卒中后癲癇的管理腦梗死癲癇

單擊輸入您的封面副標(biāo)題卒中后癲癇的管理內(nèi)容PSE的診斷03PSE的治療與預(yù)后04PSS與PSE定義01PSE的流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制02卒中后癲癇發(fā)作：卒中后單次或復(fù)發(fā)性癇性發(fā)作，與卒中導(dǎo)致的可逆性或不可逆性腦組織損傷有關(guān)，而不考慮卒中后出現(xiàn)發(fā)作的時(shí)間。卒中后癲癇：卒中后出現(xiàn)兩次及以上的非誘發(fā)性癲癇發(fā)作，通常卒中前無癲癇病史，在卒中后一定時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，排除腦部和其他代謝性病變，一般腦電監(jiān)測(cè)到的癇性放電與卒中部位具有一致性。根據(jù)卒中后癲癇發(fā)作出現(xiàn)的時(shí)間。卒中后癇性發(fā)作分類Earlyseizures(ES):目前界定不一，指發(fā)生在卒中后24小時(shí)、48小時(shí)、1周、2周、或者1月Lateseizures(LS):目前公認(rèn)的界定是發(fā)生在卒中后2周一種特殊類型：卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)內(nèi)容PSE的診斷03PSE的治療與預(yù)后04PSS與PSE定義01PSE的流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制02卒中后癲癇的流行病學(xué)

約2－4％的卒中患者會(huì)發(fā)生癲癇卒中是成年人中癥狀性癲癇的主要原因，約達(dá)11％約1/3的卒中后癲癇發(fā)生在老年人群卒中后癇性發(fā)作及癲癇危險(xiǎn)因素卒中類型/次數(shù)

一項(xiàng)回顧性研究納入6044例卒中患者，研究卒中后24小時(shí)內(nèi)癇性發(fā)作及其影響因素,發(fā)現(xiàn)卒中后24小時(shí)內(nèi)癇性發(fā)作總的發(fā)生率為3.1%在出血性卒中,年輕患者以及高Rankin評(píng)分的患者發(fā)生率相對(duì)更高,

在ICH/SAH患者為8.4%，明顯高于其他類型心源栓塞性缺血性卒中發(fā)生率高于其他類型缺血性卒中。卒中后24小時(shí)內(nèi)癇性發(fā)作與卒中后1月內(nèi)高死亡率相關(guān)。種族和缺血性卒中的位置不增加24小時(shí)內(nèi)癇性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)反復(fù)多次腦卒中

JerzyP.Szaflarski,AngelaY.Rackley,DawnO.Kleindorfer,JaneKhoury,DanielWoo,RosemaryMiller,KathleenAlwell,JosephP.Broderick,BrettM.Kissela(2008)Incidenceofseizuresintheacutephaseofstroke:Apopulation-basedstudy.Epilepsia49(6),974–981doi:10.1111/j.1528-1167.2007.01513.x

BladinCF,AlexandrovAV,BellavanceA,etal.Seizuresafterstroke:aprospectivemulticenterstudy.ArchNeurol2000;57:1617–1622.卒中后癇性發(fā)作及癲癇危險(xiǎn)因素另一項(xiàng)納入2021例患者的大型前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，出血性卒中，LS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為2.6%，而缺血性卒中為3.8%近期一個(gè)回顧性研究1428例患者，卒中后隨訪5年，發(fā)現(xiàn)卒中后癲癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在出血性卒中為12.8%，而腦梗死為2.7%腦靜脈血栓形成患者發(fā)生癲癇的比率在5%和26.6%之間，而蛛網(wǎng)膜下腔出血為7％左右腦出血、腦靜脈血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生ES的幾率比腦梗死更高，對(duì)于LS是否存在這種現(xiàn)象還不清楚BenbirG,InceB,BozluolcayM.Theepidemiologyofpost-strokeepilepsyaccordingtostrokesubtypes.ActaNeurolScand2006;114:8–12.卒中后癇性發(fā)作及癲癇危險(xiǎn)因素

卒中位置/大小皮質(zhì)卒中是ES的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其風(fēng)險(xiǎn)較皮質(zhì)下卒中高兩倍。而腔隙性梗死的發(fā)生率在2.6%—3.0%之間皮質(zhì)卒中的位置是否是LS或癲癇的危險(xiǎn)因素目前還不清楚腦葉卒中也不能預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)梗死區(qū)域的殘存腦組織可能代表了另一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素卒中病灶面積大卒中后癇性發(fā)作及癲癇危險(xiǎn)因素卒中嚴(yán)重程度盡管大量研究顯示卒中嚴(yán)重程度和卒中后ES相關(guān)，但其是否是獨(dú)立危險(xiǎn)因素還不確定一個(gè)前瞻性研究，顯示ScandinavianStrokeScalescore低于30預(yù)示卒中后癲癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)OR.為4.9LossiusMI,RonningOM,SlapoGD,MowinckelP,GjerstadL.Poststrokeepilepsy:occurrenceandpredictors—along-termprospectivecontrolledstudy(AkershusStrokeStudy).Epilepsia2005;46:1246–1251卒中后癇性發(fā)作及癲癇危險(xiǎn)因素

ES和LS研究發(fā)現(xiàn)卒中后1周發(fā)生ES的患者，LS或癲癇的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高發(fā)生LS的患者約54％－66％發(fā)生卒中后癲癇卒中后癇性發(fā)作及癲癇危險(xiǎn)因素卒中前疾病高膽固醇血癥可以防止卒中后ES卒中前癡呆明顯與腦梗死后LS相關(guān)早發(fā)癲癇、癡呆、小血管病、高血壓、外周感染特殊類型卒中的癇性發(fā)作和癲癇

SAH：入院前18%SAH發(fā)生過癇性發(fā)作，入院后為4-10%，動(dòng)脈瘤性SAH達(dá)10-26%大腦靜脈和硬腦膜竇血栓：10-61%的靜脈竇血栓患者發(fā)生癇性發(fā)作，但LS僅發(fā)生在ES及出血性卒中青年卒中：針對(duì)青少年卵圓孔未閉和室間隔動(dòng)脈瘤引起的隱源性卒中研究發(fā)現(xiàn)：7天內(nèi)發(fā)生癇性發(fā)作為2.4%，在24h內(nèi)則達(dá)71%

頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除和血管支架：罕見（0.8%），原因不詳，過度灌注、微栓塞、低灌注等卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)

卒中作為癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因已經(jīng)得到證實(shí)，但是目前并未得到關(guān)注，相關(guān)研究較少一個(gè)回顧性研究，發(fā)現(xiàn)1174例卒中患者，卒中后癲癇發(fā)生率為15％，其中癲癇持續(xù)狀態(tài)占9％。其他也有19％，17％,14％的報(bào)道卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)

有研究經(jīng)多變量統(tǒng)計(jì)分析后，發(fā)現(xiàn)卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)與卒中后功能恢復(fù)差相關(guān)，但未發(fā)現(xiàn)卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)與卒中危險(xiǎn)因素，卒中類型（梗死或出血），卒中位置及病因，卒中病灶大小，皮質(zhì)是否受累及癇性發(fā)作類型等相關(guān)與晚期發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者相比，早期發(fā)生卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者具有較高的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和較高的死亡率SibelK.Velioglu,MD;Mehmet?zmenoglu,MD;CavitBoz,MD;ZekeriyaAlioglu,MD.StatusEpilepticusAfterStroke.Stroke.2001;32:1169-1172.卒中后癇性發(fā)作對(duì)卒中預(yù)后的影響卒中后癇性發(fā)作對(duì)卒中預(yù)后的影響目前還沒有定論有研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生ES的腦梗死患者，其在卒中后的48小時(shí)到1年內(nèi)，有更高的死亡率而在出血性卒中ES與NIHstrokescale惡化和CT上腦中線移位有關(guān)大多數(shù)研究認(rèn)為LS對(duì)腦功能恢復(fù)的長期預(yù)后有影響，但也有陰性的報(bào)道卒中后癇性發(fā)作病理生理機(jī)制

Earlyseizures源自神經(jīng)細(xì)胞生化代謝的紊亂，如細(xì)胞外谷氨酸濃度增加，細(xì)胞內(nèi)[Ca2+]增加及鈣穩(wěn)態(tài)機(jī)制的失常等Lateseizures目前認(rèn)為源自神經(jīng)膠質(zhì)增生和腦膜腦瘢痕形成有關(guān)。細(xì)胞膜生理特性改變，神經(jīng)元選擇性丟失、神經(jīng)元活動(dòng)同步化等導(dǎo)致癇性發(fā)作。另外受損神經(jīng)元長期保持了[Ca2+]及鈣穩(wěn)態(tài)機(jī)制改變的可塑性變化也是一個(gè)重要原因內(nèi)容PSE的診斷03PSE的治療與預(yù)后04PSS與PSE定義01PSE的流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制02卒中后癲癇的診斷

臨床表現(xiàn)：可見任何類型的發(fā)作，其中單純部分性發(fā)作最常見，約2/3患者表現(xiàn)為部分性發(fā)作，1/3表現(xiàn)為全面性發(fā)作或部分性繼發(fā)全面性發(fā)作。卒中病史：缺血性卒中部分性（局灶性）發(fā)作多見多數(shù)為LS，出血性卒中全面性發(fā)作多見多數(shù)為ES。EEG：70-80%呈局灶性棘波者臨床有癇性發(fā)作；呈局灶性慢波、彌漫性慢波和EEG正常的患者癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)分別為20%、10%和5%。影像學(xué)檢查：皮層受累是癲癇發(fā)生的高危因素，比一次腦電圖結(jié)果更能預(yù)示癲癇的發(fā)生.排除其他可以導(dǎo)致癲癇發(fā)生的高危因素：如已存在的基礎(chǔ)疾?。核幬镏掳B作用、撤藥反應(yīng)（苯二氮卓類）、代謝紊亂（如血糖異常）等卒中后癲癇的診斷

與卒中相關(guān)的肢體抖動(dòng)型TIA、譫妄、偏身投擲、舞蹈和肌張力障礙另有誘因的發(fā)作，比如感染、電解質(zhì)紊亂和心律失常等造成的抽搐均需與PSE鑒別PSE的特殊表現(xiàn)形式，如精神、認(rèn)知和行為異常等癲癇發(fā)作造成的Todd’s麻痹（有報(bào)道可持續(xù)4天）也需警惕被誤診為卒中再發(fā)EEG有助于鑒別癇性與非癇性發(fā)作，增加非驚厥性發(fā)作識(shí)別率內(nèi)容PSE的診斷03PSE的治療與預(yù)后04PSS與PSE定義01PSE的流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制02癲癇全程管理的理念將“管理”理念引入癲癇全程治療過程中以患者為中心，關(guān)注患者整個(gè)治療過程控制癲癇發(fā)作最好的治療效果，身心健康減少不良反應(yīng)癲癇全程管理的目標(biāo)

建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高患者的依從性，提倡規(guī)范治療盡可能減少或避免藥物不良反應(yīng)，包括近期及遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，提高患者的藥物保留率治療相關(guān)共患病提高患者生活質(zhì)量，保持心理健康，使其重返社會(huì)卒中后癲癇的治療

預(yù)防性抗癲癇藥物治療？首次卒中后癇性發(fā)作需不需要抗癲癇藥物治療？對(duì)于卒中患者哪種抗癲癇藥物是最合適的？抗癲癇治療需要多長時(shí)間？短期預(yù)防性抗癲癇藥物治療

對(duì)于缺血性卒中沒有證據(jù)支持短期預(yù)防性抗癲癇藥物治療Ferro,JoseM.等的一項(xiàng)研究支持對(duì)具有幕上損害的腦靜脈竇血栓形成患者進(jìn)行預(yù)防性抗癲癇藥物治療。指南推薦不建議CVT患者常規(guī)預(yù)防使用抗癲癇藥物。首次癲癇發(fā)作的CVT患者，應(yīng)盡早使用癲癇藥物控制發(fā)作（I,B）。對(duì)于出血性卒中一些指南建議短期預(yù)防性抗癲癇藥物治療，但苯妥英鈉預(yù)防性治療蛛網(wǎng)膜下腔出血與神經(jīng)功能及認(rèn)知預(yù)后差有關(guān)也有學(xué)者認(rèn)為鑒于目前缺乏足夠的證據(jù)支持預(yù)防性治療，因此不建議在卒中患者預(yù)防性抗癲癇藥物治療Ferro,JoseM,Canhao,Patricia,Bousser,Marie-Germaine,etal.Earlyseizuresincerebralveinandduralsinusthrombosis-Riskfactorsandroleofantiepileptics.STROKE,2008,39:1152-1158.中國顱內(nèi)靜脈血栓形成診斷和治療指南2019首次卒中后癇性發(fā)作需不需要抗癲癇藥物治療？以下幾個(gè)問題需要考慮：抗癲癇藥物對(duì)卒中預(yù)后的雙重影響首次癇性發(fā)作未治療，再次發(fā)作是否會(huì)影響患者預(yù)后卒中患者特點(diǎn)，比如共服藥（特別是抗凝劑和抗血小板聚集藥物）對(duì)抗癲癇藥物治療的反應(yīng)性如何及平均年齡等抗癲癇藥物對(duì)卒中預(yù)后的雙重影響

一些抗癲癇藥物具有神經(jīng)保護(hù)作用，如苯妥英鈉、拉莫三嗪、硫加賓、唑尼沙胺、左乙拉西坦、托吡酯等，這在動(dòng)物腦梗死模型得到證實(shí)另一方面，某些抗癲癇藥物如苯妥英鈉、苯巴比妥等具有影響神經(jīng)功能恢復(fù)的作用，但卡馬西平?jīng)]有此作用一些舊的一線抗癲癇藥物影響患者預(yù)后已經(jīng)得到證實(shí)首次卒中后癇性發(fā)作未治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)

首次卒中后LS，再次發(fā)生癇性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)在54％－66%之間；首次ES后為43％左右。這和普通人群首次無明顯誘因的癇性發(fā)作后再發(fā)無明顯區(qū)別盡管尚無定論，但卒中后ES可能與高死亡率和癲癇持續(xù)狀態(tài)相關(guān)，因此建議治療卒中后首次ES；同時(shí)，也有學(xué)者建議治療卒中后首次LS另外有學(xué)者建議個(gè)體化治療。主要根據(jù)首次癇性發(fā)作的特點(diǎn)和患者的意愿抗癲癇藥物的選擇

藥物選擇基于藥物對(duì)卒中后預(yù)后的影響藥物間的相互影響如與抗凝劑和抗血小板聚集藥物的相互作用控制卒中后癇性發(fā)作的可能性老年患者抗癲癇藥物治療的普遍問題抗癲癇藥物的選擇

大多數(shù)第一代抗癲癇藥物如苯妥英鈉，苯巴比妥，丙戊酸鈉，苯二氮卓類等不是治療的首選舊的抗癲癇藥物如苯妥英鈉和苯二氮卓類藥物影響腦梗死預(yù)后舊的抗癲癇藥物存在與其他藥物如華法林，肝素等相互作用新一代抗癲癇藥物如拉莫三嗪，加巴噴丁，奧卡西平，妥吡酯，左乙拉西坦等不存在這種現(xiàn)象抗癲癇藥物的選擇

卒中后癲癇較其他類型的癇性發(fā)作更容易控制有研究用加巴噴丁治療卒中后癲癇，平均隨訪30個(gè)月，81％的患者無癇性發(fā)作因此藥物的選擇和劑量不應(yīng)以最大治療效能為目的，同時(shí)應(yīng)該考慮其他的影響因素抗癲癇藥物的選擇

老年患者癲癇容易