子宮內(nèi)膜癌篩查與診斷現(xiàn)狀與未來

子宮內(nèi)膜癌篩查與診斷現(xiàn)狀與未來FunctionQuestionsAboutRoadmap新發(fā)病例數(shù)>4萬死亡病例>7400新發(fā)病例數(shù)>3萬死亡病例>60001997200520072013新發(fā)病例數(shù)>4萬死亡病例>7000新發(fā)病例數(shù)>49560死亡病例>8190發(fā)達國家EC的流行現(xiàn)狀美國癌癥協(xié)會統(tǒng)計：發(fā)病率已占婦科惡性腫瘤的第一位2021/1/122OrganizationFunction28.7/10萬發(fā)病率第10位死亡病因19.8/10萬發(fā)達國家EC的流行現(xiàn)狀2002年2008年2021/1/1232021/1/124中國腫瘤登記年報2011我國EC的流行現(xiàn)狀2021/1/125OrganizationFunction我國EC的流行現(xiàn)狀北京市1993年—2004年對44萬住院患者婦科腫瘤疾病病譜分析，宮頸：EC由20年前的5-10:1上升為現(xiàn)狀的<1:1上海：1998年，發(fā)病率4.45萬/10萬2006年，發(fā)病率10.44/10萬EC已成為嚴重威脅女性健康的生殖道惡性腫瘤，在我國發(fā)達城市已居女性生殖道惡性腫瘤的首位。

2021/1/126北京1993-2004年婦科惡性腫瘤住院人數(shù)年份卵巢癌子宮內(nèi)膜癌宮頸癌宮頸原位癌宮頸浸潤癌199358928580126819945172151293693199562024514518127199671526917216156199711152842254817719987753162481061421999914350300108192200011224293621112512001151459243015927120021617589533176357200313516547782655132004189976810994516482021/1/127EC分型與發(fā)病相關因素2021/1/128篩查的必要性和可行性2021/1/129PCOS雌激素替代高血壓肥胖糖尿病基因突變遺傳因素絕經(jīng)延遲不孕不育他莫昔芬高危因素篩查的必要性子宮內(nèi)膜癌的高危人群不斷擴大，發(fā)病率呈上升趨勢2021/1/1210糖尿病---獨立危險因素我國糖尿病已成為全球糖尿病患病率增長最快的國家之一自1996年，僅僅6年時間，大城市人群患病率即上升40%2021/1/1211近20年來發(fā)病數(shù)由2/10萬上升至40-50/10萬長期無孕激素對抗的雌激素刺激、胰島素抵抗、MMR缺陷高危因素為無排卵、不孕、PCOS、遺傳因素（HNPCC）實用婦產(chǎn)科雜志2012.28遺傳易感性是EC近年年輕化的主要原因年齡≤40歲的EC所占比例為1-15%搜集整理年輕婦女發(fā)病率上升2021/1/1212子宮內(nèi)膜癌篩查的可行性organization2021/1/1213子宮內(nèi)膜癌篩查的必要性與可行性從癌變進展到癌需要較長時間：5-8年。美國出版的子宮內(nèi)膜細胞病理學（CytopathologyoftheEndometrium）顯示，癌前期病變?nèi)舨唤?jīng)治療，近50%在10年內(nèi)發(fā)生EC。癌前病變和早期癌可通過治療有效阻止其發(fā)生為晚期浸潤癌。EHEHAH/EICLG-ECCEHhyperstrogenismMLHImethylationPTFNMSIKRASPIEN?-cateninKRASMSIPLK3CAP53E-cedherinP16HER2/neuPLK3CAP53，HER2/neuNCEICNEECAtrophyP53P53(LOH)E-CEDHERINP16HER2/neu2021/1/1214

篩查和診斷的研究現(xiàn)狀2021/1/1215子宮內(nèi)膜癌篩查的可行性GynecolOncol2013,131(2)子宮內(nèi)膜病變的診斷方法2021/1/1216子宮內(nèi)膜癌篩查的可行性子宮內(nèi)膜病變的診斷方法2021/1/1217IntJGynecolCancer2012,22篩查方法1：經(jīng)陰道彩超（TVCDS）Staffnumber對絕經(jīng)后出血患者的診斷敏感性高涉及35項研究5892例的薈萃分析子宮內(nèi)膜厚度≥4mm時，診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感性96%，特異性為61%搜集整理2021/1/1218局限性：特異性低，造成不必要的診刮內(nèi)膜不均質(zhì)，宮腔積液，形態(tài)欠規(guī)則或局限的占位性病變，難以準確測量內(nèi)膜厚度絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜厚度周期性變化，難以確定診斷的厚度界值絕經(jīng)后無癥狀人群中假陽性率高，無癥狀性子宮內(nèi)膜息肉存在于約10%-17%的絕經(jīng)后女性篩查方法1：TVCDS2021/1/1219局限性：特異性低，造成不必要的診刮絕經(jīng)后HRT治療的患者

診斷界值是否適合于HRT者尚缺乏證據(jù)乳腺癌術后TAM治療的患者

TAM可致內(nèi)膜息肉等良性病變和子宮內(nèi)膜水腫

增厚，假陽性率高篩查方法1：TVCDS2021/1/1220篩查方法1：TVCDS研究報道（1）：有出血癥狀的絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜厚度>5mm時，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風險是7.3%；而子宮內(nèi)膜厚度3-5mm時，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風險是0.07%.無癥狀的絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜厚度達到11mm時，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風險是6.7%；而內(nèi)膜厚度<11mm時，風險僅為0.002%.2021/1/1221篩查方法1：TVCDS研究報道（2）2011年大樣本多中心巢式病例對照研究，48230例婦女進行TVCDS觀察子宮內(nèi)膜厚度，中衛(wèi)隨訪5.11年136例子宮內(nèi)膜癌或不典型增生患者，當已5.11mm時為最佳厚度時，敏感度為80.5%，特異性為86.2%；為5mm時，敏感度為80.5%，特異性為85.7%；為10mm時，敏感度為54.1%，特異性為97.2%；96例絕經(jīng)后無出血癥狀的子宮內(nèi)膜癌和不典型增生患者內(nèi)膜厚度為5mm時，敏感度為77.1%，特異性為85.8%；為6.75mm時，敏感度為84.3%，特異性為89.7%；2021/1/1222篩查方法1：TVCDS研究報道（3）TVCDS篩查子宮內(nèi)膜癌對絕經(jīng)后婦女有良好的敏感性當被限制到一個更高風險時，可以降低其診斷的假陽性結(jié)果對絕經(jīng)后婦女可以觀察到子宮內(nèi)膜厚度比其他原因所致出血者增加II型子宮內(nèi)膜癌常伴隨的是萎縮性子宮內(nèi)膜，超聲檢查容易漏診對于生育年齡子宮內(nèi)膜厚度，一些文獻提出10-12mm為界限，但尚無確切結(jié)論2021/1/1223√高危人群子宮內(nèi)膜癌的普查√不規(guī)則陰道流血或絕經(jīng)后出血等病人的初篩√雌激素替代治療前后的監(jiān)測√乳腺癌患者使用三苯氧胺前后的監(jiān)測√內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌患者保守治療后隨訪√不孕癥患者檢查子宮內(nèi)膜篩查方法2：ECT2021/1/1224細胞取樣方法2021/1/1225DIS的方法選擇國外報道的方法很多：刮取法、負壓吸引法、灌洗法、刷取法國內(nèi)常用刷取法：子宮內(nèi)膜細胞刷吸采取法有一外套拉桿前端有宮腔刷，長20mm宮腔采取標本前和取材后可將宮腔刷藏與套管內(nèi)不致沾染宮腔以外的細胞2021/1/12262021/1/1227臨床操作演示2021/1/1228ECT診斷標準（1）滿意的子宮內(nèi)膜細胞學標本標記明確：相關臨床資料準確、安全：除萎縮期內(nèi)膜外均應包括不少于5-6堆子宮內(nèi)膜細胞存在異常細胞不滿意的子宮內(nèi)膜細胞學標本缺乏標記明確：玻璃破碎無法修復：細胞過度重疊，血液、炎細胞覆蓋內(nèi)膜細胞標本固定差，過度干燥，污染等因素影響75%以上腺細胞觀察2021/1/1229ECT診斷標準（2）2021/1/1230ECT診斷標準（3）子宮內(nèi)膜非典型性增生子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜樣腺癌漿液性乳頭狀腺癌粘液性腺癌透明細胞癌2021/1/1231滿足ECT必須具備三大條件2021/1/1232ETC的應用研究---無癥狀人群日本用細胞學方法篩查了21萬婦女，其研究結(jié)果表明：宮腔細胞學篩查檢出的子宮內(nèi)膜癌五年存活率為94.7%，高于普通門診就診組的85.7%改善了一部分子宮內(nèi)膜癌患者的預后TokniJExpClinMed2004,202021/1/1233目前存在的問題國內(nèi)缺少大樣本多中心研究資料重視程度缺乏統(tǒng)一的細胞學診斷標準帶宮內(nèi)節(jié)育器患者取材困難2021/1/1234篩查方法3：MRIMRI具有高空間分辨率、多參數(shù)、多方位、多序列掃描和高組織分辨率的特點，可供全面豐富的子宮解剖細節(jié)和軟組織對比度；對小病灶的檢出率有較大優(yōu)勢測量內(nèi)膜厚度對腫瘤定性診斷有重要價值，是早期診斷EC的基礎Grasel等利用T2W1可以鑒別大部分EP和EC，其中診斷EC的準確率達86%；隨著DW1（擴散加權(quán)成像）和DCE（動態(tài)增強成像）在EC診斷中的應用，期診斷率也有所提高。2021/1/1235篩查方法4：腫瘤標記物CA125：研究表明：糖類抗原CA125是診斷EC很有意義的腫瘤標記物，但僅有25%deEC患者術前CA125水平呈陽性，對診斷早期EC的陽性率和敏感性均較低；CA199：常用于診斷和鑒別診斷消化道腫瘤，尚無大量研究探討CA199在EC中的臨床價值。2021/1/1236篩查方法5：分子生物學和基因表達的研究研究發(fā)現(xiàn)：PTEN（基因突變與I型EC有關）蛋白產(chǎn)物的失表達和CerbB-2的過表達，在EC的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著一定的作用，兩者聯(lián)合檢測可能有助于EC的診斷，為評估預后提供幫助。腫瘤抑制基因P53（是II型EC最重要的特征之一）、P16、WT1等均有一定特異度和敏感性。5-10%EC的發(fā)生常伴有MMR（DNA錯配基因）突變，屬于HNPPC.miRNA是一類非編碼的短序RNA，在子宮內(nèi)膜中調(diào)節(jié)TGF-β雌孕激素受體的表達；EC干細胞特性的研究有助于揭示EC的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移、復發(fā)及耐藥的機制。BiolReprod,2012,82(4)2021/1/1237分子生物學和基因表達的研究北大一院婦產(chǎn)科對宮腔鏡檢查+分段診刮明確診斷的EC的70例患者，采用免疫細胞化學法檢測內(nèi)膜細胞中Ki-67和PTEN的表達有助于提高細胞學診斷EC和癌前期病變的準確性。Hiroki等對2001-2006年21例正常的子宮內(nèi)膜組織和癌組織進行比較發(fā)現(xiàn)，120個miRNAs中有54個表達下調(diào)，55個表達上調(diào)，其中miR-200被證實可作為EC的預測指標，為EC的預測提高新的方法。Cancersci2010,101(1)2021/1/1238未來與展望2021/1/123940歲以上無癥狀人群及高危人群的篩查，門診患者隨訪有條件地區(qū)，篩查陽性患者，助診采集組織標本，獲得病理學證據(jù)，確診子宮內(nèi)膜癌三階段檢查方法2021/1/12401.5%<1%1008060子宮內(nèi)膜癌遺傳機制及相關基因癌癥發(fā)病率普通人群MMR突變基因攜帶者結(jié)直腸癌（至70歲）子宮內(nèi)膜癌(至70歲)卵巢癌(至70歲)確診后15年內(nèi)發(fā)生的第二癌癥2%82%71%12%5%50%圖：MMR（錯配修復基因）突變攜帶者的患病風險分子機制：HNPCC（遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌）約占所有子宮內(nèi)膜癌的0.8-1.4%，主要是由錯配基因（MSH1、MSH2、MSH6、PMS2）的種系突變導致。女性HNPCC患者的子宮內(nèi)膜癌的患病風險可高達25-60%BestPractRcsClinObstetGynaccol,2012,26(3)2021/1/1241遺傳性相關檢