阻塞性黃疸鑒別診斷

阻塞性黃疸鑒別診斷1整理課件黃疸病人檢查前的思路真性黃疸與假性黃疸的鑒別胡蘿卜、南瓜、橘子汁、空心菜、甘藍菜、芒果等蔬菜瓜果富含胡蘿卜素，過多地攝入引起胡蘿卜素血癥，導致皮膚變黃，以手掌、足底最為明顯，其次是面部、耳后，嚴重者可累及全身皮膚。

2整理課件黃疸病人檢查前的思路超聲能確定外科阻塞性黃疸，判斷阻塞位置，查明梗阻的原因如結(jié)石、腫瘤、蛔蟲、狹窄。3整理課件阻塞性黃疸鑒別診斷有否外科阻塞性黃疸

阻塞位置判斷

阻塞性質(zhì)確定

4整理課件黃疸的類型肝前性黃疸：溶血肝性黃疸：肝損害肝后性黃疸：膽管阻塞5整理課件肝前性黃疸表現(xiàn)間接膽紅素升高，直接膽紅素不升高見于輸血反應、毒蛇咬傷的溶血性黃疸6整理課件肝性黃疸直接、間接膽紅素均升高。見于各種原因引起的肝細胞破壞如病毒性肝炎7整理課件肝后性黃疸直接膽紅素升高，間接膽紅素不升高內(nèi)科性：藥物等引起的淤膽性肝炎，毛細膽管阻塞，超聲檢查未見異常。外科阻塞性黃疸：各種原因引起的肝內(nèi)或伴肝外膽管擴張，超聲檢查陽性。8整理課件膽總管分段及走向膽總管分為十二指腸上段，十二指腸后段、胰腺段、腸壁段。膽總管上段與門靜脈伴行，下段與下腔靜脈伴行。膽總管大多數(shù)穿過胰頭與胰管匯合后進入十二指腸。少數(shù)在胰頭后方行走，不與胰管匯合進入十二指腸。9整理課件10整理課件膽道胰管超聲超聲能顯示一級肝內(nèi)膽管－－左右肝管，其分支一般不顯示。正常左右肝管內(nèi)徑小于3mm，如大于3mm或二級膽管擴張呈“雙管征”提示肝內(nèi)膽管擴張。肝外膽管因無法顯示膽囊管，所以無法明確肝總管和膽總管的界線。肝外膽管大于8mm提示擴張。11整理課件膽道胰管超聲胰管大于3mm提示擴張。年齡較大者（60歲以上），膽管或胰管可能較寬，為退行性病變之故。雙管征：正常各級膽管為相應門靜脈內(nèi)徑的1/3，在膽道梗阻時，膽管內(nèi)徑大于或等于門靜脈內(nèi)徑時為雙管征。12整理課件膽總管正常超聲圖13整理課件14整理課件肝內(nèi)膽管15整理課件主胰管超聲圖16整理課件外科阻塞性黃疸的確定肝內(nèi)膽管廣泛性擴張是確定外科阻塞性黃疸的依據(jù)。17整理課件18整理課件19整理課件阻塞部位的判斷肝門部阻塞：表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管廣泛性擴張，主胰管及肝外膽管不擴張，膽囊不腫大。肝門部阻塞最多見為肝門部膽管癌或腫瘤轉(zhuǎn)移。20整理課件21整理課件22整理課件23整理課件24整理課件25整理課件阻塞部位的判斷共同開口以上阻塞，表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管廣泛性擴張，肝外膽管擴張，膽囊腫大而主胰管不擴張。原因可能為結(jié)石、蛔蟲或腫瘤。26整理課件27整理課件28整理課件29整理課件30整理課件31整理課件阻塞部位的判斷共同開口或壺腹部阻塞，表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管廣泛性擴張，肝外膽管、主胰管擴張，膽囊腫大。原因有胰頭癌、膽管或壺腹部腫瘤、結(jié)石、蛔蟲。32整理課件阻塞原因的判斷腫瘤：大多為低回聲實性腫塊，邊界不清，不規(guī)則或蟹足樣，CDFI上血供可能豐富，RI偏高?；颊吣挲g偏大，50歲以上，短期消瘦，無痛性黃疸及皮膚癢，位于肝門部或膽總管下段較多。33整理課件阻塞原因的判斷結(jié)石：擴張的膽管內(nèi)見強回聲團伴聲影，在膽管中下段多見，多伴肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石。年齡偏輕，有疼痛、發(fā)熱、黃疸病史。34整理課件35整理課件阻塞原因的判斷蛔蟲：擴張的膽管內(nèi)見雙線條樣回聲。狹窄：手術損傷，壺腹部炎癥后，結(jié)合臨床。36整理課件膽總管下段病變的超聲診斷的討論膽總管下段病變?nèi)缃Y(jié)石、腫瘤超聲診斷的陽性率為40～60％。如何提高顯示率

1.飲水后檢查，

2.加壓探頭掃查，

3.EUS檢查37整理課件38整理課件39整理課件40整理課件41整理課件42整理課件43整理課件44整理課件45整理課件46整理課件47整理課件48整理課件49整理課件膽囊超聲若干問題討論50整理課件51整理課件膽囊超聲特點解剖結(jié)構(gòu)簡單超聲應用最早，效果最好的器官之一問題不簡單52整理課件膽囊壁彌漫性增厚伴雙壁征的鑒別膽囊炎急性發(fā)作或急性膽囊炎急性肝炎肝硬化或尿毒癥53整理課件膽囊急性炎癥時的超聲表現(xiàn)膽囊腫大多伴膽囊結(jié)石（頸部嵌頓）超聲墨非氏征（＋）增厚的膽囊壁病理基礎是炎性水腫54整理課件急性肝炎時膽囊超聲表現(xiàn)膽囊縮小膽汁透聲差嚴重時為實性膽囊機理：膽汁分泌減少，毛細膽管滲透性增提示急性肝炎55整理課件肝硬化等引起膽囊表現(xiàn)膽囊大小正常，壁增厚明顯機理：單純性水腫原因：可能是門靜脈高壓與低蛋白血癥56整理課件肝硬化等引起膽囊表現(xiàn)不要診斷為膽囊炎與腹水為同一原因引起的二種表現(xiàn)少量腹水診斷先導膽囊壁增厚可以作為腹水性質(zhì)鑒別57整理課件急性膽囊炎時假腫瘤樣聲像圖膽汁透聲降低，阻抗差減小膽囊壁明顯局限性增厚建議：急性膽囊炎時，發(fā)現(xiàn)有膽囊癌樣占位性病變，不要輕易診斷膽囊癌。消炎后復查。58整理課件膽囊樣息肉病變有關問題膽固醇性息肉50～60％，炎性息肉5～10％，腺瘤小于5％。大多數(shù)息肉逐步變成結(jié)石。膽囊腺肌癥：為非腫瘤非炎性的增殖性疾病，局部膽囊壁增厚，表面有粘膜覆蓋59整理課件膽囊樣息肉病變有關問題有下列情況建議手術：大小大于1.0cm；基底寬表面不規(guī)則單發(fā)性，位于頸部60整理課件膽囊癌與膽囊結(jié)石的關系以往認為1/3的膽囊結(jié)石為silence，不需要處理。建議膽囊癌75％有膽囊結(jié)石。結(jié)石為膽囊癌的重要原因50歲以上膽囊癌占82.3％膽囊結(jié)石病人，膽囊癌漏診很高61整理課件膽囊癌與膽囊結(jié)石的關系50～55歲以上，長期有膽囊結(jié)石特別是充滿型膽囊結(jié)石病人，要多方位，多切面觀察膽囊壁情況，對可疑病例提示臨