腫瘤的科學(xué)規(guī)范化治療

腫瘤的科學(xué)規(guī)范化治療張延可兗礦集團(tuán)總醫(yī)院腫瘤的發(fā)病率、死亡率兗礦集團(tuán)總醫(yī)院“可怕”的腫瘤兗礦集團(tuán)總醫(yī)院談“癌”色變

兩種態(tài)度

共存的內(nèi)心世界兗礦集團(tuán)總醫(yī)院對疾病認(rèn)識的來源城市人群基本知識普及身邊人與身邊事網(wǎng)絡(luò)搜索醫(yī)生咨詢專業(yè)醫(yī)生咨詢鄉(xiāng)村居民身邊人身邊事傳統(tǒng)觀念和認(rèn)識極少的知識普及醫(yī)生咨詢無病-不問得病-逃避兗礦集團(tuán)總醫(yī)院選擇的兩難輕易治愈省錢省心疾病是否能治？還能生存多久？花費是否超高？治療意義多大？兗礦集團(tuán)總醫(yī)院解決后顧之憂醫(yī)學(xué)整體水平進(jìn)步放棄治療放棄機(jī)會醫(yī)保制度大病救助治療痛苦生存機(jī)會治療花費兗礦集團(tuán)總醫(yī)院大病醫(yī)保制度的福音癌癥患者治療率兗礦集團(tuán)總醫(yī)院癌癥到底該怎樣治療？1.科學(xué)的認(rèn)知2.患者知情權(quán)的重要性3.求助于專業(yè)醫(yī)生4.全面、科學(xué)的評估病情5.謹(jǐn)慎選擇治療策略和方案6.規(guī)范化的綜合治療7.勇于參與臨床試驗8.嚴(yán)密認(rèn)真的隨訪計劃科學(xué)規(guī)范合理兗礦集團(tuán)總醫(yī)院癌癥的本來面目—基因突變癌變——在致病因素作用下，某部位細(xì)胞的癌基因突變激活，細(xì)胞發(fā)生無法抑制的異常增殖生長。癌癥是個體基因突變導(dǎo)致的疾病，不是細(xì)菌或者病毒，絕無傳染性兗礦集團(tuán)總醫(yī)院癌細(xì)胞增殖周期

S

G1G0G2MG1DNA合成前期

SDNA合成期G2DNA合成后期

M有絲分裂期

G0靜止期兗礦集團(tuán)總醫(yī)院惡性腫瘤生長特點外生性浸潤性兗礦集團(tuán)總醫(yī)院惡性腫瘤的擴(kuò)散直接蔓延轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)血道種植性接觸兗礦集團(tuán)總醫(yī)院分級與分期惡性腫瘤的分級

分期—TNM分期T：Tumor，表示腫瘤，根據(jù)一個特定腫瘤的體積，分為四級，分別用T1、T2、T3、T4表示，腫瘤越大，級別越高。N：LymphNode，表示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。

No：沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：只有少數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2：很多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M：Metastasis，表示有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

Mo、M1、M2高分化中分化低分化低度惡性中度惡性高度惡性兗礦集團(tuán)總醫(yī)院良、惡性腫瘤兗礦集團(tuán)總醫(yī)院癌癥到底該怎樣治療？1.科學(xué)的認(rèn)知2.患者知情權(quán)的重要性3.求助于專業(yè)醫(yī)生4.全面、科學(xué)的評估病情5.謹(jǐn)慎選擇治療策略和方案6.規(guī)范化的綜合治療7.勇于參與臨床試驗8.嚴(yán)密認(rèn)真的隨訪計劃科學(xué)規(guī)范合理兗礦集團(tuán)總醫(yī)院病情=機(jī)密？隱瞞？告知？對患者對家屬家屬首先得知患癌病情患者首先得知患癌病情兗礦集團(tuán)總醫(yī)院隱瞞病情1有利

減輕心理恐懼——暫時性配合初步治療家人的某種心理安慰2不利

麻痹大意，錯失最佳時機(jī)長期治療不配合阻礙患者與醫(yī)生的無縫交流降低治療效果病情加重時的更大打擊對患者的影響1有利

減輕家人的憂慮避免不良心理打擊，保護(hù)特殊人群的需要2不利

失去家屬的各方面幫助增加個人治療困難和痛苦容易放棄治療，甚至輕生家屬對醫(yī)生的不理解，引發(fā)矛盾對患者家屬的影響兗礦集團(tuán)總醫(yī)院國內(nèi)外文化觀念差異患者首先得知真實病情，醫(yī)生必須尊重患者的知情權(quán)（智力、精神異常病人群除外）患者自行決定是否告知家人自己的病情患者先與專業(yè)醫(yī)生討論，自己抉擇是否治療，怎樣治療更合適，是否參加臨床試驗患者病情隱私被法律保護(hù)家屬最先得知患者病情（90%）醫(yī)生被迫配合家屬向患者隱瞞病情，患者知情權(quán)被忽視治療決策過程患者家屬的作用遠(yuǎn)超患者本人，易與患者的真正需求相脫節(jié)患者病情隱私容易泄露，缺乏保護(hù)意識歐美國家中國兗礦集團(tuán)總醫(yī)院癌癥到底該怎樣治療？1.科學(xué)的認(rèn)知2.患者知情權(quán)的重要性3.求助于專業(yè)醫(yī)生4.全面、科學(xué)的評估病情5.謹(jǐn)慎選擇治療策略和方案6.規(guī)范化的綜合治療7.勇于參與臨床試驗8.嚴(yán)密認(rèn)真的隨訪計劃科學(xué)規(guī)范合理兗礦集團(tuán)總醫(yī)院誤診誤導(dǎo)的悲劇癌癥的最佳治療機(jī)會僅有一次！專業(yè)的醫(yī)院/專業(yè)的科室/專業(yè)的醫(yī)生無科學(xué)分析——放棄治療和混亂診療不規(guī)范治療——貽誤時機(jī)和療效甚差科學(xué)分析規(guī)范治療兗礦集團(tuán)總醫(yī)院反面案例1患者陳某，男，左肺腺癌，首診至某醫(yī)院外科，未進(jìn)行全面病情評估即行手術(shù)切除，術(shù)后1個月發(fā)現(xiàn)腦、對側(cè)肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，給予放化療挽救，但療效差，術(shù)后8個月死亡。2患者于某，男，胃癌，發(fā)現(xiàn)患病后經(jīng)熟人介紹住入消化內(nèi)科治療，遂給予化療?；颊呋熎陂g未行療效評價，在患者身體狀況允許情況下，連續(xù)化療12個周期，直至患者出現(xiàn)明顯病情進(jìn)展變化。3患者顏某，男，食管癌，確診后入住消化內(nèi)科治療，住院期間自己至濟(jì)南會診病情，濟(jì)南專家建議放化療，但是患者聽從該內(nèi)科醫(yī)師建議，改行介入化療6次，療效差，病情進(jìn)展較快，遂轉(zhuǎn)至腫瘤科，但已經(jīng)喪失放療機(jī)會，只能做姑息營養(yǎng)治療，1月后患者死亡。兗礦集團(tuán)總醫(yī)院正面案例患者張某，右肺癌并雙肺廣泛性轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移入院時頭痛，惡心嘔吐，無明顯咳嗽、咳痰方案：

1.腦轉(zhuǎn)移癌灶行適形放療

2.口服靶向藥物-厄洛替尼兗礦集團(tuán)總醫(yī)院療效對比患者頭部放療后頭痛嘔吐癥狀消失，口服厄洛替尼2個月后，復(fù)查肺部CT如下：兗礦集團(tuán)總醫(yī)院多學(xué)科綜合診療（MDT）多學(xué)科綜合診療外科醫(yī)師其他相關(guān)專業(yè)醫(yī)師放療醫(yī)師腫瘤內(nèi)科醫(yī)師影像科醫(yī)師病理科醫(yī)師兗礦集團(tuán)總醫(yī)院癌癥到底該怎樣治療？1.科學(xué)的認(rèn)知2.患者知情權(quán)的重要性3.求助于專業(yè)醫(yī)生4.全面、科學(xué)的評估病情5.謹(jǐn)慎選擇治療策略和方案6.規(guī)范化的綜合治療7.勇于參與臨床試驗8.嚴(yán)密認(rèn)真的隨訪計劃科學(xué)規(guī)范合理兗礦集團(tuán)總醫(yī)院確定最佳治療方式癥狀、體征癌癥確診分析可能的治療方案病理、組織學(xué)CT等影像檢查分期／分級定位診斷定性診斷分期診斷分級診斷兗礦集團(tuán)總醫(yī)院惡性腫瘤的特性治療時間的緊迫性科學(xué)規(guī)范的經(jīng)濟(jì)性最全面的檢查最準(zhǔn)確的判斷最科學(xué)的分析最合理的決策兗礦集團(tuán)總醫(yī)院癌癥到底該怎樣治療？1.科學(xué)的認(rèn)知2.患者知情權(quán)的重要性3.求助于專業(yè)醫(yī)生4.全面、科學(xué)的評估病情5.謹(jǐn)慎選擇治療策略和方案6.規(guī)范化的綜合治療7.勇于參與臨床試驗8.嚴(yán)密認(rèn)真的隨訪計劃科學(xué)規(guī)范合理兗礦集團(tuán)總醫(yī)院腫瘤治療對策的改變診斷死亡診斷死亡診斷死亡WHO：將癌癥變成慢性?、侔l(fā)病過程②治療目的兗礦集團(tuán)總醫(yī)院治療目的根治姑息手術(shù)延長生存緩解痛苦內(nèi)科治療放射治療疾病治療兗礦集團(tuán)總醫(yī)院腫瘤治療的發(fā)展方向是什么？

個體化醫(yī)療兗礦集團(tuán)總醫(yī)院“個體化”意味著什么？兗礦集團(tuán)總醫(yī)院癌癥到底該怎樣治療？1.科學(xué)的認(rèn)知2.患者知情權(quán)的重要性3.求助于專業(yè)醫(yī)生4.全面、科學(xué)的評估病情5.謹(jǐn)慎選擇治療策略和方案6.規(guī)范化的綜合治療7.勇于參與臨床試驗8.嚴(yán)密認(rèn)真的隨訪計劃科學(xué)規(guī)范合理兗礦集團(tuán)總醫(yī)院構(gòu)成綜合治療的基本原因腫瘤細(xì)胞的不均質(zhì)性腫瘤周圍環(huán)境的異質(zhì)性腫瘤生長部位的不同性不同治療方法的不同優(yōu)點不同治療方法的不同作用機(jī)制不同治療方法的局限性兗礦集團(tuán)總醫(yī)院腫瘤綜合治療的定義以期較大幅度地提高治愈率和改善生活質(zhì)量合理地、有計劃地綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向腫瘤的病理類型根據(jù)病人的機(jī)體狀況兗礦集團(tuán)總醫(yī)院韓國辣白菜的做法任何治療都是一個過程，沒有完善的過程，結(jié)果？規(guī)范性綜合治療應(yīng)該強(qiáng)調(diào)在腫瘤發(fā)生發(fā)展的整個診斷治療過程中在不同的時期以何種手段為主！兗礦集團(tuán)總醫(yī)院惡性腫瘤的主要治療手段主要治療BECDA放射治療外科手術(shù)細(xì)胞毒化療靶向治療中醫(yī)中藥治療兗礦集團(tuán)總醫(yī)院腫瘤治療的預(yù)估預(yù)后因素診斷時的分期KPS近期體重下降(10%ofbodyweight)性別預(yù)測因素過去①年齡；②KPS；③伴發(fā)病近年來種族性別吸煙狀態(tài)病例組織學(xué)類型藥物基因組學(xué)兗礦集團(tuán)總醫(yī)院根據(jù)腫瘤侵犯范圍和發(fā)展趨向

合理地、有計劃地綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段手術(shù)術(shù)后化療化放療同步應(yīng)用預(yù)防性腦照射兗礦集團(tuán)總醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)

(evidence-basedmedicine，EBM)臨床證據(jù)定義

病人意愿

臨床經(jīng)驗臨床研究群體證據(jù):RCT（隨機(jī)對照試驗）

META（薈萃分析）個體證據(jù)：病例報告

慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗、考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施。兗礦集團(tuán)總醫(yī)院除非特別說明，指南中所有的建議均達(dá)成2A類共識。NCCNNCCN123NCCN1類：基于高水平的證據(jù)，NCCN達(dá)成共識，推薦應(yīng)用。

2A類：基于包括臨床經(jīng)驗在內(nèi)的稍低水平證據(jù)，NCCN達(dá)成共識，推薦應(yīng)用。

3類：NCCN對該建議的適宜性存在較大分歧。

2B類：基于包括臨床經(jīng)驗在內(nèi)的稍低水平證據(jù)，NCCN未達(dá)成統(tǒng)一共識（但無較大分歧）。規(guī)范化治療中的NCCN共識分類兗礦集團(tuán)總醫(yī)院兗礦集團(tuán)總醫(yī)院治療規(guī)范與指南是對過去研究的總結(jié)治療規(guī)范與指南并非一成不變的治療規(guī)范與指南是指導(dǎo)現(xiàn)狀臨床工作的普遍性原則治療規(guī)范與指南并不排斥進(jìn)行探索性工作整體性醫(yī)療水平提高的關(guān)鍵在于熟知并執(zhí)行治療規(guī)范與指南探索性工作應(yīng)該建立在充分理解治療規(guī)范與指南的基礎(chǔ)上應(yīng)該注意避免由于對治療規(guī)范與指南的過度強(qiáng)調(diào)與依賴而忽視經(jīng)驗與探索對規(guī)范與指南的一點個人思考兗礦集團(tuán)總醫(yī)院患者獲得最大受益最大效果最高安全性規(guī)范性、綜合治療的終極目的兗礦集團(tuán)總醫(yī)院癌癥到底該怎樣治療？1.科學(xué)的認(rèn)知2.患者知情權(quán)的重要性3.求助于專業(yè)醫(yī)生4.全面、科學(xué)的評估病情5.謹(jǐn)慎選擇治療策略和方案6.規(guī)范化的綜合治療7.勇于參與臨床試驗8.嚴(yán)密認(rèn)真的隨訪計劃科學(xué)規(guī)范合理兗礦集團(tuán)總醫(yī)院一線治療失敗病人女性+腺癌+不吸煙化學(xué)治療yesPD其他的病人力比泰EGFRTKI“臨床試驗”治療前評價多烯紫杉醇PD“臨床試驗”EGFRTKIPDPDPD中國NSCLC治療方向PD–

疾病進(jìn)展，progressiondisease鼓勵參加臨床試驗！兗礦集團(tuán)總醫(yī)院中國NSCLC治療進(jìn)行的臨床試驗1.甲磺酸阿帕替尼治療二三線以上治療失敗晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌Ⅱ期臨床研究2.（ICOGEN）多中心、單臂觀察?？颂婺岫?、三線治療晚期非小細(xì)胞肺癌患者的前瞻性III期臨床研究

3.（

BLEST/ZEST）首項觀察NSCLC骨轉(zhuǎn)移患者尿氨基末端肽（NTX）水平的前瞻性研究4.（

CTONG0803）厄洛替尼作為二線治療腦轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的II期臨床研究

5.（

MISSION）比較索拉非尼+最佳支持治療（BSC）和BSC三線或四