顱腦損傷康復(fù)

關(guān)于顱腦損傷康復(fù)第一節(jié)概述第2頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月顱腦損傷

（traumaticbraininjury, TBI）

定義：外界暴力作用于頭部所致的腦組織損傷，導(dǎo)致意識(shí)喪失、記憶缺失和神經(jīng)功能障礙。青年人因創(chuàng)傷致死的主要原因之一。第3頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月發(fā)病情況年齡分布：顱腦損傷可以發(fā)生在各年齡組，其分布呈兩極分化，即15～24歲青少年（200/10萬(wàn)人口），65～75歲老年人（200/10萬(wàn)人口）居多發(fā)生率：男性多于女性，兩者比例為2：1；男性TBI死亡率是女性的3～4倍.原因：半數(shù)TBI與交通事故有關(guān)另50％由墜落、遭人打劫和其他原因所致。第4頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月按損傷方式：開(kāi)放性顱腦損傷

閉合性顱腦損傷

前者是指頭皮、顱骨和硬腦膜三層同時(shí)破損，腦組織與外界溝通者；后者是指頭皮、顱骨和硬腦膜的任何一層保持完整，腦組織不與外界溝通者。臨床分類第5頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月按損傷部位：局部顱腦損傷

彌漫性顱腦損傷臨床分類第6頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月按損傷性質(zhì)：原發(fā)性繼發(fā)性

腦震蕩原發(fā)性腦損傷腦挫裂傷彌漫性軸索損傷腦水腫繼發(fā)性腦損傷腦腫脹顱內(nèi)血腫臨床分類第7頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月腦震蕩（BrainConcussion）臨床表現(xiàn)：

（1）短暫的意識(shí)障礙（＜30分鐘）；（2）逆行性健忘；（3）神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征，CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常。意識(shí)障礙與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損有關(guān)，外力作用于頭部的瞬間，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干扭曲或拉長(zhǎng)，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損。第8頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月

臨床表現(xiàn)：（1）意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識(shí)障礙的程度與時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。一般以>30分鐘為參考時(shí)限。（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、失語(yǔ)等。（3）頭痛、惡心、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)或植物神經(jīng)功能紊亂，要注意排除血腫。（4）生命體征：輕中度挫傷生命體征變化不明顯；重度挫傷出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫或顱內(nèi)血腫→ICP↑→BP↑、P↓、R↓、瞳孔不等大及錐體束征，應(yīng)高度懷疑腦疝可能。（5）腦膜刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。大腦皮層損傷，可為單發(fā)、多發(fā)，部位多在額極、顳極及其底面，小者為點(diǎn)狀，大者為片狀出血，白質(zhì)廣泛碎裂、壞死、出血。腦挫裂傷

(braincontusionsandlacerations)第9頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月顱內(nèi)血腫

（intracranialhematoma）

顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見(jiàn)最嚴(yán)重的繼發(fā)病變，占閉合性的10%和重型的40%~50%按血腫的來(lái)源和部位分：1、硬腦膜外血腫（epiduralhematoma）2、硬腦膜下血腫（subduralhematoma3、腦內(nèi)血腫（intracerebralhematoma）第10頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月硬腦膜外血腫意識(shí)障礙：中間清醒期（lucidinterval）：原發(fā)損傷輕，引起的原發(fā)性昏迷，時(shí)間短，清醒后可有頭痛、嘔吐。血腫增大繼發(fā)腦疝引起再昏迷。此間有一段意識(shí)好轉(zhuǎn)或清醒時(shí)間，稱～中間清醒期。最典型的臨床表現(xiàn)?；杳?清醒-再昏迷顱內(nèi)壓升高動(dòng)眼N損傷引起患側(cè)瞳孔散大錐體束證，病變對(duì)側(cè)傷后一段時(shí)間出現(xiàn)或呈進(jìn)行性加重的肢體活動(dòng)障礙CT檢查，可發(fā)現(xiàn)在硬膜與顱骨之間有一雙凸鏡或弓形高密度陰影，可有腦室受壓，中線移位情況第11頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月硬腦膜下血腫意識(shí)障礙：進(jìn)行性加重顱內(nèi)壓增高瞳孔改變神經(jīng)系統(tǒng)體征CT：腦表面出現(xiàn)半月性、新月性的高密度影第12頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫第13頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月腦內(nèi)血腫主要由腦挫裂傷導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，臨床表現(xiàn)同硬膜下血腫第14頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月

顱腦損傷與腦卒中的不同之處

第15頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月主要功能障礙意識(shí)障礙：與顱腦損傷程度一致，表現(xiàn)嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷認(rèn)知功能障礙：感知、注意、記憶、思維、失用、失認(rèn)第16頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月三．康復(fù)評(píng)定第17頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月康復(fù)評(píng)定的意義了解功能障礙的程度，判斷預(yù)后以此為依據(jù)制定合理的康復(fù)方案，判斷康復(fù)治療的療效早期評(píng)定，正確評(píng)價(jià)，恰當(dāng)?shù)厥褂迷u(píng)價(jià)工具康復(fù)評(píng)定內(nèi)容

意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)-感覺(jué)功能障礙、言語(yǔ)-交流功能障礙、認(rèn)知-知覺(jué)功能障礙、日常生活活動(dòng)障礙、社會(huì)心理等第18頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月（一）嚴(yán)重程度的評(píng)定格拉斯哥昏迷評(píng)分（GlasgowComaScale,GCS）第19頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月輕型：總分13-15分，傷后昏迷20分鐘以內(nèi)者中型：總分9-12分，傷后昏迷20分鐘-6小時(shí)重型：總分6-8分，傷后昏迷或再次昏迷持續(xù)6小時(shí)以上特重型：總分3-5分GCS能簡(jiǎn)單、客觀、定量評(píng)定昏迷及其深度，而且對(duì)預(yù)后也有估測(cè)意義。根據(jù)昏迷時(shí)間長(zhǎng)短，將顱腦損傷分為四型：第20頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月（二）運(yùn)動(dòng)功能障礙評(píng)定評(píng)定內(nèi)容：

肌力、肌張力、隨意性、協(xié)調(diào)性和平衡能力、步行能力等評(píng)定方法：

手法肌力測(cè)定（MMT）

Ashworth肌張力（痙攣）分級(jí)指鼻試驗(yàn)和跟-膝-脛試驗(yàn)定量平衡能力評(píng)定臨床步態(tài)分析第21頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月（三）認(rèn)知功能的評(píng)定認(rèn)知屬于大腦皮層的高級(jí)活動(dòng)范疇，它包括感覺(jué)、知覺(jué)、注意力、記憶理解和智能等。認(rèn)知功能障礙包括意識(shí)的改變、記憶障礙、聽(tīng)力理解異常、空間辨別障礙等。第22頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月常用的認(rèn)知評(píng)定量表RanchoLosAmigos（RLA)認(rèn)知障礙分級(jí)韋氏成人智力量表（WAIS)

神經(jīng)行為認(rèn)知狀況測(cè)試(NCSE)

簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)

第23頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月RanchoLosAmigos認(rèn)知功能評(píng)定描述腦損傷恢復(fù)中行為變化

Ⅰ級(jí)：沒(méi)有反應(yīng)病人處于深睡眠，對(duì)任何刺激完全無(wú)反應(yīng)Ⅱ級(jí)：一般反應(yīng)病人對(duì)無(wú)特定方式的刺激呈現(xiàn)不協(xié)調(diào)和無(wú)目的反應(yīng)，與出現(xiàn)的刺激無(wú)關(guān)Ⅲ級(jí)：局部反應(yīng)病人對(duì)特殊刺激起反應(yīng)，但與刺激不協(xié)調(diào)，反應(yīng)直接與刺激的類型有關(guān)，以不協(xié)調(diào)延遲方式（如閉著眼睛或握著手）執(zhí)行簡(jiǎn)單命令第24頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月Ⅳ級(jí)：煩躁反應(yīng)病人處于躁動(dòng)狀態(tài)，行為古怪，毫無(wú)目的，不能辨別人與物，不能配合治療，詞語(yǔ)常與環(huán)境不相干或不恰當(dāng)，可以出現(xiàn)虛構(gòu)癥，無(wú)選擇性注意，缺乏短期和長(zhǎng)期的回憶。Ⅴ級(jí)：錯(cuò)亂反應(yīng)病人能對(duì)簡(jiǎn)單命令取得相當(dāng)一致的反應(yīng)，但隨著命令復(fù)雜性增加或缺乏外在結(jié)構(gòu)，反應(yīng)呈現(xiàn)無(wú)目的、隨機(jī)或零碎的；對(duì)環(huán)境可表現(xiàn)出總體上的注意，但精力渙散，缺乏特殊注意能力，用詞不達(dá)意，常常不恰當(dāng)并且是閑談，記憶嚴(yán)重障礙常顯示出使用對(duì)象不當(dāng)，可以完成以前常有結(jié)構(gòu)性的學(xué)習(xí)任務(wù)，如借助幫助可完成自理活動(dòng)，在監(jiān)護(hù)下可完成進(jìn)食，但不能學(xué)習(xí)新信息。第25頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月Ⅵ級(jí)：適當(dāng)反應(yīng)病人表現(xiàn)出與目的有關(guān)的行為，但要依賴外界的傳入與指導(dǎo)，遵從簡(jiǎn)單的指令，過(guò)去的記憶比現(xiàn)在的記憶更深更詳細(xì)。Ⅶ級(jí)：自主反應(yīng)病人在醫(yī)院和家中表現(xiàn)恰當(dāng)，能自主地進(jìn)行日常生活活動(dòng)，很少差錯(cuò)，但比較機(jī)械，對(duì)活動(dòng)回憶膚淺，能進(jìn)行新的學(xué)習(xí)，但速度慢，借助結(jié)構(gòu)能夠啟動(dòng)社會(huì)或娛樂(lè)性活動(dòng)，判斷力仍有障礙。Ⅷ級(jí)：有目的反應(yīng)病人能夠回憶并且整合過(guò)去和最近的事件，對(duì)環(huán)境有認(rèn)識(shí)和反應(yīng)，能進(jìn)行新的學(xué)習(xí)，一旦學(xué)習(xí)活動(dòng)展開(kāi)，不需要監(jiān)視，但仍未完全恢復(fù)到發(fā)病前的能力，如抽象思維，對(duì)應(yīng)急的耐受性，對(duì)緊急或不尋常情況的判斷等。第26頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月（四）言語(yǔ)功能障礙評(píng)定

失語(yǔ)癥篩查失語(yǔ)癥檢查口顏面失用、言語(yǔ)失用檢查構(gòu)音障礙檢查

第27頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月（五）日常生活能力的評(píng)定

Activitiesofdailyliving(ADL)是指人們?yōu)楠?dú)立生活而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的身體動(dòng)作群，即進(jìn)行衣、食、住、行、個(gè)人衛(wèi)生等基本動(dòng)作和技巧。常用量表：Barthel指數(shù)（BI）改良Barthel指數(shù)（MBI）功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）第28頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月（六）其他評(píng)定感覺(jué)障礙評(píng)定行為障礙評(píng)定情緒障礙評(píng)定第29頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月三．康復(fù)治療第30頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月

康復(fù)治療的目標(biāo)通過(guò)以功能訓(xùn)練

為主的綜合措施，爭(zhēng)取達(dá)到生活自理，過(guò)正常人生活。第31頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月具體目標(biāo)防治并發(fā)癥，減少后遺癥促進(jìn)患者功能恢復(fù)，充分發(fā)揮殘存功能調(diào)整心理狀態(tài)學(xué)習(xí)使用輔助器具，指導(dǎo)家庭生活第32頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月腦外傷康復(fù)的三個(gè)階段早期康復(fù)后遺癥期康復(fù)恢復(fù)期康復(fù)第33頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月康復(fù)目標(biāo)穩(wěn)定病情，提高覺(jué)醒能力，促進(jìn)健忘癥恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)功能恢復(fù)（一）早期康復(fù)治療第34頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月（一）早期康復(fù)治療治療方法促神經(jīng)恢復(fù)藥物維持營(yíng)養(yǎng)、保持水和電解質(zhì)平衡合理體位催醒治療預(yù)防并發(fā)癥第35頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月預(yù)防并發(fā)癥壓瘡呼吸道感染泌尿道感染關(guān)節(jié)攣縮變形深靜脈血栓形成等第36頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月催醒治療

藥物之外，可考慮以下刺激的方法，以助催醒。1）音樂(lè)療法2）親人談話3）肢體運(yùn)動(dòng)和皮膚刺激4）按摩和針灸治療5）高壓氧治療第37頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月（二）恢復(fù)期康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)障礙認(rèn)知障礙行為障礙言語(yǔ)障礙情緒障礙遲發(fā)癲癇第38頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月恢復(fù)與增強(qiáng)肌力訓(xùn)練抗痙攣練習(xí)改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度功能活動(dòng)訓(xùn)練ADL訓(xùn)練:進(jìn)食、穿衣、洗漱、沐浴等運(yùn)動(dòng)障礙的訓(xùn)練第39頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月從哪個(gè)階段開(kāi)始訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)發(fā)育程序：翻身-起坐-坐位平衡-坐到站-站位平衡-步行（1）床上訓(xùn)練（2）坐起訓(xùn)練（3）坐位平衡訓(xùn)練（4）從坐到站訓(xùn)練（5）站立及及站位平衡訓(xùn)練（6）步行訓(xùn)練（7）上肢與手功能訓(xùn)練第40頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月認(rèn)知障礙的康復(fù)認(rèn)知是大腦處理、儲(chǔ)存、回憶和應(yīng)用信息的能力。認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)在覺(jué)醒和注意障礙、學(xué)習(xí)和記憶障礙、問(wèn)題解決能力障礙等。根據(jù)認(rèn)知障礙的恢復(fù)程度不同，采用相應(yīng)的治療策略。第41頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月訓(xùn)練內(nèi)容

定向力、專注力、結(jié)構(gòu)組織能力、記憶力、計(jì)算力、推理能力等訓(xùn)練訓(xùn)練工具

圖片操作法電腦軟件(自編)

真實(shí)環(huán)境中指導(dǎo)認(rèn)知障礙的訓(xùn)練第42頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月認(rèn)知障礙的訓(xùn)練1.記憶能力訓(xùn)練原則：循序漸進(jìn)、正性鼓勵(lì)方法：1）PQRST法預(yù)習(xí)-提問(wèn)-閱讀-陳述-檢驗(yàn)

2）編故事法

3）多種途徑：計(jì)算機(jī)輔助、圖形、聲音

4）記憶輔助物：記事本第43頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月2.注意力訓(xùn)練注意力是指在某一時(shí)間內(nèi)人的精神活動(dòng)集中于某一特定對(duì)象的心理過(guò)程。猜測(cè)游戲刪字母作業(yè)認(rèn)知障礙的訓(xùn)練第44頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月3.定向力訓(xùn)練定向力：指對(duì)人、地、時(shí)間的辨別能力代償方法：如提示卡、鐘表、日歷（一）認(rèn)知障礙的訓(xùn)練認(rèn)知障礙的訓(xùn)練第45頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月4.言語(yǔ)功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容

失語(yǔ)訓(xùn)練；構(gòu)音障礙訓(xùn)練；

訓(xùn)練工具

復(fù)讀機(jī)、寫字板、電腦軟件、實(shí)物等語(yǔ)言障礙的訓(xùn)練第46頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月（三）后遺癥期康復(fù)治療繼續(xù)強(qiáng)化日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練，提高其生活質(zhì)量矯形支具與輪椅的訓(xùn)練復(fù)職前的訓(xùn)練繼續(xù)強(qiáng)化認(rèn)知、心理等功能訓(xùn)練第47頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月矯形支具肩吊帶；腕手伸展矯形器動(dòng)態(tài)性踝足矯形器第48頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月伸腕夾板固定腕關(guān)節(jié)；預(yù)防腕偏斜；預(yù)防及矯正腕關(guān)節(jié)攣縮緩解關(guān)節(jié)疼痛第49頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月五．預(yù)后第50頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月GOS是對(duì)顱腦外傷病人恢復(fù)及其結(jié)局進(jìn)行評(píng)定

根據(jù)病人能否恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)、生活能否自理，殘疾之嚴(yán)重程度分為5個(gè)等級(jí)

該量表一般在顱腦外傷后至少半年才能評(píng)定。格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）第51頁(yè)