中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物應(yīng)用

中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患

者抗菌藥物臨床應(yīng)用1.定義1.中性粒細(xì)胞缺乏：患者外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（ANC）＜0.5×109/L或預(yù)計(jì)48h后ANC＜0.5×109/L；嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏：ANC＜0.1×109/L。2.發(fā)熱：口腔溫度單次測(cè)定≥38.3℃（腋溫≥38.0℃）或≥38.0℃（腋溫≥37.7℃）持續(xù)超過(guò)1h。中性粒細(xì)胞缺乏期間應(yīng)避免測(cè)定直腸溫度和直腸檢查，以防止定植于腸道的微生物進(jìn)入周?chē)つず蛙浗M織。2.注意

由于患者的臨床表現(xiàn)差異較大，臨床醫(yī)生的判斷在決定是否需要給患者使用抗菌藥物治療時(shí)起著關(guān)鍵性作用。即使患者不能滿(mǎn)足上述定義，也需要醫(yī)生仔細(xì)甄別是否需要應(yīng)用抗菌藥物治療，例如，全身狀況不良的患者（尤其是老年患者）在發(fā)生感染時(shí)可能無(wú)發(fā)熱甚至體溫降低。3.流行病學(xué)在我國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者中，能夠明確感染部位者占54.7%，最常見(jiàn)的感染部位是肺，其后依次為上呼吸道、肛周、血流感染等。能夠明確感染微生物的比例為13.0%，致病菌以革蘭陰性菌為主，占全部細(xì)菌總數(shù)的54.0%。4.流行病學(xué)常見(jiàn)革蘭陰性菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌；常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌包括表皮葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌。不同感染部位的致病菌譜有明顯差異，如血流感染以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌和白色念珠菌為主，肺感染則以銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃曲霉和鮑曼不動(dòng)桿菌為主。5.患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和耐藥評(píng)估6.7.

治療低?；颊叱跏贾委熆梢栽陂T(mén)診或住院接受口服或靜脈注射經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。推薦聯(lián)合口服環(huán)丙沙星、阿莫西林-克拉維酸、左氧氟沙星或莫西沙星。不能耐受口服抗菌藥物治療或不能保證在病情變化時(shí)及時(shí)到達(dá)醫(yī)院的患者應(yīng)住院治療。反復(fù)發(fā)熱或出現(xiàn)新的感染征象而必須再次住院的患者，按靜脈廣譜抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性用藥常規(guī)進(jìn)行治療。8.

高?；颊?/p>

必須立即住院治療，根據(jù)危險(xiǎn)度分層、耐藥危險(xiǎn)因素、當(dāng)?shù)夭≡湍退幜餍胁W(xué)數(shù)據(jù)及疾病的復(fù)雜性（表3）對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。9.病情較輕的患者病情較重的患者，高?；颊哽o脈應(yīng)用的抗菌藥物必須是能覆蓋銅綠假單胞菌和其他嚴(yán)重革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物。10.在以下特定情形，初始經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)選擇聯(lián)合用藥方案：①血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有其他嚴(yán)重血流感染證據(jù)；②X線(xiàn)影像學(xué)確診的肺炎；③在最終鑒定結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告前，血培養(yǎng)為革蘭陽(yáng)性菌；④臨床疑有導(dǎo)管相關(guān)嚴(yán)重感染；⑤任何部位的皮膚或軟組織感染；⑥耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌或耐青霉素肺炎鏈球菌定植；⑦預(yù)防性應(yīng)用氟喹諾酮類(lèi)藥物或經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用頭孢他啶時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重黏膜炎。11.

選擇抗菌藥物時(shí)還應(yīng)注意不同藥物的抗菌特性，根據(jù)感染部位及抗菌需求恰當(dāng)選擇。如替加環(huán)素抗菌譜廣，但在銅綠假單胞菌感染時(shí)，需與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑聯(lián)合使用；利奈唑胺在肺、皮膚軟組織等的組織穿透性高且腎臟安全性好；達(dá)托霉素不適用于肺部感染，但對(duì)革蘭陽(yáng)性菌血流感染和導(dǎo)管相關(guān)感染作用較強(qiáng)12.抗菌藥物的調(diào)整正在接受經(jīng)驗(yàn)性口服或靜脈治療的低危門(mén)診患者，如果其發(fā)熱和臨床癥狀在48h內(nèi)無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)住院重新評(píng)估并開(kāi)始靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療。對(duì)于明確病原菌的患者，可根據(jù)藥敏結(jié)果采用窄譜抗菌藥物治療；檢出細(xì)菌如為耐藥菌，可參照表5選擇藥物。在抗菌藥物治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮真菌和其他病原菌感染的可能性，參照血液病患者的真菌診治指南盡早開(kāi)始抗真菌或抗其他病原菌治療。13.14.抗菌藥物治療的療程適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煈?yīng)持續(xù)用于整個(gè)中性粒細(xì)胞缺乏期，直至ANC≥0.5×109/L，不同的感染部位療程或停藥標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表6。15.抗菌藥物預(yù)防用藥的指征

對(duì)于高?；颊?，推薦預(yù)防性用藥，可選擇氟喹諾酮類(lèi)藥物、磺胺甲惡唑/甲氧芐氨嘧啶，不建議預(yù)防性應(yīng)用第三代頭孢菌素。最佳的開(kāi)始給藥時(shí)間和給藥持續(xù)時(shí)間尚無(wú)定論，推薦從中性粒細(xì)胞缺乏開(kāi)始應(yīng)用至ANC＞0.5×109/L或出現(xiàn)明顯的血細(xì)胞恢復(fù)證據(jù)。需要注意的是，長(zhǎng)期預(yù)防性應(yīng)用喹諾酮類(lèi)藥物可能導(dǎo)致革蘭陽(yáng)性球菌感染，并可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加。對(duì)于低?；颊?，不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。16.

不推薦常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染。在插管前或應(yīng)用中心靜脈置管時(shí)，不推薦常規(guī)鼻腔給藥或全身應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防細(xì)菌定植或血流感染。17.醫(yī)囑審核中存在的問(wèn)題1、西咪替丁注射液靜脈滴注。本品0.2g用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖氯化鈉注射液250~500ml稀釋后靜脈滴注,滴速為每小時(shí)14mg/kg,每次0.2~0.6g。2、注射用胸腺五肽溶于250ml

0.9%氯化鈉注射