真菌性鼻竇炎課件

真菌性鼻竇炎

常見

麯黴菌

其他

毛黴菌白色念株菌孢子菌 真菌性鼻竇炎的病原菌：真菌性鼻竇炎的病因（1）：解剖因素

中鼻道狹窄、阻塞：導致黏膜腫脹，竇口阻塞，黏膜傳輸功能下降，竇腔通氣減少，pH降低---有利於真菌生長真菌性鼻竇炎的病因（2）：機體免疫力下降

糖尿病酮癥酸中毒抗腫瘤藥物、放療長期應(yīng)用激素長期應(yīng)用廣譜抗生素器官移植

HIV病人真菌性鼻竇炎的病因（3）：■

環(huán)境因素

外界環(huán)境：

濕熱氣候，長期接觸土壤，花盆，家禽

局部環(huán)境：

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鼻腔，鼻竇通氣受阻

?竇腔分泌物瀦留，局部慢性炎癥

?同側(cè)上列牙有病變

?糖尿病酮癥酸中毒真菌性鼻竇炎的分型依據(jù)根據(jù)組織受侵犯的臨床表現(xiàn)和/或病理學特徵真菌菌絲僅僅是停留在粘膜表面，還是侵入並生長在粘膜內(nèi)、血管內(nèi)或者骨壁破壞與其接觸的粘膜組織對真菌的反應(yīng)狀態(tài)侵襲性真菌性鼻竇炎

急性或爆發(fā)性慢性或無痛性非侵襲性真菌性鼻竇炎

真菌球變應(yīng)性真菌性鼻竇炎分類急性或爆發(fā)性毛黴菌科，包括根黴菌，毛黴菌以及犁頭黴等；麯黴屬包括煙麯黴、黃麯黴和稻曲菌免疫缺陷，免疫抑制劑使用、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、器官移植後等以血管侵襲和組織壞死，急性中性粒細胞浸潤為主為特徵侵襲性真菌性鼻竇炎-急性或爆發(fā)性銀環(huán)六亞甲基四胺染色。提示毛黴菌絲：大片沒有分隔的；曲菌：菌絲不易彎曲，薄且有分隔。

真菌的菌絲及孢子：曲菌菌絲細而規(guī)則，中間有隔，45o角的Y型分支，不易彎曲孢子：圓形，卵圓形，直徑約5～10μm毛黴菌：廣泛無橫隔的直角分支菌絲

急性或爆發(fā)性臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，面部疼痛和視力減退，若播散到眶內(nèi)，出現(xiàn)複視和視力喪失，進一步侵犯到中樞神經(jīng)，出現(xiàn)頭痛，乏力甚至昏迷。鼻腔顆粒狀漿液性血性分泌物，鼻甲和鼻中隔上可見深色的痂皮，甚至中隔和齶部穿孔，突眼，眼球活動障礙，某些神經(jīng)體征出現(xiàn)（例偏癱，面部壞死或鼻部畸形等）提示預後較差；數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)發(fā)生死亡。早期CT：鼻竇黏膜增厚，通常沒有氣-液平面（與非侵襲性相似）；晚期：骨質(zhì)破壞，有時也可以在片上不顯現(xiàn)出來。MRI對評價重要血管（包括頸動脈、海綿竇）的早期改變和顱內(nèi)侵犯有意義急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎診斷：活檢組織的培養(yǎng)或病理學檢查治療：①立即切除所有壞死及無法存活的組織，從而減少真菌的定植（Coldwell-Luc、ESS、顱面聯(lián)合進路）；②根據(jù)疾病的嚴重程度和患者的耐受性靜脈給二性黴素B，0.8到1.0mg/kg/d，對於進展迅速的患者劑量可以增加到1.5mg/kg/d③積極控制酮癥酸中毒；④恢復免疫功能急性或爆發(fā)性急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎死亡率高達50～100%；早期診斷和治療，生存率80～82%侵襲性真菌性鼻竇炎-慢性或無痛性

慢性或無痛性曲菌或叢黴菌病程進展緩慢（>12周），主要累及篩竇和蝶竇，其他鼻竇也有發(fā)生。是一破壞鼻竇骨壁的慢性肉芽腫感染

組織學：大量菌絲聚集，骨壞死伴有淋巴細胞，漿細胞，中性粒細胞，嗜酸性粒細胞和朗格罕氏細胞浸潤AIDS，糖尿病，長期皮質(zhì)類固醇激素使用者侵襲性真菌性鼻竇炎-慢性或無痛性

活檢:作出正確診斷根據(jù)菌絲判斷真菌種類一旦診斷明確且有組織侵犯，必須及早開始治療，外科盡可能清除病變的組織和骨質(zhì)，同時給予抗真菌治療。成人慢性真菌性鼻竇炎使用二性黴素B治療總劑量超過2g手術(shù)+抗真菌治療效果較好，長期隨訪達9年未見復發(fā)。預後比急性侵襲性要好

非侵襲性真菌性鼻竇炎

真菌球變應(yīng)性真菌性鼻竇炎發(fā)生於特應(yīng)性體質(zhì)病人常伴有鼻息肉病、哮喘組織學見結(jié)晶和大量嗜酸性粒細胞非侵襲性真菌性鼻竇炎-

真菌球

?

足分支菌病或麯黴病，煙麯黴為最常見。

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一種非進展性疾病，呈慢性非侵襲性改變,常見於中年和老年婦女，

?

經(jīng)常累及單個鼻竇，多見於上頜竇，多竇累及很少見篩竇受累蝶竇受累額竇受累非侵襲性真菌性鼻竇炎-

真菌球

?

全身免疫狀態(tài)正常

?與鼻竇局部解剖結(jié)構(gòu)異常有關(guān)

?真菌以寄生形式存在於鼻竇內(nèi)非侵襲性真菌性鼻竇炎-

真菌球

◆診斷：

臨床表現(xiàn)

癥狀：不明原因的（回縮）涕中帶血，頭面部疼痛，單側(cè)多見體征：部分患者在中鼻道可見到上頜竇內(nèi)側(cè)壁膨隆，膿性分泌物；部分患者鼻內(nèi)鏡檢查未見陽性體征非侵襲性真菌性鼻竇炎-

真菌球

病理檢查：在鼻竇內(nèi)可見與鼻竇黏膜分離的由灰色包裹得很緊的菌絲組成真菌球,泥土樣外觀

影像學：單竇發(fā)病，密度不均勻鈣化斑，腔內(nèi)肉芽腫，鈣磷沉積，竇周粘膜水腫增厚，竇壁硬化增厚非侵襲性真菌性鼻竇炎-

真菌球

◆治療：

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竇口開放要充分，徹底清除鼻竇內(nèi)的全部黴菌塊,保證鼻竇術(shù)後的充分引流和通氣。

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反復術(shù)腔沖洗（生理鹽水，高滲鹽水，碳酸氫鈉液，碘伏），以改變真菌賴以生存的環(huán)境。

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抗生素×3天，鼻用激素（1-2月），

?使用45°，70°鏡檢查術(shù)腔

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治癒率90%以上。

術(shù)後上頜竇腔真菌性上頜竇炎真菌性篩竇炎真黴菌性額竇炎非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應(yīng)性真菌性鼻竇炎

?

1981年Millar等提出變應(yīng)性真菌性鼻竇炎是煙麯黴的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，病理類型與過敏性支氣管肺麯黴病相似。故稱之為“過敏性麯黴菌鼻竇炎”?

曲菌不是主要的病因菌，故改稱為“變應(yīng)性真菌性鼻竇炎”?

發(fā)病機制不明確，IgE介導的變態(tài)反應(yīng)是一重要因素?男女發(fā)病比例相似非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應(yīng)性真菌性鼻竇炎

◆

臨床表現(xiàn)

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長期的鼻塞，嗅覺減退或喪失，擤鼻有分泌物；

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幾乎都伴有鼻息肉；

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對一種或多種真菌過敏，對非真菌過敏亦常見；

?

可以合併哮喘和阿斯匹林不耐受，但與過敏性支氣管肺麯黴病（ABPA）並存不常見。非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應(yīng)性真菌性鼻竇炎

◆

檢查

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黏膜以嗜酸性粒細胞和淋巴細胞浸潤為主；

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血清總IgE、周圍血嗜酸性粒細胞數(shù)、血清嗜酸細胞陽離子蛋白、血紅細胞沉降率及C反應(yīng)蛋白均升高；

?有報導血清中存在麯黴沉澱素，但通常為陰性非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應(yīng)性真菌性鼻竇炎◆

診斷

①針對真菌的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)

②常伴有鼻息肉

③典型的CT表現(xiàn)

④組織學或培養(yǎng)證實真菌存在⑤含有真菌成分的過敏性粘蛋白（嗜酸性粒細胞是主要的炎癥細胞），沒有組織侵犯BentJPIII,KuhnFA.OtolaryngolHeadNeckSurg1994;111:580–588非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應(yīng)性真菌性鼻竇炎

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內(nèi)科治療：

?皮質(zhì)激素：一線用藥，能防止變應(yīng)性真菌性鼻竇炎復發(fā)

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Kuhn---強的松40mg×4d30mg×4d20mg×1m0.2mg/kg×4m

?鼻腔內(nèi)噴霧劑非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應(yīng)性真菌性鼻竇炎

?局部抗真菌治療：療效不明確，多主張局部沖洗

*降低竇內(nèi)真菌抗原數(shù)量，預防真菌復發(fā)

*酮康唑和二性黴素B---報導最有效

*最好有藥敏試驗結(jié)果

?免疫治療：減輕病理上的免疫反應(yīng)（特異性脫敏）非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應(yīng)性真菌性鼻竇炎

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手術(shù)治療：

①鼻內(nèi)鏡手術(shù)：

清除真菌---變應(yīng)性粘蛋白中的真菌抗原清除不可逆性病理組織