一例肝硬化患者并發(fā) 下消化道出血的護(hù)理查房

一例肝硬化患者并發(fā)下消化道出血的護(hù)理查房消化科護(hù)理第二組成員：方文靜張雯雯胡婉玲盧喬呂曉雙朱永超目錄01

疾病相關(guān)知識(shí)（盧喬）

02病歷分析（張雯雯）0304情景模擬（方文靜、呂小雙、朱永超、胡婉玲）思考與體會(huì)（張雯雯）疾病相關(guān)知識(shí)PartOne定義是一種由不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病。病理特點(diǎn)為廣泛的干細(xì)胞壞死，再生結(jié)節(jié)形成正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，致使肝內(nèi)血循環(huán)紊亂，加重肝細(xì)胞營養(yǎng)障礙[1]。[1].尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:294-295.reason

藥物或化學(xué)毒物循環(huán)障礙膽汁淤積

病毒性肝炎日本血吸蟲病酒精中毒010203040506病因肝功能減退＊消化道癥狀＊出血、貧血＊內(nèi)分泌紊亂門靜脈高壓＊脾大＊側(cè)枝循環(huán)建立和開放＊腹水全身癥狀＊肝硬化面容＊蜘蛛痣＊水腫＊肝掌失代償期臨床表現(xiàn)消化道出血原發(fā)性肝癌肝肺綜合征功能性腎衰竭感染肝性腦病電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂并發(fā)癥下消化道出血下消化道出血（lowergastrointestinalbleeding,LGIB）是指屈氏韌帶以下的急、慢性出血。便血為下消化道出血的主要表現(xiàn)形式[2]。[2]李銀玲，王炳元,《下消化道出血的診斷》，中國臨床醫(yī)生雜志，2016，2095-8552.出血黑便表明出血量在50-70ml。病例分析ParttwosdVXStep01一般資料Step03血便的觀察及治療Step02住院經(jīng)過Step04護(hù)理診斷及措施病歷資料一般資料姓名：王先鹿性別：男年齡：82歲床號(hào)：18住院號(hào)：0148059002入院日期：2018年06月04日

19時(shí)17分主訴：反復(fù)腹脹伴雙下肢水腫兩年余，意識(shí)模糊半月入院診斷

：1.肝硬化失代償期

2.腹腔積液

3.肝性腦病(？)

4.肝硬化伴食管胃底靜脈曲張(？)

5.心功能不全

現(xiàn)病史：患者兩年前無明顯誘因下出現(xiàn)乏力，腹脹，伴雙下肢水腫，查CT提示“肝硬化、胸腹腔積液”，考慮血吸蟲性肝硬化失代償期。既往史:

既往有高血壓，未規(guī)律服用藥物。有“心功能不全”病史，具體不詳。過敏史：否認(rèn)食物藥物過敏史，預(yù)防接種史隨社會(huì)。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。一般資料0102030405入院檢查放腹水血便住院經(jīng)過2018-06-046-13至今6-21治療

評估心電監(jiān)護(hù)記24h尿量血液檢查

增強(qiáng)CT

B超

入院評估單輔助檢查輔助檢查時(shí)間6-21血便量措施03:32解血水200ml心電監(jiān)護(hù)血常規(guī)、血凝NS100ml+奧曲肽0.3mg靜脈泵入03:58解血水50ml鈉鉀鎂鈣葡萄糖靜脈滴注04:11解血塊30ml09:00患者要求停心電監(jiān)護(hù)，匯報(bào)醫(yī)生10:09解血便60ml復(fù)方氨基酸250ml+欣坤暢10g靜脈滴注11:00解血便10ml15:50解血便100mlNS100ml+耐信40mg靜脈滴注16:30解血便20ml血常規(guī)鈉鉀鎂鈣葡萄糖靜脈滴注18:10解血便10ml6-2207:10解黃軟便血常規(guī)、糞便隱血、鈉鉀鎂鈣葡萄糖靜脈滴注01評估

02準(zhǔn)備04終末03搶救過程1.病人：去枕平臥，頭偏向一側(cè)2.護(hù)士：戴口罩，帽子，手套，必要時(shí)穿隔離衣3.環(huán)境：屏風(fēng)遮擋，保護(hù)病人隱私，避免圍觀4.物品：搶救車，吸引器，吸氧裝置，三腔二囊管絕對臥床，禁食禁水1.患者神志、面色、脈搏、血壓、皮膚、甲床及血管彈性等2.嘔血及便血的量，顏色及性質(zhì)3.靜脈充盈度、尿量的變化1.立即通知醫(yī)生2.禁食、安置病人3.及時(shí)清除血塊，保持呼吸道通暢，必要時(shí)予以床旁吸引，防止窒息，氧氣吸入4.建立有效靜脈通路，迅速擴(kuò)容，交叉配血5.遵醫(yī)囑輸血及使用止血藥6.必要時(shí)予以三腔管壓迫止血7.在搶救過程中密切觀察出血情況、血壓、脈搏8.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，觀察每小時(shí)尿量記錄，及時(shí)巡視1.將患者安置功能位，及時(shí)清理床單元，更換病員服2.醫(yī)療垃圾分類放置3.及時(shí)補(bǔ)充搶救車急救物品4.搶救器材終末處理后處于備用狀態(tài)5.進(jìn)一步完善搶救記錄消化道大出血的急救護(hù)理

監(jiān)測生命體征

保肝、護(hù)胃

記錄24h尿量目前治療半流質(zhì)飲食消炎、利尿放腹水、補(bǔ)充蛋白潛在并發(fā)癥：血容量不足體液過多體液過多：與肝功能減退引起鈉水潴留有關(guān).體液過多：與肝功能減退予引起鈉水潴留有關(guān).：與肝功能減退引起鈉水潴留有關(guān)體液過多：與肝功能減退引起鈉水潴留有關(guān)體液過多：與肝功能減退引起鈉水潴留有關(guān)

護(hù)理診斷體液過多：與水鈉潴鈉留有關(guān).潛在并發(fā)癥：血容量不足營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量氣體交換受損潛在并發(fā)癥：有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)

潛在并發(fā)癥：肝性腦病，肝腎綜合征.護(hù)理措施體液過多體位：平臥位避免腹內(nèi)壓驟增：劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。潛在并發(fā)癥：血容量不足觀察與判斷出血是否停止，觀察神血脈搏、嘔血、黑便、尿量等。出血期禁食，絕對臥床休息營養(yǎng)失調(diào)限制水鈉：有腹水者應(yīng)低鹽或無鹽飲食護(hù)理措施指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給與抗生素，止咳、祛痰藥物潛在并發(fā)癥：有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)清楚，妥善固定，班班交接觀察并記錄引流液的色、性、量潛在并發(fā)癥：肝性腦病，肝腎綜合征保持大便通暢觀察病人有無意識(shí)、行為、性格氣體交換受損護(hù)理的重點(diǎn)、難點(diǎn)觀察記錄固定通暢安全腹腔引流管的護(hù)理觀察察

[3]朱麗娟.留置中心靜脈導(dǎo)管在肝硬化腹腔積液治療中的應(yīng)用及護(hù)理[J].實(shí)用器官移植電子雜志,2015,3(05):298-299.[4]鐘成麗.1例肝硬化消化道出血并發(fā)急性腸系膜靜脈血栓的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2017,15(18):2298-2300.護(hù)理的重點(diǎn)、難點(diǎn)消化道出血SOP遵醫(yī)囑用藥判斷消化道出血開放靜脈通路及時(shí)準(zhǔn)確記錄匯報(bào)醫(yī)生、心電監(jiān)護(hù)情景模擬Partthree病人家屬值班醫(yī)生輔班護(hù)士人員分配朱永超呂曉雙胡婉玲方文靜曹霜主班護(hù)士背景：患者，女，診斷消化道出血，于17:00突發(fā)嘔血一次Partfour思考與體會(huì)MarketPlaceTeamWo