一例膽管癌行胰十二指腸切除手術(shù)病人的圍術(shù)期護(hù)理

一例膽管癌行胰十二指腸切除手術(shù)

病人的圍術(shù)期護(hù)理03相關(guān)知識延伸

01知識概述02病例介紹目錄01知識概述什么是膽管癌是指發(fā)生在肝外膽管，即左、右肝管至膽總管下端的惡性腫瘤。男女發(fā)病率無差異、50歲以上多見。根據(jù)腫瘤生長的部位，分為上段、中段、下段膽管癌，其中上段膽管癌多見、約占50～70%。上段膽管癌又稱肝門部膽管癌，位于左右肝管至膽囊管開口以上部位;中段膽管癌位于膽囊管開口至十二指腸上緣;下段膽管癌位于十二指腸上緣至十二指腸乳頭。臨床表現(xiàn)１）黃疽：為進(jìn)行性加重的梗陽性黃疽，表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃染、全身皮膚騷癢、尿色深黃、大更呈灰白色或陶土樣等。２）腹痛：少數(shù)無黃疽者有上腹部飽脹不適、隱痛、脹痛或絞痛。3）其他：可有惡心、厭食、消瘦、乏力等；合并膽道感染時(shí)出現(xiàn)急性膽管炎的臨未表現(xiàn)。解剖圖處理原則處理原則肝門部膽管癌根治切除術(shù)手術(shù)治療為主要手段PTCD/放置內(nèi)支架晚期姑息治療膽管/肝總管-空腸吻合術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流/放置內(nèi)支架胰十二指腸切除術(shù)吻胃空腸合術(shù)胰十二指腸切除術(shù)胰十二指腸切除術(shù)是腹部手術(shù)中難度最大、操作最復(fù)雜、費(fèi)用最高的手術(shù)方式。手術(shù)切除范圍包括胰頭、十二指腸、胃遠(yuǎn)端、空腸上段、膽管下段，切除后需做胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合。根據(jù)疾病類型選擇手術(shù)方式，包括胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)、腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)、全胰十二指腸切除術(shù)。手術(shù)圖解手術(shù)圖解胰十二指腸切除手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥01出血02感染03胰瘺04膽瘺05胃腸吻合口瘺06胃排空延遲…02病例介紹010203064123既往史：3月余前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“膽囊切除+膽管切開取石+T管引流”，術(shù)后因膽管梗阻曾在我院消化內(nèi)科行膽道支架植入術(shù)，癥狀未緩解，既往高血壓及糖尿病病史，自服藥物控制。入院診斷：1.膽總管狹窄：中下段狹窄伴梗阻2.梗阻性黃疸伴膽管擴(kuò)張3.高血壓2級（高危組）4.2型糖尿病病史信息05BMI：22.6Kg/m2姓名：xxx性別：女年齡：xx歲住院號：xxxxx因上腹部脹痛不適伴眼黃尿黃納差半月余于2021-01-20入院。T：36.5℃P：68次/分R：18次/分BP:121/75mmHg檢查指標(biāo)0102全身鞏膜皮膚可見黃染，腹平坦，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音3-4次/分體格檢查Ca199：42.19U/mLCEA:7.17U/mL總膽紅素42.8umol/L直接膽紅素23.3umol/L內(nèi)鏡檢查、T管膽道造影、上腹MR：膽總管“T管”引流術(shù)后；膽總管中下段狹窄實(shí)驗(yàn)室及器械檢查住院經(jīng)過02-0601-2201-2801-2002-0702-10患者低鉀，納差，營養(yǎng)差，遵醫(yī)囑床旁盲查鼻腸營養(yǎng)管，行膽汁回輸同時(shí)口服腸內(nèi)營養(yǎng)液、腸外卡文營養(yǎng)因上腹部脹痛不適伴眼黃尿黃納差半月余入院，帶入T管引流管一根，管周滲液多，患者大便白陶土色I(xiàn)CU轉(zhuǎn)入，右頸內(nèi)深靜脈置管、胃腸減壓管、鼻腸營養(yǎng)管、胰腸吻合口前、胰腸吻合口后、膽腸吻合口引流管各一根、導(dǎo)尿管、靜脈鎮(zhèn)痛泵，生命體征平穩(wěn)全麻下行剖腹探查，術(shù)中快速病理示：膽總管中下段腺癌II級，行胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后入ICU24小時(shí)T管引流液1000ml，瑞代500ml口服營養(yǎng)支持遵醫(yī)囑予%0.9NS500ml鼻腸營養(yǎng)管鼻飼泵入，患者無不適住院經(jīng)過02-1802-1502-1602-1102-2602-27停腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼，患者口服腸內(nèi)營養(yǎng)液瑞代500mlOD遵醫(yī)囑予以百普力500ml以30ml/h鼻飼泵入QD醫(yī)生已拔除膽腸吻合口及胰腸吻合口前引流管胰腸吻合口后引流管引流出渾濁樣液體，細(xì)菌培養(yǎng)為大腸埃希菌感染，抗感染治療患者肛門排氣排便暢，少量飲水后無不適，指導(dǎo)低脂流質(zhì)飲食胰腸吻合口后引流管在位通常，引流液正常，患者帶管離院實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)術(shù)前主要護(hù)理問題潛在并發(fā)癥—感染、休克、MODS等急性頭疼—與膽道梗阻有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量：與疾病消耗及納差有關(guān)舒適的改變—與T管滲液較多有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)—與T管引流液較多、納差有關(guān)焦慮-與擔(dān)心預(yù)后及費(fèi)用有關(guān)護(hù)理措施

心理護(hù)理疾病反復(fù)、手術(shù)焦慮營養(yǎng)支持腸內(nèi)腸外營養(yǎng)安全護(hù)理、觀察不良反應(yīng)遵醫(yī)囑用藥護(hù)理抗炎、保肝利膽、抑酸抑酶、改善凝血管道護(hù)理T管滲液收集、鼻腸營養(yǎng)管管維護(hù)皮膚護(hù)理阻黃導(dǎo)致皮膚黃染瘙癢以及T管滲液對局部皮膚刺激的護(hù)理監(jiān)測生命體征關(guān)注患者血糖血壓波動、指導(dǎo)用藥、監(jiān)測體溫術(shù)后主要護(hù)理問題體溫過高—與繼發(fā)感染、腫瘤刺激有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺、胰瘺、胃腸吻合口瘺、胃排空延遲營養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量舒適的改變—與手術(shù)創(chuàng)傷大、引流管較多有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)—與禁食、引流液、滲出液多有關(guān)焦慮—與擔(dān)心預(yù)后及費(fèi)用有關(guān)護(hù)理措施

病情觀察生命體征、腹部體征、傷口及引流情況、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測CVP營養(yǎng)支持禁食期間予腸外營養(yǎng)及管飼營養(yǎng)支持維持水、電解質(zhì)平衡，飲食逐步過渡、抑酸遵醫(yī)囑用藥護(hù)理抗炎、保肝利膽、抑酸抑酶、改善凝血管道護(hù)理固定、標(biāo)識、引流、通常、觀察、記錄并發(fā)癥的觀察出血、胰瘺、膽瘺、感染、胃排空延遲心理護(hù)理擔(dān)心預(yù)后及費(fèi)用并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：出血

胰十二指腸切除術(shù)后出血是危及病人生命最嚴(yán)重的并發(fā)癥，出血可發(fā)生在術(shù)后早期（24小時(shí)以內(nèi)）和晚期（24小時(shí)以上），晚期出現(xiàn)常發(fā)生在術(shù)后1周左右。根據(jù)出血部位可分為腹腔出血和消化道出血，二者亦可同時(shí)發(fā)生。1）原因∶術(shù)后早期出血常因凝血功能障礙導(dǎo)致創(chuàng)面廣泛滲血、手術(shù)中止血不確切或吻合口出血引起;晚期出血多系腹腔嚴(yán)重感染、胰瘺、膽瘺使鄰近血管受到腐蝕導(dǎo)致破裂出血，應(yīng)激性潰瘍或吻合口潰瘍引起。2）表現(xiàn)∶病人出現(xiàn)心慌、面色蒼白、血壓下降、脈搏細(xì)速等休克表現(xiàn)，或出現(xiàn)嘔血、黑便或便血等消化道出血的表現(xiàn)，腹腔引流管和胃腸減壓管流出大量鮮紅色血性液體。3）護(hù)理∶①監(jiān)測生命體征;②觀察胃腸減壓及腹腔引流液的顏色、性狀及量;③出血量少者可予靜脈補(bǔ)液，使用止血藥、輸血等治療，出血量大者需急診行介入或手術(shù)止血。并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：胰瘺

胰瘺：是胰十二指腸切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥和導(dǎo)致死亡的主要原因。術(shù)前黃疸持續(xù)間長、營養(yǎng)狀況差、術(shù)中出血量大是術(shù)后胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素。胰瘺一經(jīng)證實(shí)，應(yīng)積極處理，大多數(shù)胰瘺可在2～4周得到控制并自行愈合。1）原因∶胰瘺由胰管損傷或破裂所致。2）表現(xiàn)∶病人出現(xiàn)腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱，腹腔引流管或傷口流出無色清亮液體。3）護(hù)理∶①取半臥位，保持引流通暢;②根據(jù)胰瘺程度，采取禁食、持續(xù)胃腸減壓、靜脈泵入生長抑素等措施;③嚴(yán)密觀察引流液量、色和性狀，準(zhǔn)確記錄;④必要時(shí)作腹腔灌洗引流防止胰液積聚侵蝕內(nèi)臟、腐蝕大血管或繼發(fā)感染;⑤保護(hù)腹壁瘺口周圍皮膚，可用凡士林紗布覆蓋、皮膚保護(hù)膜或氧化鋅軟膏涂抹。并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：膽瘺

膽瘺∶多發(fā)生于術(shù)后5～7日，表現(xiàn)為腹腔引流管流出大量膽汁，每日數(shù)百量1000ml不等。1）原因∶術(shù)中膽道損傷、膽囊管殘端破漏是膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽瘺的主要原因。2）表現(xiàn)∶病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛、腹膜刺激征等表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽汁滲漏。3）護(hù)理∶觀察腹部體征及引流液情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理∶①充分引流膽汁∶取半臥位，安置腹腔引流管，保持引流通暢，將漏出的膽汁充分引流至體外是治療膽瘺最重的措施。②維持水、電解質(zhì)平衡;長期大量膽瘺者應(yīng)補(bǔ)液并維持水、電解質(zhì)平衡。③防止膽汁刺激和損傷皮膚∶及時(shí)更換引流管周圍被膽汁浸濕的敷料，予氧化鋅軟膏或皮膚保護(hù)膜涂敷局部皮膚。并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：感染

感染∶以腹腔內(nèi)局部細(xì)菌感染最常見，若病人免疫力低下、還可合并全身感染。術(shù)后嚴(yán)密觀察病人有無高熱、腹痛和腹脹、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。道醫(yī)囑合理使用抗生素，加強(qiáng)全習(xí)治療。形成腹腔膿腫者，可在超聲引導(dǎo)下行膿腫穿刺置管引流術(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查

并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：胃排空延遲

胃排空延遲∶多見于保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)后，胃排容延遲是術(shù)后因非機(jī)械性梗阻因素引起的以胃排容障礙為主要表現(xiàn)的胃動力紊亂綜合征，表現(xiàn)為病人手術(shù)10日以后仍不能規(guī)律進(jìn)食或需胃腸減壓。護(hù)理∶①禁食、持續(xù)胃腸減壓，每日觀察并記錄胃液量;②合理補(bǔ)液，監(jiān)測電解質(zhì)水平，維持水、電解質(zhì)平衡;③使用腸外營養(yǎng)支持，并可安置鼻腸管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液;④使用胃動力藥物;⑤遵醫(yī)囑合理使用抗生素，去除腹腔內(nèi)感染，必要時(shí)予以針對性引流促進(jìn)胃動力恢復(fù)。多數(shù)病人經(jīng)保守治療3～6周可恢復(fù)。03相關(guān)知識延伸知識延伸膽胰腫瘤圍術(shù)期營養(yǎng)管理圍術(shù)期營養(yǎng)管理——全程化全程化營養(yǎng)管理是指從入院到出院以及出院后，根據(jù)患者的疾病狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)需求量及攝入量等指標(biāo)動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)干預(yù)系統(tǒng)化、規(guī)范化、個(gè)性化的營養(yǎng)管理模式。全程化營養(yǎng)管理不僅體現(xiàn)了規(guī)范化的營養(yǎng)支持過程，包括營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評定、營養(yǎng)干預(yù)及營養(yǎng)監(jiān)測，而且重視住院期間營養(yǎng)診斷與治療的個(gè)體化原則，強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)的參與和對患者的動態(tài)評估。

胰腺外科圍術(shù)期全程化營養(yǎng)管理中國專家共識（2020版）.中華消化外科雜志2020年10月第19卷第10期ChinJDigSug，Odober2020.Vol19，No.10·1013.腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)__________營養(yǎng)支持意義圍術(shù)期營養(yǎng)不良原因

術(shù)后術(shù)前消化道重建禁食時(shí)間長手術(shù)創(chuàng)傷并發(fā)癥腫瘤高代謝禁食膽道梗阻感染消化器官受損術(shù)前營養(yǎng)支持的指征包括（1）6個(gè)月體質(zhì)量下降>10%。（2）BMI<18.5kg/m2。（3）NRS2002評分≥5分。（4）SGA為C級。中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會.成人圍術(shù)期營養(yǎng)支持指南.中華外科雜志2016年9月第54卷第9期ChinJSur，September2016，Yol.54，No.9·641

術(shù)前營養(yǎng)篩查評估

評估工具

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002人體成分分析團(tuán)隊(duì)合作醫(yī)生護(hù)士營養(yǎng)藥師團(tuán)隊(duì)合作——共同參與營養(yǎng)的評估、管理與護(hù)理術(shù)前營養(yǎng)實(shí)施中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會.成人圍術(shù)期營養(yǎng)支持指南.中華外科雜志2016年9月第54卷第9期ChinJSur，September2016，Yol.54，No.9·641.

術(shù)后營養(yǎng)管理流程

圍術(shù)期營養(yǎng)實(shí)施-腸道微生態(tài)

腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施-個(gè)體化EN起始20ml/h腹脹30ml/h40ml/h腹瀉停止加量或減量至10-20ml/h；觀察6-12小時(shí)停止加量或減量至10-20ml/h；觀察6-12小時(shí)30ml/h40ml/h暫停12小時(shí)以20ml/h開始暫停12小時(shí)以20ml/h開始12-24h24-48h緩解緩解24-48h無緩解無緩解患者在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)期間，根據(jù)患者的情況，個(gè)性化調(diào)整輸注速度；白天增加，晚夜間減少；2016美國重癥營養(yǎng)指南（SCCM&ASPEN聯(lián)合發(fā)布）根據(jù)專家共識，當(dāng)沒有間接能量測定時(shí)，我們建議使用已發(fā)表的預(yù)測公式或基于體重的簡化公式(25–30kcal/kg/day)確定能量需求。補(bǔ)充PNEN達(dá)到目標(biāo)能量60%以上時(shí)，PN可逐漸減量至終止補(bǔ)充PN低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS-2002≤3）不適宜早期腸內(nèi)營養(yǎng)入ICU7天仍不能保證經(jīng)口攝食量的患者，7天后給予PN支持無論低或高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，接受腸內(nèi)營養(yǎng)7-10天，如果經(jīng)EN攝入能量與蛋白質(zhì)量仍不足目標(biāo)量的60%，我們推薦7天后應(yīng)考慮給予補(bǔ)充型PN。2016ASPEN&SCCM美國重癥營養(yǎng)指南.2016SSC拯救膿毒癥運(yùn)動指南腸外營養(yǎng)實(shí)施

血糖控制（八九不離十）：TPN（精量輸注器）+EN泵+RI泵腸外營養(yǎng)實(shí)施-個(gè)體化新技術(shù)新項(xiàng)目：膽汁回輸減少消化液丟失，維持水電解質(zhì)平衡。維持膽汁腸肝循環(huán)，保護(hù)腸粘膜屏障，恢復(fù)腸道功能。增強(qiáng)自身利膽作用，促進(jìn)肝細(xì)胞分泌膽汁，減少并發(fā)癥發(fā)生促進(jìn)食欲，改善營養(yǎng)操作流程方法密閉性密閉式消化液回輸開