早期子宮頸癌的中國專家共識

早期子宮頸癌保留生育功能手術(shù)的中國專家共識（2021）天津中研附院Dr.HAN背景自1987年Dargent創(chuàng)立廣泛子宮頸切除術(shù)(RT)以來，早期子宮頸癌年輕患者的保留生育功能手術(shù)(FSS)快速發(fā)展，已經(jīng)形成以Dargent術(shù)式----腹腔鏡輔助經(jīng)陰道廣泛子宮頸切除術(shù)(LAVRT/VRT)為經(jīng)典，開腹廣泛子宮頸切除術(shù)(ART)、腹腔鏡廣泛子宮頸切除術(shù)(LRT)、機器人輔助腹腔鏡廣泛子宮頸切除術(shù)(RRT)等多種手術(shù)路徑的RT并存，以子宮頸錐切術(shù)和單純子宮頸切除術(shù)(ST)等非根治性FSS為補充的新格局，使早期子宮頸癌年輕患者在治愈腫瘤的基礎(chǔ)上達成生育目的。概述Dargent等最初提出的FSS適應證包括:①渴望保留生育功能或生育器官;②無明顯臨床證據(jù)證實生育力異常;③國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)ⅠA2～ⅠB1期;④病灶直徑≤2cm;⑤病灶局限于子宮頸，宮頸管上段無浸潤;⑥無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;⑦伴有乳頭狀浸潤、脈管浸潤、低分化癌或腺癌應慎重。FSS的手術(shù)適應證2010年ROB等在此基礎(chǔ)上予以修訂，將FSS適應證概括為3個方面。患者方面:①具有強烈的生育愿望;②生育期年齡段，具有生育潛力(40～45歲以下);③對FSS相關(guān)問題充分知情同意。腫瘤方面:①腫瘤局限于子宮頸，腫瘤最大直徑≤2cm且間質(zhì)浸潤深度＜1/2，腫瘤最大直徑＞2cm者應先行新輔助化療(NACT);②神經(jīng)內(nèi)分泌小細胞癌為排除標準;③盆腔淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。醫(yī)生方面:具備對FSS的精細化管理和質(zhì)量控制能力。該適應證標準較前者更加細化，去除了“宮頸上段無浸潤”這一模糊概念，增加了腫瘤組織學類型限制，強調(diào)腫瘤直徑＞2cm者先行NACT、患者知情同意和對醫(yī)生的技術(shù)要求。FSS的手術(shù)適應證本共識推薦FSS適應證標準如下:患者方面:①具有強烈的保留生育器官和功能的愿望;②生育期年齡段，卵巢功能評估具備生育潛力;③不能承受FSS和術(shù)后妊娠過程，或患有不宜妊娠的疾病，以及圍產(chǎn)期母體并發(fā)癥高風險者，均不適合FSS;④對選擇FSS的理由、手術(shù)方式和途徑、可能的并發(fā)癥、術(shù)后腫瘤結(jié)局、術(shù)后妊娠期并發(fā)癥及其監(jiān)測和妊娠結(jié)局等相關(guān)問題充分知情同意。腫瘤方面:①腫瘤局限于子宮頸，最大直徑≤2cm，宮頸間質(zhì)浸潤深度＜1/2，腫瘤距宮頸內(nèi)口≥1.5cm;②腫瘤直徑2～4cm者可考慮ART，或進行1～3療程NACT，評估腫瘤縮小至≤2cm后實施FSS;③神經(jīng)內(nèi)分泌小細胞癌、胃型腺癌和惡性腺瘤不適合FSS;④盆腔淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。醫(yī)生方面:具備FSS精細化管理與質(zhì)量控制能力和方案、手術(shù)技能以及平臺條件。(證據(jù)等級:ⅡA級)FSS的手術(shù)適應證婦科檢查婦科檢查是評估子宮頸癌的重要手段，通過婦科檢查可以清楚地觀察宮頸腫瘤外觀、位置、陰道穹隆是否受侵，通過三合診觸摸辨清宮旁主骶韌帶是否受累，從而確定腫瘤分期。這是其他檢查包括影像學檢查無法替代的。影像學檢查能夠更準確地協(xié)助確定腫瘤的位置、大小、間質(zhì)浸潤深度和腫瘤距宮頸內(nèi)口的距離等數(shù)據(jù)。FSS術(shù)前評估CT檢查對于盆腹腔轉(zhuǎn)移病灶和腹膜后淋巴結(jié)顯像較有優(yōu)勢，但難以清晰顯示癌灶與周圍組織界限和組織層次關(guān)系，不適合在FSS術(shù)前對腫瘤局部的評估中應用。FSS術(shù)前評估MＲI動態(tài)增強成像MＲI動態(tài)增強成像是宮頸癌影像學評估的首選手段，可以清晰地顯示腫瘤的位置、大小、宮頸間質(zhì)浸潤深度、腫瘤距宮頸解剖學內(nèi)口的距離、宮頸筋膜環(huán)的完整性、宮頸與膀胱等周圍臟器的界限，以及子宮肌壁、子宮內(nèi)膜、卵巢等部位是否有腫瘤浸潤和轉(zhuǎn)移等，可以精確地測量腫瘤大小、腫瘤距宮頸內(nèi)口的距離、間質(zhì)浸潤深度等;DWI信號有助于顯示腫瘤病灶、轉(zhuǎn)移病灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括腹股溝、宮旁和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還可以客觀地對比NACT前后腫瘤局部及周圍組織變化。MＲI評估宮頸局部腫瘤的敏感性為71%～88%，特異性為86%～95%;評估盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性較低(29%～69%)，特異性高(88%～98%)。FSS術(shù)前評估PET/CT采用同位素掃描和CT掃描雙成像技術(shù)，將腫瘤代謝影像與CT平掃的解剖影像融合而成圖像數(shù)據(jù)，微小轉(zhuǎn)移病灶的檢出率顯著提高，假陰性率相應降低;宮頸局部病灶顯像與CT平掃基本相似。PET/CT對于盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估優(yōu)于腹主動脈旁淋巴結(jié)。FSS術(shù)前評估PET/MＲI是腫瘤代謝顯像與MＲI圖像融合的技術(shù)，具有腫瘤檢出率高和假陰性率低的優(yōu)點，宮頸腫瘤局部組織層次清晰。PET/MＲI對宮頸癌術(shù)前分期評估具有較高的診斷準確性，敏感性和特異性均高于PET/CT。將PET顯像與對比增強MＲI圖像融合分析(即PET/ceMＲI)更具優(yōu)勢，其評估宮頸癌分期的準確率為85%(23/27)，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶的敏感性為91%，特異性為94%，診斷準確率為93%。FSS術(shù)前評估本共識推薦，PET/ceMＲI是早期宮頸癌年輕患者FSS術(shù)前腫瘤影像學評估的最佳選擇。鑒于國內(nèi)此設(shè)備較少，臨床應用數(shù)據(jù)有限，首選推薦MＲI增強掃描+PET/CT方案，MＲI增強掃描作為最低標準方案。(證據(jù)等級:ⅡA級)FSS術(shù)前評估FSS術(shù)式選擇首要取決于腫瘤分期，當腫瘤學結(jié)局相同時，則應關(guān)注生育結(jié)局的優(yōu)劣。不同期別宮頸癌，F(xiàn)SS時宮頸腫瘤切除和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估方法選擇如下:(證據(jù)等級:ⅡA級)FSS術(shù)式的選擇ⅠA1期淋巴血管間隙浸潤(LVSI)陰性:宮頸錐切術(shù)，腫瘤和高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)距離切緣＞3mm視為切緣陰性;切緣陽性者可重復宮頸錐切術(shù)或ST。ⅠA1期LVSI陽性和ⅠA2期:首選RT+前哨淋巴結(jié)(SLN)示蹤活檢或盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)(PLND)，腫瘤距宮頸上段切緣≥8mm;次選宮頸錐切+PLND或SLN示蹤活檢術(shù)，宮頸錐切術(shù)需達到切緣陰性，切緣陽性者則選擇重復宮頸錐切術(shù)或ST。FSS術(shù)式的選擇ⅠB1期:推薦RT+PLND±腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)(PALND)，腫瘤距離宮頸上段切緣≥8mm。ⅠB2期:推薦C型ART+PLND+PALND，次選NACT后RT+PLND+PALND，腫瘤距離宮頸上段切緣≥8mm。ⅠB2期NACT后適合FSS者，參考殘存腫瘤大小和期別決定，原則上應較同等大小或期別的腫瘤對應的手術(shù)范圍更大。FSS術(shù)式的選擇FSS宮頸腫瘤切除有經(jīng)陰道和經(jīng)腹兩種途徑，ⅠA期首選經(jīng)陰道途徑(宮頸錐切術(shù)、ST或VRT)，術(shù)后腫瘤學和妊娠結(jié)局俱佳;ⅠB1期腫瘤首選與B型廣泛子宮切除術(shù)范圍相當?shù)腣RT，術(shù)后妊娠結(jié)局較ART更佳，低危病例選擇ST和宮頸錐切術(shù)者早產(chǎn)率顯著降低;與C型廣泛子宮切除術(shù)范圍相當?shù)腁RT、LRT或RRT更適合ⅠB2期直接手術(shù)者。PLND途徑取決于宮頸腫瘤切除途徑，選擇經(jīng)陰道途徑切除宮頸腫瘤者，腹腔鏡PLND更微創(chuàng)，盆腹腔臟器干擾少，對術(shù)后妊娠率的影響更小。FSS術(shù)式的選擇ⅠB1期宮頸癌通常直接行FSS，無需NACT;擬選擇宮頸錐切術(shù)或ST等非根治性FSS者，推薦1～3療程NACT后腫瘤達到或接近CＲ后手術(shù)。ⅠB2期可直接行C型ART，擬選擇其他途徑RT者需先行NACT，待腫瘤縮小至＜2cm或CＲ后實施FSS;2～3療程NACT后腫瘤穩(wěn)定/進展或腫瘤直徑仍＞2cm者，建議放棄FSS。實施NACT前，應完成婦科檢查和腫瘤影像學評估，符合適應證標準者推薦先行PLND，排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后再行NACT。(證據(jù)等級:ⅡB)NACT預處理PLND是除ⅠA1期LVSI陰性者外早期宮頸癌FSS的首要步驟，通過病理學評估盆腔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，以判定FSS的可行性。系統(tǒng)性PLND獲取淋巴結(jié)數(shù)量多，冰凍病理檢查耗時長，需要投入大量的人力、物力和財力。鑒于常規(guī)冰凍病理切片并非病理學超分期，假陰性率高達17%(38/226)，本共識建議適于VRT、ST或?qū)m頸錐切術(shù)等經(jīng)陰道途徑切除宮頸腫瘤者，系統(tǒng)性PLND后等待石蠟病理結(jié)果;也可選擇SLN示蹤活檢術(shù)，完整切除SLN送冰凍病理檢查。(證據(jù)等級:ⅡB)盆腔淋巴結(jié)病理學評估淋巴結(jié)示蹤技術(shù)中SLN檢出率為89.2%～100%，敏感性為90%～100%，陰性預測值99.3%，假陰性率3.6%，腫瘤體積小、分期早者假陰性率最低，可顯示常規(guī)淋巴結(jié)切除區(qū)域外的SLN。常用示蹤劑有藍色染料(亞甲藍)、99mTc標記物和吲哚菁綠(ICG)等，其中ICG具有更高的雙側(cè)SLN顯影率，可能優(yōu)于其他示蹤劑;ICG注射后淋巴管顯影速度快，顯影淋巴結(jié)數(shù)量多，難以區(qū)分SLN與非SLN，尚需改進ICG劑型、劑量、濃度和注射速度等。常規(guī)冰凍病理檢查容易遺漏SLN微轉(zhuǎn)移或孤立腫瘤細胞，SLN微轉(zhuǎn)移者無瘤生存率顯著降低(69%vs.87%～93%);印跡細胞學、病理學超分期和(或)細胞角蛋白免疫組化或一步核酸擴增法(OSNA)等檢測可彌補常規(guī)冰凍病理檢查的不足。推薦病理學超分期作為SLN常規(guī)病理檢查。(證據(jù)等級:ⅡB)盆腔淋巴結(jié)病理學評估本共識推薦，當SLN示蹤活檢術(shù)雙側(cè)顯影SLN冰凍病理檢查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性時，推薦采用SLN病理學超分期聯(lián)合細胞角蛋白免疫組化或OSNA檢測等新技術(shù)進一步評估;單側(cè)或雙側(cè)SLN未顯影者，推薦系統(tǒng)性PLND送石蠟病理檢查評估。(證據(jù)等級:ⅡB)盆腔淋巴結(jié)病理學評估FSS患者是否行宮頸環(huán)扎術(shù)，取決于殘留宮頸長度和宮頸機能狀態(tài)。腫瘤直徑≤2cm的低危早期宮頸癌，宮頸錐切術(shù)或ST等非根治性FSS后5年總生存率97.9%，無進展生存率97.6%，術(shù)后妊娠率73%～87%，活產(chǎn)率64%～80%，足月產(chǎn)率72%～75%，早產(chǎn)率7.5%～10%，中孕期流產(chǎn)率2.5%～6%，腫瘤學和妊娠結(jié)局良好，宮頸環(huán)扎術(shù)并非必要。而VRT、ART或LRT，宮頸和宮旁組織切除范圍廣，殘留宮頸上段或部分子宮峽部組織難以維持宮頸機能，推薦RT術(shù)中常規(guī)行宮頸環(huán)扎術(shù)，可有效預防足月前胎膜早破(pPＲOM)所致晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)，足月產(chǎn)率31.6%～60%，部分高達86%，中孕期流產(chǎn)或早產(chǎn)率0～11%，未行宮頸環(huán)扎或松弛環(huán)扎者中孕期流產(chǎn)或早產(chǎn)率高達60%～100%。宮頸環(huán)扎術(shù)時機的選擇RT術(shù)中經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)困難者可選擇經(jīng)腹或腹腔鏡途徑;殘留宮頸長度≥1.5cm者宮頸機能不全幾率較低，無需宮頸環(huán)扎術(shù);RT術(shù)中未能行宮頸環(huán)扎術(shù)者，推薦于自然受孕或輔助生殖技術(shù)助孕前和孕早期評估宮頸長度和機能狀況，孕期仍需繼續(xù)監(jiān)測;宮頸機能不全者，非孕期或孕早期經(jīng)腹或腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)也有良好的預防效果;已發(fā)生pPＲOM者，緊急經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)后嚴密管控宮縮和預防感染也有較好療效，但難免流產(chǎn)率較高。宮頸環(huán)扎術(shù)應在宮頸內(nèi)口水平環(huán)扎，并將環(huán)扎帶/線置于腹膜外，以6.0～6.5號擴宮棒順利通過宮頸管為宜。(證據(jù)等級:ⅡB)宮頸環(huán)扎術(shù)時機的選擇子宮和卵巢動脈之間有豐富的交通吻合支。RT術(shù)中切斷雙側(cè)子宮動脈下行支和陰道動脈分支，對子宮和卵巢血供無明顯影響;切斷或結(jié)扎子宮動脈后，大多數(shù)患者能保持子宮及卵巢血供良好，少數(shù)患者因交通吻合支代償不足發(fā)生子宮較長時間或永久性缺血性損害。保留子宮動脈有利于維持子宮和卵巢正常血液供應，具有良好的腫瘤學和妊娠結(jié)局。本共識推薦，F(xiàn)SS術(shù)中盡可能保留子宮動脈。(證據(jù)等級:ⅡA)子宮動脈保留FSS術(shù)中應一并處理可能影響術(shù)后妊娠的疾病，恢復正常解剖，預防術(shù)后盆腹腔粘連形成等。子宮內(nèi)膜異位癥、較大(≥5cm)或影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮中隔、卵巢良性腫瘤、卵巢冠囊腫、輸卵管粘連積水和梗阻、盆腔炎性疾病等均可能影響FSS的妊娠和生育結(jié)局，可于PLND時予以附加性處理;多囊卵巢綜合征者不推薦卵巢楔形切除或打孔術(shù)，防止卵巢不可逆損傷或功能衰退;術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)的卵巢和(或)輸卵管、子宮內(nèi)膜以及盆腹腔其他臟器惡性或低度惡性腫瘤，推薦按相應腫瘤的診治指南規(guī)范處理，對于此類多原發(fā)腫瘤建議終止FSS。(證據(jù)等級:ⅡB)術(shù)中附加性疾病及處理需要注意的是，在宮頸腫瘤切除前禁忌所有經(jīng)宮頸的手術(shù)或操作，如舉宮、宮腔搔刮取內(nèi)膜、宮腔鏡檢查或手術(shù)、輸卵管通液、輸卵管梗阻疏通等，以免造成腫瘤的播散轉(zhuǎn)移，確有必要時可在宮頸腫瘤切除之后實施。術(shù)中附加性疾病及處理FSS圍手術(shù)期并發(fā)癥類型和發(fā)生率與相應范圍的宮頸癌手術(shù)相似，二者不同的是FSS并發(fā)癥不僅關(guān)系到FSS的成敗，也關(guān)系到術(shù)后妊娠結(jié)局。術(shù)中并發(fā)癥包括盆腔大血管損傷，生殖股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和盆腔內(nèi)臟神經(jīng)損傷，膀胱和輸尿管等泌尿器官損傷，其中以泌尿器官損傷最為常見。術(shù)后近期并發(fā)癥包括陰道或?qū)m頸殘端出血、陰道旁或?qū)m旁創(chuàng)面出血或血腫及膿腫形成、泌尿系和盆腔感染、下肢深靜脈血栓形成、麻痹性腸梗阻、肺栓塞等;壓力性尿失禁、尿潴留、尿瘺等見于B型或C型RT手術(shù)。FSS術(shù)后遠期并發(fā)癥包括淋巴囊腫或下肢淋巴腫、痛經(jīng)、性交困難或疼痛、月經(jīng)異常和宮頸管狹窄等。既往盆腔手術(shù)史是圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的高危因素;FSS年手術(shù)數(shù)量和技術(shù)水平較高的醫(yī)療中心，術(shù)后并發(fā)癥的風險較低。圍手術(shù)期并發(fā)癥預防和處理降低圍手術(shù)期并發(fā)癥風險的措施包括:SLN示蹤活檢術(shù)替代系統(tǒng)性PLND，減少術(shù)中血管、神經(jīng)損傷和術(shù)后淋巴回流障礙;輸尿管紅光示蹤技術(shù)預防術(shù)中輸尿管損傷;術(shù)中輸尿管可疑損傷者，或損傷修復后放置輸尿管支架，預防術(shù)后輸尿管漏的發(fā)生;ICG實時熒光血管造影技術(shù)有助于辨識和保護子宮動脈及其分支，降低子宮卵巢供血不足、繼發(fā)性卵巢和子宮內(nèi)膜機能障礙、月經(jīng)減少或閉經(jīng)發(fā)生率;保留子宮動脈輸尿管支，預防術(shù)后輸尿管局部缺血壞死、狹窄或輸尿管漏;宮頸環(huán)扎術(shù)預防術(shù)后宮頸機能不全，降低晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)率;圍手術(shù)期并發(fā)癥預防和處理降低圍手術(shù)期并發(fā)癥風險的措施包括:抗宮頸管狹窄支架(去掉銅環(huán)的帶尾絲T型節(jié)育環(huán))置入，預防術(shù)后宮頸管狹窄和繼發(fā)性感染、宮腔積血、痛經(jīng)和不孕等;術(shù)后盡早抗凝，預防下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞;術(shù)中術(shù)后應用抗生素，預防和治療術(shù)后創(chuàng)面、呼吸道和泌尿系感染;非根治性FSS對盆腔及周圍臟器干擾少，宮頸組織保留多，具有良好的術(shù)后妊娠率和活產(chǎn)率，晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)發(fā)生率顯著降低，還能避免術(shù)后尿潴留、性交困難和性交疼痛等。圍手術(shù)期并發(fā)癥預防和處理宮頸管狹窄是RT術(shù)后常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為術(shù)后閉經(jīng)和宮腔經(jīng)血潴留，可繼發(fā)宮腔和輸卵管積血或積膿、盆腔感染和不孕等。宮頸管狹窄總發(fā)生率為0～73.3%，平均10.5%;術(shù)后宮頸管狹窄發(fā)生率，ART為11.0%，VRT為8.1%，LRT為9.3%;術(shù)中行和未行宮頸環(huán)扎術(shù)者分別為8.6%和3.0%(P＞0.05);術(shù)中放置和未放置抗宮頸管狹窄支架者分別為4.6%和12.7%(P＜0.001)。FSS后宮頸管狹窄者，輔助生殖技術(shù)助孕比例明顯增加;經(jīng)陰道宮頸擴張術(shù)后宮頸管狹窄可得以改善。(證據(jù)等級:ⅡB)圍手術(shù)期并發(fā)癥預防和處理FSS術(shù)后自然妊娠率與FSS的手術(shù)途徑、范圍和對盆腹腔干擾程度關(guān)系密切，也與患者合并的不孕因素、上行性感染、生育愿望和