中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病

中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病中樞神經(jīng)性系統(tǒng)免疫性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病自身免疫性腦炎原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病分類：遺傳性：腦白質(zhì)營養(yǎng)不良等（腎上腺、易染性）獲得性：繼發(fā)于其他疾病的脫髓鞘疾病原發(fā)性免疫介導(dǎo)的炎癥性脫髓鞘疾病獲得性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘繼發(fā)性：病毒感染：進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病、亞急性硬化性全腦炎（SSPE）等營養(yǎng)障礙：腦橋中央髓鞘溶解癥等

缺氧：缺氧后遲發(fā)性脫髓鞘腦病原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾?。庖呓閷?dǎo)）CNS脫髓鞘單相性臨床孤立綜合征急性播散性腦脊髓炎多相性多相性播散性腦脊髓炎多發(fā)性硬化視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎定義：是主要局限于腦實(shí)質(zhì)、脊髓和軟腦膜的中小血管的罕見重度免疫性腦炎。臨床表現(xiàn)：頭痛、認(rèn)知障礙以及局灶性神經(jīng)功能缺損或腦卒中，為最常見。兒童常有癲癇發(fā)作。輔助檢查：皮下聯(lián)合軟腦膜的組織活檢發(fā)現(xiàn)原發(fā)的血管透壁性損害及血管破壞性炎癥反應(yīng)為確診原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的金標(biāo)準(zhǔn)。血清學(xué)、腦脊液及神經(jīng)影像學(xué)（包括血管造影）對診斷無特異性。自身免疫性腦炎定義腦炎是由腦實(shí)質(zhì)的彌漫性或者多發(fā)性炎性病變導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙。其病理改變以灰質(zhì)及神經(jīng)元受累為主，也可累及白質(zhì)及血管。其致病因素分感染性及非感染性。自身免疫性腦炎：泛指由自身免疫反應(yīng)引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥疾病。是指神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞表面抗原抗體相關(guān)腦炎，是一組以癲癇發(fā)作、精神行為異常和認(rèn)知功能減退為特點(diǎn)的疾病，可以伴有局灶性神經(jīng)功能缺損體征、不自主運(yùn)動及自主神經(jīng)功能障礙。自身免疫性腦炎抗NMDAR腦炎邊緣性腦炎其它自身免疫性腦炎綜合征同時累及CNS與周圍神經(jīng)系統(tǒng)或者表現(xiàn)為特征性的臨床綜合征（如副腫瘤綜合征、橋本腦病、狼瘡腦病）診斷標(biāo)準(zhǔn)新標(biāo)準(zhǔn)首次將自身免疫性腦炎的診斷分為確診definite,擬診probable和可能possible三級。其中,確診自身免疫性腦炎一般需要抗體檢測為陽性,但自身免疫性邊緣性腦炎不依賴于自身抗體檢測也可確診;擬診和可能的自身免疫性腦炎診斷則不依賴于抗體檢測。根據(jù)新的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)予以確診、擬診和可能的自身免疫性腦炎患者，可盡早實(shí)施有效免疫治療方案,以提高自身免疫性腦炎的臨床治療效果。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：可能的自身免疫性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)必須同時滿足以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：1.

亞急性起病(3個月之內(nèi)病情快速進(jìn)展)，表現(xiàn)為近事記憶障礙、意識狀態(tài)改變或精神癥狀2.至少有以下1項(xiàng)：①新發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶病變的證據(jù)：②無法用已知癲癇病因解釋的癲癇發(fā)作；③腦脊液細(xì)胞數(shù)增多(白細(xì)胞數(shù)>5／mm3)；④MRI提示為腦炎改變(大多局限于一側(cè)或雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)的T2FLAIR高信號，或者符合脫髓鞘或炎癥改變的，累及灰、白質(zhì)或兩者均有的多發(fā)病灶)3.

可排除其他可能的病因臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)自身抗體陰性但擬診為自身免疫性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須同時滿足以下4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：1、亞急性起?。?個月之內(nèi)病情快速進(jìn)展），表現(xiàn)為近事記憶缺失、意識狀態(tài)改變或精神癥狀2、排除其他病因明確的自身免疫性腦炎綜合征（如典型的邊緣系統(tǒng)腦炎、Bickerstaff腦干腦炎的診斷）3、血清和腦脊液中未檢測到特征性腫瘤神經(jīng)元抗體和已知的自身免疫性腦炎抗體，并伴有3項(xiàng)中的2項(xiàng)：①有自身免疫性腦炎的異常表現(xiàn)；②腦脊液細(xì)胞數(shù)增多和（或）出現(xiàn)腦脊液特異性寡克隆帶/腦脊液IgG指數(shù)升高；③腦組織活檢顯示炎癥浸潤且排除腫瘤等其他疾病（部分遺傳性線粒體疾病和代謝性疾病中可有類似表現(xiàn)）4、排除其他可能的病因臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：確診自身免疫性邊緣系統(tǒng)腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

必須同時滿足以下4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：1.亞急性起病(3個月之內(nèi)病情快速進(jìn)展)，癥狀表現(xiàn)為工作記憶(近事記憶)障礙、癲癇發(fā)作或精神癥狀，提示邊緣系統(tǒng)受累2.雙側(cè)局限于顳葉內(nèi)側(cè)的T2FLAIR像的異常信號(或腦FDG-PET異常)3.至少具有以下1項(xiàng)：①腦脊液細(xì)胞數(shù)增多(白細(xì)胞數(shù)>5／mm3)；②腦電圖顯示顳葉癇性放電或慢波活動4.排除其他可能的病因

注：如果具有抗神經(jīng)元胞膜/突觸蛋白抗體或腫瘤神經(jīng)抗體陽性，并可排除其他可能的病因者可直接確診為自身免疫性邊緣系統(tǒng)腦炎，而不必強(qiáng)調(diào)符合上述l～3項(xiàng)抗NMDAR腦炎-臨床表現(xiàn)典型三大癥候群：精神癥狀、抽搐及運(yùn)動障礙。Lizuka等分為5期，即:前驅(qū)期，精神癥狀期，無反應(yīng)期，不隨意運(yùn)動期，逐漸恢復(fù)期。分期

前驅(qū)期：約48-86%的患者有前驅(qū)癥狀，如頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉及上呼吸道感染等，兒童發(fā)生的比例較成人低。精神癥狀期：前驅(qū)期后數(shù)天至2周出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為焦慮、煩躁、害怕、妄想、易激惹、失眠、幻聽、幻視等。兒童長表現(xiàn)為脾氣暴躁、易激惹、睡眠障礙等癥狀。無反應(yīng)期：意識水平下降，對刺激反應(yīng)減弱，不說話或喃喃自語無意義的語言，亦可與緊張、焦慮狀態(tài)交替出現(xiàn)不隨意運(yùn)動期：突出表現(xiàn)為椎體外系癥狀，口面部運(yùn)動障礙最常見。如舔唇、咀嚼樣動作、做鬼臉、可導(dǎo)致唇舌咬傷或牙齒脫落的強(qiáng)迫性張口、閉口等；其他如手足徐動、肌張力不全等逐漸恢復(fù)期：持續(xù)時間長，部分患者留有后遺癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：擬診抗NMDAR腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

必須同時滿足以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)、輔助檢查、排除其他1、快速起?。ú〕蹋?個月），臨床表現(xiàn)具備6項(xiàng)主要癥狀中的至少4項(xiàng)：①異常行為（精神癥狀）或認(rèn)知功能障礙②語言功能障礙（連續(xù)的無法被打斷的強(qiáng)制性言語、言語減少、緘默）③癲癇發(fā)作④運(yùn)動障礙、異動癥或肌強(qiáng)直/異常姿勢⑤意識水平下降⑥自主神經(jīng)功能功能障礙或中樞性通氣不足PS：如伴發(fā)畸胎瘤則只需滿足6項(xiàng)中的至少3項(xiàng)2、至少有其中1項(xiàng)輔助檢查異常：①異常腦電圖：局灶性或彌漫性或節(jié)律失常、癇樣放電或異常δ刷；②腦脊液細(xì)胞數(shù)增多或寡克隆區(qū)帶陽性3、可排除其他可能的病因。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：確診抗NMDAR腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床表現(xiàn)上出現(xiàn)前述6項(xiàng)癥狀中1項(xiàng)或多項(xiàng)；且抗NMDAR-IgG抗體陽性；排除其他可能病因即可診斷。注：抗體檢測應(yīng)包括腦脊液，如僅有血清樣本，血清檢測陽性后需再做驗(yàn)證檢測，方可認(rèn)為自身抗體結(jié)果陽性。治療目前無統(tǒng)一方案，免疫治療是目前臨床治療自身免疫性腦炎的主要方