中心靜脈壓的急診臨床應用

中心靜脈壓的急診臨床應用副標題前言中心靜脈壓（CVP）是上、下腔靜脈進入右心房處的壓力，可通過置入中心靜脈導管直接測量。1959年，Hughes和Magov-ern在開胸術(shù)后患者監(jiān)測右心房壓的研究中發(fā)現(xiàn)失血會引起CVP下降，首次描述了CVP和容量的關(guān)系。1968年，English等第一次全面闡述了CVP監(jiān)測在心血管手術(shù)、低血容量性休克、心力衰竭和心臟驟停中應用的重要性。CVP與補液的關(guān)系CVP的正常值范圍于20世紀60年代末達成共識，為5~10cmH2O，早先主要被當作是評估心臟前負荷的指標，常用于臨床上指導液體治療的補液速度和補液量：CVP<5cmH2O表示血容量不足；>15cmH2O提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高；若CVP超過20cmH2O時，則表示存在充血性心力衰竭，CVP與補液的關(guān)系CVP與補液的關(guān)系隨著臨床應用的愈加廣泛以及臨床研究的不斷深入，CVP反映心臟前負荷的作用以及指導補液的意義受到質(zhì)疑。如CVP僅僅是右心容量（前負荷）的指標，不能反映左心容量；影響因素眾多，如胸內(nèi)壓、腹腔高壓、心臟與大血管順應性、瓣膜反流；不能反映容量反應性等。由此，近年來部分有關(guān)急重癥液體復蘇與容量管理的學術(shù)文件中CVP往往不被推薦常規(guī)應用（如膿毒性休克指南等）。CVP與補液的關(guān)系盡管如此，CVP目前仍是急重癥患者液體復蘇中最常用的血流動力學監(jiān)測指標之一，這除了有下述的理論基礎支持外，還可能與CVP監(jiān)測裝置簡單、操作方便、價格便宜等特點有關(guān)，也正是如此，CVP監(jiān)測是醫(yī)療條件欠發(fā)達地區(qū)為數(shù)不多可供選擇的血流動力學監(jiān)測技術(shù)?，F(xiàn)狀基于CVP監(jiān)測的理論成因與臨床實踐中存在的問題，本文結(jié)合國內(nèi)外的研究進展，從生理與病理生理意義到臨床應用，重新認知CVP在急危重癥患者容量管理中的應用價值。CVP監(jiān)測臨床意義的再認識CVP由四部分組成：①右心室充盈壓。②靜脈內(nèi)血容量產(chǎn)生的壓力（即靜脈內(nèi)壁壓）。③靜脈收縮壓和張力（即靜脈外壁壓）。④靜脈（端）毛細血管壓。CVP受心功能、循環(huán)血容量及血管張力三個因素的影響。CVP監(jiān)測臨床意義的再認識CVP監(jiān)測是以特定患者的特定問題為導向，對了解患者的有效循環(huán)血容量和心功能狀態(tài)有重要意義。例如，如果針對一位骨盆骨折合并休克的患者，除了動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白外，當然可以利用CVP的變化來預知其持續(xù)性的血容量丟失。又如，當發(fā)現(xiàn)一位已經(jīng)完成液體復蘇的膿毒性休克患者血壓仍不理想而CVP還在持續(xù)增高時，會意識到患者的肺水腫風險正在增高，CVP監(jiān)測臨床意義的再認識再如，為危重癥患者輸液或改變呼吸機設置或調(diào)整血管活性藥物的使用時，這些干預措施都將使靜脈回流和心臟功能發(fā)生改變，從而改變CVP。CVP與心臟前負荷評估心臟前負荷亦稱容量負荷，是心室舒張末期容量或室壁張力的反映。根據(jù)Frank-Starling定律，在一定范圍內(nèi)增加心臟前負荷，會使心肌收縮力增強，心臟搏出量增多，每搏功增大。

CVP與心臟前負荷評估對于中空、近球形的心臟來說，室壁張力取決于心腔內(nèi)部與外部的壓力差即跨壁壓（Ptm）。生理情況下，右室內(nèi)部的主要壓力為右室充盈壓，外部壓力主要為胸腔內(nèi)壓。呼氣末，胸腔內(nèi)壓接近于零，在右室舒張末期右室充盈，此時CVP、右房壓、右室壓達到平衡，CVP與Ptm近似相等，這是CVP作為右心前負荷指標的理論基礎。CVP與心臟前負荷評估CVP正確反映前負荷的變化存在一定的限制條件：必須取得準確的CVP，包括測量前選擇準確的“零點”以及電子測壓法時選擇正確的取值點，因為正常CVP的基礎值較低，不同的“零點”和取值點可對CVP產(chǎn)生較大的影響。對于“零點”，公認的參考水平是右心房中點，相當于三尖瓣環(huán)的位置。體表定位時，較常用的位置包括仰臥位腋中線第四肋間水平或仰臥位胸廓前一后徑垂直距離上1/3水平。近年來，有學者認為采用仰臥位胸骨角水平面下5cm水平更為嚴謹。CVP與心臟前負荷評估CVP電子測壓最佳取值點則應在呼氣末期CVP波形“c”波的底部“z”點處，該點反映收縮期開始前右心室的最終充盈壓。需要排除血管外因素如心包大量積液、腹腔高壓、正壓通氣等情況的干擾，因為心腔外部壓力增加，可使CVP繼發(fā)性增加，而實際上Ptm減小，前負荷下降。CVP與心臟前負荷評估此外，CVP在下述情況下也不能可靠估計左室舒張末壓（LVEDP）：①單純左心衰竭患者肺毛細血管楔壓（PCWP）升高，但若右心室功能正常，CVP可能保持不變，此時若通過擴容來提升CVP可能促發(fā)肺水腫。②單純右心衰竭患者如肺源性心臟病或急性右心梗死后，CVP往往超過LVEDP，此時即使有容量不足，這些患者的CVP也可能很高，不能用于指導治療。CVP與容量反應性預測容量反應性也稱液體反應性（FR），是指心臟對前負荷（容量負荷）增加作出反應，進而增加每搏輸出量（SV）或心輸出量（CO）的能力，存在容量反應性是對患者進行液體復蘇的前提。通常來講，容量反應性的存在需要同時滿足兩個條件：①左右心室的功能均處于心功能曲線的上升支；②液體輸注增加張力性容量導致體循環(huán)平均充盈壓(MSFP)的增加大于CVP的增加，從而增加靜脈回流的壓力梯度。靜態(tài)CVP與容量反應性預測根據(jù)Frank-Starling定律，在一定范圍內(nèi)，靜脈回心血量增加，心臟前負荷增加，心肌收縮力增強，心輸出量增加。由于不同人群在不同病理生理條件下心功能曲線存在較大變異性，曲線上升支對應的前負荷范圍并不固定，因此單一靜態(tài)CVP對容量反應性預測的有效性在不同研究中存在爭議。靜態(tài)CVP與容量反應性預測近年一些觀點認為，CVP的“極端值”對容量反應性的預測價值可能更大。一項納入51個研究共1148例患者的系統(tǒng)評價中，雖然單CVP對容量反應性的總體預測價值較差，但在CVP<8mmHg的人群中，約2/3患者存在容量反應性，而在CVP>12mmHg的人群中，該比例僅約1/3。另一項包含556例患者的系統(tǒng)評價中，CVP<6mmHg的患者傾向于存在容量反應性，而當CVP>15mmHg時則無容量反應性。補液試驗后CVP變化與容量反應性預測根據(jù)Guyton的靜脈回流理論，回心血量（CO）與MSFP和CVP間的壓力梯度呈正相關(guān)，液體復蘇的最終目標是增加MSFP與CVP的壓力梯度以增加回心血量而非單純提升CVP。補液試驗后CVP變化與容量反應性預測在傳統(tǒng)的休克患者容量管理中有一個經(jīng)典的“5-2”原則，即：液體負荷后

ΔCVP≤2cmH2O，說明容量反應性良好，可繼續(xù)補液；若

ΔCVP≥5cmH2O，則提示容量反應性差，說明液體已足夠，需要停止快速補液；如

ΔCVP在2~5cmH2O之間，要暫停快速補液，10分鐘后再作評估，直至

ΔCVP≥5cmH2O。近年來的一些臨床研究證明了該原則具有一定合理性。補液試驗后CVP變化與容量反應性預測Hahn等研究發(fā)現(xiàn)，在初次補液試驗后無容量反應性的患者中，

ΔCVP無明顯變化的患者在二次補液試驗中出現(xiàn)容量反應性的概率明顯高于

ΔCVP增高的患者（48%vs9%，P<0.004）；在Cecconi等的研究中，補液試驗后有容量反應性的患者CVP僅有輕微增加，無容量反應性的患者CVP明顯增加，而兩組患者MSFP的升高幅度相似，該結(jié)果與上述理論相符：有容量反應性的患者補液后MSFP-CVP壓力梯度增加進而VR/CO增加，而無容量反應性者MSFP-CVP梯度及VR增加不明顯。呼氣末正壓誘導的CVP變化與前負荷評估基于心肺交互作用理論，胸腔內(nèi)壓隨呼吸運動發(fā)生的周期性變化將導致CVP、VR、SV、CO等血流動力掌參數(shù)產(chǎn)生相應的變化，其中一些變化如呼吸機誘導的每搏量變異（SVV）和脈壓變異(PPV)等被認為在容量反應性預測中具有較高的價值并被指南所推薦。

呼氣末正壓誘導的CVP變化與前負荷評估Geerts等的研究發(fā)現(xiàn)，由PEEP誘導的CVP變化亦可用于預測容量反應性，該研究在心臟術(shù)后竇性心律患者中開展，將PEEP在基礎水平（5cmH2O）上增加10cmH2O維持5分鐘，計算增加PEEP前后CVP的變化值ΔCVP，間隔一段時間后通過被動抬腿試驗評估患者實際容量反應性，然后計算得到ΔCVP預測患者容量反應性的ROC曲線下面積（AUC）為0.99(P<0.001)，在最佳臨界點1.5mmHg預測容量反應性的敏感性為100%，特異性為90%。呼氣末正壓誘導的CVP變化與前負荷評估然而在另一針對心臟瓣膜置換術(shù)后房顫患者開展的研究中，同樣將PEEP在基礎水平（0cmH2O）上增加10cmH2O維持5分鐘，測得ΔCVP與容量反應性的關(guān)系卻為陰性結(jié)果（AUC=0.556，P=0.549）。由于進一步的研究缺乏，PEEP誘導的CVP變化在其他類型危重忠者容量反應性預測中的價值尚不得而知。也有學者認為，因PEEP變化對靜脈回流的影響機制太過復雜，不建議將PEEP誘導的CVP變化用于容量反應性的評估。自主呼吸介導的CVP變化與容量反應性評估同樣基于心肺交互作用的原理，在自主呼吸狀態(tài)下，呼吸周期中胸腔內(nèi)壓的變化對CVP影響的不同也會對容量反應性評估有一定幫助。Magder等的研究發(fā)現(xiàn)，如果患者吸氣時CVP降低≥1

mmHg，被視為呼吸反應陽性，預測將對容量有反應性。CVP異常增高可有不良影響CVP是心臟輸出與靜脈回流相互作用的結(jié)果，功能正常的心臟努力保持CVP盡可能低，異常升高的CVP總是病理性的。在急重癥患者的管理中，還應時刻警惕CVP異常增高可錢對患者循環(huán)狀態(tài)造成的不利影響。高CVP可能影響靜脈回流在Guyton模型中，良好循環(huán)狀態(tài)的維持不僅需要心臟的前向輸出，還要依靠靜脈回流（心臟只能泵出已經(jīng)回流的血液）。如前所述，靜脈回心血量取決于MSFP-CVP之間的壓力梯度，可見CVP是阻礙靜脈血液回流心臟的主要逆向壓力。需要注意的是，與前文前負荷評估中僅考慮跨壁壓（Ptm）不同，在評估CVP對靜脈回流的影響時考慮的是血管腔內(nèi)壓力，也即各種原因（包括血管內(nèi)及血管外因素）導致的CVP異常升高均可能影響靜脈回流。高CVP可能影響微循環(huán)灌注毛細血管灌注壓取決于流入壓與流出壓之間的差值，流入壓主要取決于平均動脈壓（MAP）和動脈臨界閉合壓（PCC），流出壓主要取決于MSFP和CVP，上述壓力從動脈到靜脈逐漸降低，形成“血管瀑布”，保證微循環(huán)穩(wěn)定的灌注。生理情況下，由于該壓力梯度的維持，CVP的波動對臟器灌注影響較?。桓逤VP可能影響微循環(huán)灌注在病理條件下，如膿毒癥時血管平滑肌張力降低，導致MAP和PCC明顯下降，血管瀑布效應失效，此時CVP的異常增高可進一步加重微循環(huán)灌注障礙。上述機制或許能從理論上解釋為何CVP增高與急性腎損傷（AKI）等風險增加存在相關(guān)性。CVP與其他血流動力學監(jiān)測參數(shù)的聯(lián)合應用由于MAP變化并不能準確反映CO的變化，傳統(tǒng)的通過CVP結(jié)合MAP來判斷患者容量狀態(tài)的策略并不可靠。隨著床旁血流動力學監(jiān)測技術(shù)的不斷發(fā)展和推廣，若條件允許，將CVP與其他血流動力學指標如CO等結(jié)合進行聯(lián)合評估，可對患者循環(huán)狀態(tài)進行更全面深入的了解。CVP與CO聯(lián)合評估循環(huán)狀態(tài)變化在持續(xù)CVP與CO監(jiān)測下，除外其他因素影響后，結(jié)合臨床施加的干預措施，將CVP與CO各白的變化趨勢聯(lián)合進行評估，可大致推斷患者對所施加治療的反應及血流動力學狀態(tài)變化的趨勢。CVP與CO聯(lián)合評估循環(huán)狀態(tài)變化總體而言，若CVP與CO友生反向變化則反映患者心臟功能（泵）狀態(tài)發(fā)生變化；若CVP與CO發(fā)生同向變化，則主要反映患者靜脈回流狀態(tài)（血容量／血管張力）發(fā)生改變。近期一項回顧性隊列研究表明，在施加臨床干預24小時后，“CVP降低+CO升高”組患者的28天病死率明顯低于其他各組。

CVP與CO監(jiān)測下的補液試驗對于不明原因初始CO降低的患者，可在連續(xù)CVP與CO監(jiān)測下進行補液試驗，若CO增加超過10%~15%，表明患者存在容量反應性。若CO未明顯增加，則可能有以下兩種原因：①患者存在心功能不全，補液前患者心功能狀態(tài)已處于Frank-Starling曲線的平臺期因而無容量反應性；②初次給予的液體量未能增加足夠的回心血量以達到增加前負荷的目的。這兩種情況可根據(jù)CVP的變化來鑒別，前者可出現(xiàn)CVP明顯增高，此時應立即停止補液；而如果是后者，則CVP變化不明顯，可追加補液后再行評估。CVP的測量方法1、電子法測量

電子CVP讀數(shù)通過使用壓力傳感器生成，并在心電監(jiān)護儀上顯示為連續(xù)波形和CVP值，圖1顯示了使用壓力傳感器的CVP監(jiān)測。以電子方式測量CVP所需的設備通常在預先準備好的套件中組裝，該套件包含相關(guān)的一次性換能器、連接中心靜脈導管（CVC）的管道和三通接頭以及一個連接閥。CVP的測量方法CVP的測量方法使用前需用加壓袋將液體充滿換能器的管路，以確保管路通暢并排出空氣，加壓袋的壓力建議設置為300mmHg，加壓袋的使用可以通過系統(tǒng)持續(xù)輸送3~4ml液體，以保持導管尖端通暢并防止遠端腔內(nèi)出現(xiàn)血凝塊。沖管的液體應保持在超過袋子的四分之一，以防止出現(xiàn)如讀數(shù)不準確、管路堵塞、空氣進入以及CVC尖端血凝塊形成等問題。CVP的測量方法管路連接成功后，醫(yī)務人員應確保三通接頭與患者的參考水平軸（第四肋間的腋中線）保持一致，這是測量CVP的“零點”。需要注意的是，只要進行了可能影響讀數(shù)的操作如機械通氣、液體輸注、體位改變等，都應該再次調(diào)零來確保數(shù)值的準確。CVP的測量方法

CVP渡形及意義：①a波位于心電圖（ECG）的P波之后，反映右心房收縮功能，其作用是在右心室舒張末期向右心室排血。②e波位于QRS波之后，是右心室收縮，三尖瓣關(guān)閉并向右心房突人，導致右心房壓一過性增高。CVP的測量方法③x波在c波之后，隨著右心室的繼續(xù)收縮，右心房開始舒張，使右心房壓快速下降。④v波位于x波之后，是由于右心房舒張，快速充盈的結(jié)果。⑤y波位于v波之后，是由于三尖瓣開放，右心房快速排空。CVP的測量方法CVP的測量方法2、水柱法測定連接中心靜脈導管后，將輸液管引至側(cè)胸壁腋中線第四肋間位置（相當于0點），并固定在輸液架上呈垂直狀態(tài)，將輸液器頭部從液體瓶中拔出打開水止，液體快速勻速下降，待液面穩(wěn)定時，用刻度尺進行測量。

CVP的影響因素1、CVP的測量誤差

由于重力作用的影響，測量裝置底部的零點必須設定為與體內(nèi)生理參考水平一致。在生理學研究中，體內(nèi)的參考水平是右心房中點，可在體格檢查中通過識別胸骨角下方5cm的水平來近似于該水平，但當患者體位發(fā)生改變時，其誤差會顯著增加。CVP的影響因素也有人認為，仰臥患者胸部垂直距離的三分之一比其他措施（包括使用胸骨角下方5cm）能更準確地估計零參考線，需注意的是，該研充是在最大胸壁直徑而不是在胸骨角進行測量的，這一測量方法也適用于仰臥位嚴重肥胖患者的CVP測量。CVP的影響因素臨床上最常見的測量方法是將換能器調(diào)平到腋中線位置，這比基于胸骨角的測量值高約3mmHg