術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用與護(hù)理

鎮(zhèn)痛泵的使用及護(hù)理術(shù)后疼痛相關(guān)知識(shí)自控式鎮(zhèn)痛泵護(hù)理要點(diǎn)PCA相關(guān)問(wèn)題CONTENTS目錄1術(shù)后疼痛相關(guān)知識(shí)第一部分疼痛2002年，第10屆世界疼痛大會(huì)將疼痛確認(rèn)為“人類第5大生命指征”國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)決定從2004年開(kāi)始，將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”每年10月中旬的一周為中國(guó)“鎮(zhèn)痛周”第一個(gè)鎮(zhèn)痛周是2004年10月11-17日，其主題為“免除疼痛，是患者的基本權(quán)利”疼痛（pain）：是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺(jué)。術(shù)后急性疼痛：機(jī)體對(duì)疾病本身和手術(shù)創(chuàng)傷的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)（應(yīng)激反應(yīng)）,它表現(xiàn)為心理和行為上一種不愉快的經(jīng)歷。與手術(shù)后麻醉的作用消失和手術(shù)創(chuàng)傷的程度、部位、個(gè)人痛閾值有關(guān)。疼痛與鎮(zhèn)痛痛覺(jué)痛反應(yīng)痛苦焦慮疼痛的應(yīng)激呼吸循環(huán)胃腸道/泌尿內(nèi)分泌其他肺不張順應(yīng)性下降感染缺氧CO2蓄積交感神經(jīng)興奮、胃腸道功能抑制、惡心、嘔吐等尿道膀胱運(yùn)動(dòng)減弱、尿儲(chǔ)留發(fā)生幾率升高恐懼、焦慮、失眠兒茶酚胺、醛固酮、抗利尿激素增多；心率增快、血壓升高、水鈉潴留、心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)增加促進(jìn)分解代謝的激素；降低合成代謝的激素；“負(fù)氮平衡”內(nèi)源性兒茶酚胺敏化外周傷害感受器恐懼焦慮失眠疼痛呼吸急促血壓升高瞳孔擴(kuò)大出汗危重癥患者對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的需求也越來(lái)越引起醫(yī)務(wù)工作者的重視國(guó)外學(xué)者調(diào)查表明:離開(kāi)ICU患者中，50%保留對(duì)ICU經(jīng)歷痛苦記憶，70%患者在ICU中存在焦慮和激惹。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的目的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療:是特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮；幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶；減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無(wú)意識(shí)行為干擾治療，保護(hù)患者的生命安全；降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的意義鎮(zhèn)痛的意義減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛01020304減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)防止圍術(shù)期并發(fā)癥促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)過(guò)程鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)010203減輕疼痛、減少應(yīng)激增加舒適度、促進(jìn)恢復(fù)降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生04降低心肌缺血的發(fā)生率2自控式鎮(zhèn)痛泵第二部分自控鎮(zhèn)痛法（PCA）自控鎮(zhèn)痛法（PCA）：是術(shù)后患者根據(jù)自己的鎮(zhèn)痛需要自我控制給藥的電動(dòng)機(jī)和劑量，使體內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥物濃度處于最低有效濃度，從而提供滿意的鎮(zhèn)痛效果適應(yīng)證：廣泛的疼痛治療。如術(shù)后急性疼痛、分娩鎮(zhèn)痛、癌痛、慢性疼痛等。

特點(diǎn)：新技術(shù)，給藥?kù)`活及時(shí)，可不依賴醫(yī)護(hù)人員符合患者止痛的心理，易維持有效血藥濃度有效降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。但存在一定的副作用，如機(jī)械故障，用量不當(dāng)，設(shè)置程序錯(cuò)誤，成本較高。方法:患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛法（PCEA）?；颊咦钥仂o脈鎮(zhèn)痛法（PCIA）。定義PCA(Patientcontrolanalgesia)PCA(Patientcontrolanalgesia)自控鎮(zhèn)痛就是將一個(gè)特制的儲(chǔ)藥泵通過(guò)管道連接在患者身上，止痛藥物經(jīng)過(guò)這個(gè)泵以特定的速度持續(xù)將藥物注入人體起到鎮(zhèn)痛的作用，泵上有個(gè)自控按鈕，當(dāng)患者疼痛時(shí)可自己按壓增加注藥量。適用范圍1.手術(shù)范圍廣、時(shí)間長(zhǎng)的患者。2.開(kāi)腹且切口較長(zhǎng)的手術(shù)患者。3.有高血壓或冠心病病史的手術(shù)患者。4.部分腔鏡手術(shù)的患者5.敏感的女性患者。6.有強(qiáng)烈要求的患者。

PCA臨床應(yīng)用途徑及疼痛治療范圍PCA泵依據(jù)給藥途徑分靜脈PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）區(qū)域神經(jīng)阻滯PCA（PCRA）蛛網(wǎng)膜下腔PCA（PCSA）但臨床最常用的為靜脈PCA和硬膜外PCA兩種。

PCA治療范圍較廣，如術(shù)后痛、癌痛、燒傷疼痛、創(chuàng)傷疼痛、神經(jīng)灼痛、心絞痛、介入痛等靜脈鎮(zhèn)痛010203隨著對(duì)疼痛機(jī)制的不斷深入研究,藥理學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)的發(fā)展,大量的新型鎮(zhèn)痛藥物用于臨床,加上靜脈鎮(zhèn)痛方便,迅速有效,使得靜脈鎮(zhèn)痛廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛.靜脈鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥：靜脈鎮(zhèn)痛幾乎適應(yīng)所有的術(shù)后鎮(zhèn)痛,包括住院手術(shù),門(mén)診日間手術(shù),診斷性操作與治療的鎮(zhèn)痛.只要能夠建立靜脈通道并對(duì)鎮(zhèn)痛藥物無(wú)禁忌的患者都可以使用靜脈鎮(zhèn)痛.1.非選擇性NSAIDs：氟比諾芬酯2.選擇性COX2抑制劑：帕瑞昔布3.非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥：曲馬多4.阿片類鎮(zhèn)痛藥：舒芬太尼,布托啡諾靜脈鎮(zhèn)痛常用藥物靜脈鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)與不足起效快,給藥后迅速達(dá)到止痛效應(yīng)無(wú)“首關(guān)消除”,生物利用度高給藥方便，患者容易接受靜脈鎮(zhèn)痛藥物引起的并發(fā)癥和副作用,使得臨床上靜脈鎮(zhèn)痛治療不充分,怕藥物過(guò)量引起呼吸抑制,過(guò)度鎮(zhèn)靜,從而影響麻醉蘇醒質(zhì)量甚至危及患者生命安全,而用量不足則造成鎮(zhèn)痛不全,患者身體心理都受到疼痛的折磨.不足優(yōu)點(diǎn)靜脈鎮(zhèn)痛并發(fā)癥

靜脈鎮(zhèn)痛操作并發(fā)癥

阿片類鎮(zhèn)痛藥可引起:靜脈穿刺，留置導(dǎo)管引起的并發(fā)癥：靜脈炎，皮下滲漏最為常見(jiàn)但臨床上遇到的并發(fā)癥多與鎮(zhèn)痛藥物帶來(lái)的副作用和不良反應(yīng)有關(guān)如COX抑制劑會(huì)抑制血小板,影響腎功能,造成消化道損害,引起心血管并發(fā)癥曲馬多引起惡心,嘔吐惡心,嘔吐呼吸抑制軀體依賴瘙癢肌強(qiáng)直,肌陣攣和驚厥鎮(zhèn)靜和認(rèn)知功能障礙免疫功能抑制等硬膜外麻醉010203術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛是指在手術(shù)結(jié)束后通過(guò)硬膜外隙途徑給于局部麻醉藥或／和鎮(zhèn)痛藥（或常包括其它輔助用藥），以減輕或消除手術(shù)后疼痛.硬膜外鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥：硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證極為廣泛，凡屬脊神經(jīng)支配區(qū)域，如軀干和四肢部位的手術(shù)，尤其是胸腹部或下肢手術(shù)的患者，只要沒(méi)有確切禁忌證均適合采用。局麻藥：阻滯感覺(jué)神經(jīng)纖維阿片類藥物：與阿片受體結(jié)合阻斷疼痛反應(yīng)的惡性循環(huán)，減少創(chuàng)傷部位致疼物質(zhì)釋放；減輕神經(jīng)內(nèi)分泌反射；抑制疼痛反應(yīng)中的中樞敏化機(jī)制和外周敏化機(jī)制硬膜外鎮(zhèn)痛機(jī)制1885年紐約神經(jīng)病學(xué)家LeonardJ.Corning意外的發(fā)現(xiàn)了硬膜外阻滯現(xiàn)象。1933年意大利外科醫(yī)生A.M.Dogliotti。他首次詳細(xì)描述了硬膜外隙的解剖、生理，并提出了用“阻力消失法”定位。1978年P(guān)hilipBromage出版了第一部相關(guān)專著《EpiduralAnesthesia》，從此硬膜外阻滯在麻醉和鎮(zhèn)痛領(lǐng)域迅速得到廣泛應(yīng)用。硬膜外麻醉發(fā)展史硬膜外應(yīng)用阿片類藥物歷史1900年，羅馬尼亞人N.Racoviceanu-Pitesti首次報(bào)道嗎啡椎管內(nèi)應(yīng)用1971年，發(fā)現(xiàn)阿片受體，1973年成功分離阿片受體1979年，Behar開(kāi)始將嗎啡經(jīng)硬膜外隙應(yīng)用以控制癌痛和用于術(shù)后鎮(zhèn)痛1988年，嗎啡開(kāi)始用于硬膜外自控鎮(zhèn)痛硬膜外麻醉發(fā)展史在脊神經(jīng)后根阻斷感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)硬膜外鎮(zhèn)痛藥物選擇羅哌卡因在硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用具有較好的感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離阻滯作用，毒性低，效能強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)舒芬太尼在硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的1000倍。在組織中無(wú)明顯蓄積現(xiàn)象,在腦中只有微量的非特異性結(jié)合，沒(méi)有持續(xù)的鎮(zhèn)靜作用注射到硬膜外和鞘內(nèi)均可取得良好的效果

硬膜外鎮(zhèn)痛并發(fā)癥

硬膜外穿刺有關(guān)的并發(fā)癥

硬膜外鎮(zhèn)痛并發(fā)癥硬膜損傷,發(fā)生率為0.32-1.23%，可導(dǎo)致患者穿刺后頭痛神經(jīng)根和脊髓損傷暫時(shí)性神經(jīng)根病,發(fā)生率為0.016%，愈后多良好硬膜外血腫,發(fā)比例為1:1700~200,000感染,發(fā)生率約為0.01-0.05%導(dǎo)管脫落,發(fā)生率約為0.15-0.18%呼吸抑制:使用芬太尼和局麻藥的PCEA呼吸抑制發(fā)生率約為0.3%惡心和嘔吐尿儲(chǔ)留瘙癢低血壓,其發(fā)生率為6.8%硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)與不足鎮(zhèn)痛完善:患者可早期活動(dòng)阿片類藥物使用量少

?較少發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐和過(guò)度鎮(zhèn)靜?阻滯交感神經(jīng)，迷走神經(jīng)相對(duì)興奮：腸蠕動(dòng)增強(qiáng)

?減少阿片類藥物所致的便秘的發(fā)生呼吸系統(tǒng)影響小

?鎮(zhèn)痛完善，患者可呼吸更深，咳嗽

?靜脈鎮(zhèn)痛阿片類藥物劑量大，可發(fā)生過(guò)度鎮(zhèn)靜早期下床活動(dòng)和出院

?呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥少

?腸蠕動(dòng)恢復(fù)快可能發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙：肌肉進(jìn)行性乏力感覺(jué)障礙：軀干或四肢麻木抗凝治療相關(guān)考慮藥物過(guò)敏和全身毒性反應(yīng)創(chuàng)傷性神經(jīng)損害不足優(yōu)點(diǎn)3PCA相關(guān)問(wèn)題第三部分PCA相關(guān)問(wèn)題01020304機(jī)械故障惡心、嘔吐嗜睡鎮(zhèn)痛不全1、管道不暢？鎮(zhèn)痛泵夾閉？針頭堵塞？2、電量不足？3、機(jī)器本身故障？4、“故障”----PCA鎖定時(shí)間內(nèi)PCA按鍵無(wú)效。5、如遇電子泵報(bào)警，按止鳴鍵，根據(jù)顯示報(bào)警原因，消除后按運(yùn)行。無(wú)法處理時(shí)，通知麻醉科護(hù)士或值班醫(yī)師。故障鎮(zhèn)痛不全1、檢查鎮(zhèn)痛泵，保證連接和管道通暢2、協(xié)助患者加藥3、檢查鎮(zhèn)痛藥物是否用完4、無(wú)法處理者報(bào)告麻醉醫(yī)生惡心嘔吐一、區(qū)分原因:麻醉、疼痛、手術(shù)、術(shù)后用藥、體質(zhì)等二、切忌盲目夾泵三、及時(shí)處理嗜睡PCA泵的藥物配制均為聯(lián)合用藥，一般為阿片類鎮(zhèn)痛藥如嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等為主，但不同的用藥途徑，其選擇藥物的原則不同，一般靜脈PCA以鎮(zhèn)痛藥為主，輔以止吐藥；硬膜外PCA在鎮(zhèn)痛藥、止吐藥的基礎(chǔ)上加入適量局麻藥；聯(lián)合用藥時(shí)要注意藥物的配伍禁忌，和藥物的相互作用鎮(zhèn)痛藥的主要副作用有呼吸抑制、惡心嘔吐、抑制腸蠕動(dòng)、嗜睡、尿潴留等鎮(zhèn)靜狀態(tài)多加觀察4護(hù)理要點(diǎn)第四部分簡(jiǎn)介為了使患者能安全有效的使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，護(hù)士必須對(duì)PCA泵有充分的認(rèn)知并能妥善護(hù)理，才能收到良好的效果。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥，做到因人而異，因病而宜注重團(tuán)隊(duì)精神，協(xié)同合作，各環(huán)節(jié)緊密銜接加強(qiáng)對(duì)患者的管理與監(jiān)測(cè)，保障患者安全做到精確調(diào)整，保證鎮(zhèn)痛質(zhì)量體現(xiàn)人性化服務(wù)，體貼患者，做好心理輔導(dǎo)護(hù)理4.1加強(qiáng)患者應(yīng)用前的知識(shí)宣教向患者說(shuō)明PCA鎮(zhèn)疼泵術(shù)后止疼效果的確切性和安全性，針對(duì)不同患者的接受能力和文化水平，詳細(xì)說(shuō)明術(shù)后鎮(zhèn)疼泵應(yīng)用后的優(yōu)點(diǎn)所在，使其解除思想顧慮，自愿接受并配合治療。同時(shí)教會(huì)患者簡(jiǎn)單的操作方法和使用中的注意事項(xiàng)不可隨意更改面板上的功能鍵與各項(xiàng)參數(shù)護(hù)理4.2鎮(zhèn)痛泵與機(jī)體連接必須牢固在患者手術(shù)結(jié)束回病房后，首先要檢查鎮(zhèn)疼泵與機(jī)體的連接是否通暢牢固，并告知患者活動(dòng)時(shí)，注意保持鎮(zhèn)疼泵的連接不能脫開(kāi)與折斷，如有脫開(kāi)現(xiàn)象及時(shí)告知護(hù)士進(jìn)行處理。保持連接導(dǎo)管的固定與通暢（留置針必須沖管）4.3嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及鎮(zhèn)疼效果

注意呼吸頻率、脈搏及血壓的變化，如出現(xiàn)異?；蚧颊咛弁措y忍，應(yīng)及時(shí)報(bào)告麻醉醫(yī)生給予處理護(hù)理4.4正確區(qū)分靜脈PCA和硬膜外PCA的不同

因?yàn)樗幬锏呐渲撇煌?，所以，?duì)機(jī)體所產(chǎn)生作用也就不同，絕對(duì)不可混用，否則可產(chǎn)生藥物的毒性反應(yīng)、副反應(yīng)等。4.5注意觀察患者的按鍵次數(shù)及注入的總量

特別對(duì)老年、低血容量的患者尤為重要，如果劑量過(guò)大，容易引起呼吸抑制現(xiàn)象護(hù)理4.6使用鎮(zhèn)痛泵前向患者宣教。由于患者對(duì)鎮(zhèn)痛泵的期望值過(guò)高，認(rèn)為使用鎮(zhèn)痛泵就感覺(jué)不到疼痛，所以使用前就做好宣教指導(dǎo)，在咳嗽翻身下床活動(dòng)前及感覺(jué)疼痛時(shí)，按鍵加壓給藥，不要等到疼痛劇烈時(shí)再應(yīng)用。護(hù)士要經(jīng)常巡視患者，觀察鎮(zhèn)痛泵的開(kāi)關(guān)是否打開(kāi)，導(dǎo)管是否扭曲、打折，要保持鎮(zhèn)痛泵的通暢度

不應(yīng)簡(jiǎn)單的給患者介紹：痛就按壓“PCA”鍵，切忌盲目解釋、切忌盲目夾泵由于患者個(gè)體差異對(duì)疼痛敏感程度是不同的，所以允許患者自控給藥，但是自控給藥過(guò)多的弊端應(yīng)告知患者：可能過(guò)度用藥而出現(xiàn)副反應(yīng)同時(shí)縮短鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間。應(yīng)向患者宣傳：鎮(zhèn)痛是把不能忍受的疼痛降低到可以忍受的疼痛