā)性抽搐癇性發(fā)作：保持氣道通暢癇性發(fā)作：保持氣道通暢立即肌注抗癇藥苯妥英鈉：劑量18mg/kg，以不超過50mg/min的速度靜脈滴注（如無此藥，可用下述方法）苯巴比妥：劑量15mg/kg，以不超過100mg/min的速度靜脈滴注（對低血壓、心律失常、老年人和腎臟功能不全者，應該減慢給藥速度）控制發(fā)作后，應囑長期服用抗癇藥對癥治療10假性抽搐發(fā)作假性抽搐發(fā)作癔癥認知療法暗示療法催眠療法藥物療法暈厥病因治療藥物治療精神癥藥物治療心理治療77高熱發(fā)作：保持氣道通暢，吸氧高熱發(fā)作：保持氣道通暢，吸氧立即肌注抗癇藥物理降溫，酒精擦浴降低顱內(nèi)壓對癥支持治療81010低鈣性發(fā)作：立即肌注抗抽搐藥物低鈣性發(fā)作：立即肌注抗抽搐藥物補鈣：10%葡萄糖酸鈣30ml加入5%葡萄糖100~200ml中靜滴對癥支持治療9二十一、中暑的急救流程圖二十一、中暑的急救流程圖高溫、高濕環(huán)境中人員出現(xiàn)昏迷、呼吸困難等到不適癥狀高溫、高濕環(huán)境中人員出現(xiàn)昏迷、呼吸困難等到不適癥狀1122緊急評估緊急評估*有無氣道阻塞有無呼吸*呼吸的頻率和程度*有無脈搏，循環(huán)是否充分*神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后立即脫離高溫環(huán)境，置陰涼處休息補充含鹽飲料立即脫離高溫環(huán)境，置陰涼處休息補充含鹽飲料3現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救44急診室急診室55●再次評估氣道、呼吸、循環(huán)●開放靜靜脈通路●心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)護●吸氧●保持呼吸通暢●評估生命體征●評估神志、瞳孔、肢體活動及各種反射6空調(diào)房間20～256空調(diào)房間20～25℃物理降溫●頭部置冰帽●大血管處置冰袋●冷水擦身●酒精擦浴●冰水灌腸藥物降溫●氯丙嗪20～50mg加入冰5%GNS中靜滴●消炎痛栓塞肛●激素治療：地塞米松10mg加入冰5%GNS中靜滴中暑痙攣：用10%葡萄糖酸鈣10～20ml稀釋后滴注密切觀察神志、瞳孔、生命體征觀察室宜陰涼通風，保持室溫20～25密切觀察神志、瞳孔、生命體征觀察室宜陰涼通風，保持室溫20～25℃合理給氧靜脈滴速頭5～10分鐘宜慢，以30～40滴/分為宜體溫監(jiān)護：降至38℃即終止降溫，但保持體溫不回升為度血壓監(jiān)護：收縮壓維持在90mmHg以上，以防脫水監(jiān)測各項生化等項目78對癥處理8對癥處理驚厥：巴比妥類藥物及降溫藥物改為冬眠1號腦水腫休克腎衰（見相關(guān)程序）感染誘發(fā)心律失常1溺水者救出后，采取頭低腹臥位倒肺水（淡水淹溺者倒水時間不宜過長）1溺水者救出后，采取頭低腹臥位倒肺水（淡水淹溺者倒水時間不宜過長）二十二、淹溺搶救流程圖穩(wěn)定后心肺復蘇呼吸異常氣道阻塞二十二、淹溺搶救流程圖穩(wěn)定后心肺復蘇呼吸異常氣道阻塞22清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或插管清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或插管緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚呼之無反映，無脈搏呼之無反映，無脈搏3無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后3無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后轉(zhuǎn)運：轉(zhuǎn)運：搬運病人過程中，注意有無頭頸部和其他外傷，要給予保護。冷水淹溺者更要注意保溫。心肺復蘇要不間斷地進行，并給氧。建立靜脈通路，淡水淹溺者可給予2%~3%氯化鈉溶液，但要適當限制入液量；海水淹溺者可給予5%葡萄糖溶液和碳酸氫鈉溶液，補液量要放寬以糾正血容量。同時要處理休克、心衰、心律失常、肺水腫等并發(fā)癥?？蛇m當使用糖皮質(zhì)激素，有利于減輕肺、腦水腫、ARDS等。44并發(fā)癥的處理：并發(fā)癥的處理：腦水腫急性肺水腫，ARDS急性腎衰（見相關(guān)程序）繼發(fā)感染酸堿平衡失調(diào)55監(jiān)護與護理：監(jiān)護與護理：嚴密監(jiān)測生命體征密切觀察呼吸頻率、心律監(jiān)測CVP、血壓記24小時尿量采血行生化、血氣分析二十三、急性中毒急救處理圖二十三、急性中毒急救處理圖11到達現(xiàn)場，詢問病史、毒物接觸史，初步判斷為何種毒物急性中毒到達現(xiàn)場，詢問病史、毒物接觸史，初步判斷為何種毒物急性中毒22清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或插管氣道阻塞清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或插管氣道阻塞緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚呼吸異常呼吸異常呼之無反應，無脈搏心肺復蘇呼之無反應，無脈搏心肺復蘇無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后33急救措施急救措施積極治療心跳和呼吸驟停、休克、呼吸衰竭、嚴重心律失常、中毒性肺水腫、腦水腫等，維持生命體征穩(wěn)定。積極治療心跳和呼吸驟停、休克、呼吸衰竭、嚴重心律失常、中毒性肺水腫、腦水腫等，維持生命體征穩(wěn)定。1）1：15000高錳酸鉀溶液洗胃2）保持呼吸道通暢3）使用利尿劑4）使用中樞興奮藥：美解眠、納絡酮、可拉明等5）堿化尿液1）1：15000高錳酸鉀溶液洗胃2）保持呼吸道通暢3）使用利尿劑4）使用中樞興奮藥：美解眠、納絡酮、可拉明等5）堿化尿液安眠藥中毒1）保溫、吸氧2）保持呼吸道通暢3）補液、利尿、能量合劑等4）納絡酮0.8mg肌注5）對癥治療1）保溫、吸氧2）保持呼吸道通暢3）補液、利尿、能量合劑等4）納絡酮0.8mg肌注5）對癥治療酒精中毒1）通風、保溫、吸氧2）高壓氧倉治療3）藥物：安納加、激素、能量合劑、維生素4）對癥治療1）通風、保溫、吸氧2）高壓氧倉治療3）藥物：安納加、激素、能量合劑、維生素4）對癥治療一氧化碳中毒1）患者清醒時催吐2）用1%~3%碳酸氫鈉溶液洗胃（敵百蟲除外）3）早期、足量使用阿托品直到阿托品化4）24小時內(nèi)使用足量復能藥1）患者清醒時催吐2）用1%~3%碳酸氫鈉溶液洗胃（敵百蟲除外）3）早期、足量使用阿托品直到阿托品化4）24小時內(nèi)使用足量復能藥有機磷中毒細菌性：使用抗生素2）肉毒類：使用肉毒抗毒血清、維生素細菌性：使用抗生素2）肉毒類：使用肉毒抗毒血清、維生素3）毒蕈中毒：洗胃、導瀉、阿托品、激素、護肝、輸血、能量、維生素、必要時透析4）亞硝酸鹽中毒：美蘭（1~2mg/kg，iv）、維生素C、吸氧等食物食物中毒1）立即用如氫氧化鋁凝膠60ml或7.5%氫氧化鎂混懸液60ml，現(xiàn)場用極稀的肥皂水口服中和1）立即用如氫氧化鋁凝膠60ml或7.5%氫氧化鎂混懸液60ml，現(xiàn)場用極稀的肥皂水口服中和2）如為碳酸口服中毒，不能用弱堿中和，可用牛奶或雞蛋清+水口服，再用植物油100~200ml3）禁止洗胃強酸強酸中毒1）用弱酸溶液中和，立即用食醋3%~5%醋酸或5%稀鹽酸、大量桔子汁和檸檬汁中和，繼而服用生雞蛋清+水、牛奶、橄欖油等保護胃粘膜1）用弱酸溶液中和，立即用食醋3%~5%醋酸或5%稀鹽酸、大量桔子汁和檸檬汁中和，繼而服用生雞蛋清+水、牛奶、橄欖油等保護胃粘膜2）禁止洗胃強堿強堿中毒二十四、鉛、苯、汞急性中毒診療流程圖到達現(xiàn)場，詢問病史、毒物接觸史，初步判斷為何種毒物急性中毒1心肺復蘇清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或插管緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚呼吸異常氣道阻塞到達現(xiàn)場，詢問病史、毒物接觸史，初步判斷為何種毒物急性中毒1心肺復蘇清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或插管緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚呼吸異常氣道阻塞22呼之無反應，無脈搏呼之無反應，無脈搏無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后吸入大量金屬汞蒸氣，齒齦紅腫、糜爛、出血，口內(nèi)有腥臭味，伴腹痛、咳嗽、呼吸困難、情緒激動、煩燥不安等吸入大量金屬汞蒸氣，齒齦紅腫、糜爛、出血，口內(nèi)有腥臭味，伴腹痛、咳嗽、呼吸困難、情緒激動、煩燥不安等有口服或吸入汽油史，吸入者有興奮、頭痛、惡心、步態(tài)不穩(wěn)、共濟失調(diào)，嚴重者有譫妄、驚厥、昏迷、循環(huán)衰竭有鉛的接觸史或口服史，口腔內(nèi)有金屬味，流涎、惡心、腹痛、頭痛、血壓升高、嚴重者抽搐、昏迷、循環(huán)衰竭大量苯蒸氣吸入，有皮膚苯污染或誤服苯史。出現(xiàn)頭痛、頭暈、嗜睡、抽搐、昏迷、咳嗽、胸悶、休克、惡心、腹痛、心律失常有口服或吸入汽油史，吸入者有興奮、頭痛、惡心、步態(tài)不穩(wěn)、共濟失調(diào)，嚴重者有譫妄、驚厥、昏迷、循環(huán)衰竭有鉛的接觸史或口服史，口腔內(nèi)有金屬味，流涎、惡心、腹痛、頭痛、血壓升高、嚴重者抽搐、昏迷、循環(huán)衰竭大量苯蒸氣吸入，有皮膚苯污染或誤服苯史。出現(xiàn)頭痛、頭暈、嗜睡、抽搐、昏迷、咳嗽、胸悶、休克、惡心、腹痛、心律失常急性汽油中毒急性汽油中毒急性苯中毒急性鉛中毒急性汞中毒急性苯中毒急性鉛中毒急性汞中毒盡早使用金屬絡合劑進行驅(qū)鉛治療，肌肉注射阿托品緩解鉛絞痛盡早使用金屬絡合劑進行驅(qū)鉛治療，肌肉注射阿托品緩解鉛絞痛無特殊解毒劑盡早使用金屬絡合劑進行驅(qū)汞治療，常規(guī)使用青霉素預防繼發(fā)感染無特殊解毒劑盡早使用金屬絡合劑進行驅(qū)汞治療，常規(guī)使用青霉素預防繼發(fā)感染33移至空氣清新處，脫去污染的衣物，清水清洗皮膚移至空氣清新處，脫去污染的衣物，清水清洗皮膚口服者予以洗胃、催吐、導瀉保護呼吸道通暢防治抽搐、腦水腫、呼吸衰竭、休克、肺消腫、心律失常保護肝腎功能呼吸、循環(huán)衰竭行心肺復蘇術(shù)44對癥治療嚴密監(jiān)護下送院，留觀或入院對癥治療嚴密監(jiān)護下送院，留觀或入院二十五、急性藥物中毒診療流程圖1二十五、急性藥物中毒診療流程圖1心肺復蘇清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或插管緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚呼吸異常氣道阻塞心肺復蘇清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或插管緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚呼吸異常氣道阻塞到達現(xiàn)場，詢問病史、藥物接觸史，判斷為藥物急性中毒到達現(xiàn)場，詢問病史、藥物接觸史，判斷為藥物急性中毒22呼之無反應，無脈搏呼之無反應，無脈搏無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后33催吐、洗胃；對癥處理；抗休克治療；呼吸衰竭者予機械通氣治療；心搏驟停者按心肺復蘇處理催吐、洗胃；對癥處理；抗休克治療；呼吸衰竭者予機械通氣治療；心搏驟停者按心肺復蘇處理根據(jù)服藥史、臨床表現(xiàn)，初步診斷為何種藥物中毒根據(jù)服藥史、臨床表現(xiàn)，初步診斷為何種藥物中毒44解毒治療解毒治療阿片類中毒苯二氮卓類中毒對乙酰氨基酚中毒阿片類中毒苯二氮卓類中毒對乙酰氨基酚中毒巴比妥類、三環(huán)類、吩噻嗪類、瘦肉精中毒無特效解毒劑，予對癥支持為主納洛酮0.4~0.8mg靜注，15~30分鐘重復注射。納洛酮無特效解毒劑，予對癥支持為主納洛酮0.4~0.8mg靜注，15~30分鐘重復注射。納洛酮0.4~0.8mg靜注，15~30分鐘重復注射。含巰基化合物：還原型谷胱甘肽55對癥治療嚴密監(jiān)護下送院，留觀24小時或入院對癥治療嚴密監(jiān)護下送院，留觀24小時或入院二十六、急性有機磷中毒搶救流程二十六、急性有機磷中毒搶救流程4435穩(wěn)定后無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后氣道阻塞呼吸異常呼之無反映，無脈搏清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或插管心肺復蘇臥床，頭偏向一側(cè)，口于最低位避免誤吸；保持呼吸道通暢建立靜脈通道進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏及呼吸吸氧、保持血氧飽和度95%以上鎮(zhèn)靜：煩躁、抽搐者可給地西泮5～10mg靜脈注射（推注速度不宜超過2～5mg/min）如有條件進行血清膽堿酯酶活性檢測；檢測血電解質(zhì)脫去衣物，清水洗受染皮膚、毛發(fā)洗胃或催吐：冷淡鹽水，反復洗胃至無異味或總量2～5升為止導瀉：33%硫酸鎂200ml或25%甘露醇250ml灌胃輸液：生理鹽水或葡萄糖鹽溶液2000～4000ml/d，注意電解質(zhì)酸堿平衡利尿：呋塞米20～40mg肌肉注射或靜脈注射，必要時加倍重復1～2次使用阿托品：按輕、中、重不同程度，每2～30分鐘靜脈注射1～10mg，根據(jù)情況調(diào)整達到阿托品化后維持阿托品化：化氣道分泌物減少（肺部啰音減少或消失）；瞳孔散大；口干、皮膚干燥；顏面潮紅；心率加快真正把握適度原則，必須做到用藥個體化，避免阿托品中毒復能劑：是否使用或者何時使用目前尚有爭議。解磷定成人每次0.4～0.8g，稀釋后靜脈滴注或緩慢靜脈注射。必要時2～4小時重復1次（忌與堿性藥物配伍）。也可以選擇氯磷定（0.5～1g肌肉注射）上述治療無效●核實診斷正確性●試用血液透析和血液灌流緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚初步懷疑有機磷農(nóng)藥中毒：服農(nóng)藥史+口腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔縮小、肌肉震顫、意識障礙261二十七、批量傷員現(xiàn)場分揀步驟二十八、顱腦創(chuàng)傷的急救診療流程圖二十八、顱腦創(chuàng)傷的急救診療流程圖1到達現(xiàn)場，詢問病史，判斷為顱腦創(chuàng)傷1到達現(xiàn)場，詢問病史，判斷為顱腦創(chuàng)傷22緊急評估：緊急評估：●有無氣道阻塞●有無呼吸，呼吸的頻率和程度●有無脈搏，循環(huán)是否充分●神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后33觀察損傷情況，注意有無腦膜外露，有無腦脊液、腦組織流出，有無腦脊液鼻（耳）漏觀察損傷情況，注意有無腦膜外露，有無腦脊液、腦組織流出，有無腦脊液鼻（耳）漏閉合性顱腦損傷開放性顱腦損傷閉合性顱腦損傷開放性顱腦損傷44傷情評估：通過評估傷員的睜眼反應、言語反應、運動反應判斷傷情的輕重傷情評估：通過評估傷員的睜眼反應、言語反應、運動反應判斷傷情的輕重557676傷口的處理（致傷物和腦突出）判斷是否有腦疝的形成控制繼續(xù)出血傷口的處理（致傷物和腦突出）判斷是否有腦疝的形成控制繼續(xù)出血保持呼吸道通暢，恢復正常呼吸血管結(jié)扎鉗夾局部加壓包扎血管結(jié)扎鉗夾局部加壓包扎有有清除呼吸道異物建立人工氣道清除呼吸道異物建立人工氣道應用呼吸興奮劑實施人工呼吸包扎傷口脫水治療脫水治療通知院內(nèi)術(shù)前準備判斷是否有失血性休克判斷是否有失血性休克有有抗休克治療抗休克治療88快速轉(zhuǎn)運快速轉(zhuǎn)運監(jiān)護與護理密切監(jiān)測生命體征密切觀察傷員的意識與瞳孔變化監(jiān)護與護理密切監(jiān)測生命體征密切觀察傷員的意識與瞳孔變化記24小時出入量保護重要臟器功能的治療途中意外處理煩燥不安癲癇顱內(nèi)壓增高平臥位側(cè)臥位側(cè)俯臥位99入院入院B超、診斷性穿刺，判斷是否有復合性損傷B超、診斷性穿刺，判斷是否有復合性損傷10手術(shù)治療10手術(shù)治療X線、CT、MRIX線、CT、MRI非手術(shù)治療非手術(shù)治療二十九、胸部、心臟創(chuàng)傷的急救流程圖1到達現(xiàn)場，詢問病史，判斷為胸部創(chuàng)傷二十九、胸部、心臟創(chuàng)傷的急救流程圖1到達現(xiàn)場，詢問病史，判斷為胸部創(chuàng)傷22緊急評估：緊急評估：●有無氣道阻塞●有無呼吸，呼吸的頻率和程度●有無脈搏，循環(huán)是否充分●神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后33觀察損傷情況，注意是否有外出血、胸壁傷口、明顯呼吸困難等觀察損傷情況，注意是否有外出血、胸壁傷口、明顯呼吸困難等44傷情評估傷情評估：通過評估傷員的呼吸運動是否對稱、有無反常呼吸運動、頸靜脈是否怒張、皮下氣腫等557676傷口的處理判斷是否有心跳、呼吸驟?？刂评^續(xù)出血保持呼吸道通暢，恢復正常呼吸傷口的處理判斷是否有心跳、呼吸驟?？刂评^續(xù)出血保持呼吸道通暢，恢復正常呼吸局部加壓包扎血管結(jié)扎鉗夾建立靜脈通道（液體優(yōu)先選用林格液、平衡鹽液，少用生理鹽水；禁用葡萄糖液防止低血鈉而加重腦、肺水腫）局部加壓包扎血管結(jié)扎鉗夾建立靜脈通道（液體優(yōu)先選用林格液、平衡鹽液，少用生理鹽水；禁用葡萄糖液防止