意識障礙的評估和護理

意識障礙的評估及護理

神經內科主要介紹的內容

意識障礙的概念

意識障礙的分類

意識障礙的評估

意識障礙病人的護理

一、意識障礙的概念2021/5/83

意識障礙：指人們對自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或者人們賴以感知環(huán)境的精神活動發(fā)生障礙。意識活動包括

意識內容：指感知、思維、記憶、注意、

情感和意志活動等心理過程。

覺醒狀態(tài)：指與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)。二、意識障礙的分類

1、以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

2、以覺醒狀態(tài)改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

3、以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

4、特殊類型的意識障礙2021/5/861、以覺醒狀態(tài)改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙：

嗜睡:表現(xiàn)為病理性的思睡

昏睡:

昏迷:是一種嚴重的意識障礙.患者意識完全喪失,各種刺激不能使其覺醒,無自主活動,不能自發(fā)睜眼.分淺、中、深三度.2021/5/87

淺昏迷：隨意活動消失，對強烈的疼痛刺激可有痛苦表情、防御動作、各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等）存在。2021/5/88

中度昏迷：對外界一般刺激無反應，隨意活動消失，對強烈的疼痛刺激可有防御反射動作、角膜反射減弱或消失。2021/5/89

深度昏迷：對任何刺激無反應，全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，腦干反射消失，生命體征明顯變化。2021/5/810Glasgow昏迷量表評分睜眼反應：4分言語反應：5分運動反應：6分2021/5/811Glasgow昏迷量表評分好處：能準確地評價意識障礙的程度。局限性：眼肌麻痹、眼瞼或眶部浮腫的患者不能評價其睜眼反應。氣管插管或切開的不能評價言語活動四肢癱瘓或接受肌松劑治療的不能評價其運動反應。2021/5/812意識模糊：表現(xiàn)為注意力減退、情感反應淡漠、定向障礙、活動減少、語言缺乏連貫性、對外界刺激可有反應、但低于正常水平.分為輕、中、重。2、以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙2021/5/8132、以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙譫妄：對周圍環(huán)境的認識及反應能力均有下降、思維推理遲鈍、語言功能障礙、有錯覺、幻覺，睡眠周期紊亂等。有的緊張恐懼興奮不安，甚至有沖動和攻擊行為。2021/5/8143、以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

朦朧狀態(tài)：意識范圍縮小，同時伴有意識清晰度降低。意識活動集中于很窄范圍，對狹窄范圍內的各種刺激能夠感知，并做出相應反應，常有定向障礙，可有片段的錯覺、幻覺和妄想，偶爾出現(xiàn)攻擊行為。2021/5/8153、以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙漫游性自動癥：是意識朦朧狀態(tài)的特殊形式，以不具有幻覺、妄想和情緒改變?yōu)樘攸c。2021/5/8164、特殊類型的意識障礙最低意識狀態(tài)：1、之行簡單指令；2、有姿勢或言語表達式或否（無論是否正確）；3、表達可理解的言語；4、有目的的行為，包括偶爾發(fā)生的對應于環(huán)境刺激的，非反射性的運動或情感活動。2021/5/817去大腦皮質狀態(tài)大腦皮質廣泛損害導致皮質功能喪失，而皮質下結構的功能仍然存在。患者表現(xiàn)雙眼凝視或無目的活動，無任何自發(fā)言語，呼之不應，貌似清醒，實無意識。存在覺醒—睡眠周期，2021/5/818特殊類型的意識障礙：植物狀態(tài)：對痛刺激有回避動作，存在吮（shun）吸、咀嚼和吞咽等原始反射，大小便失禁，存在覺醒—睡眠周期。持續(xù)植物狀態(tài)時指顱腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù)12個月，非外傷性病因導致的植物狀態(tài)持續(xù)3個月以上。2021/5/819

1．迅速準確詢問病史：包括起病方式、首發(fā)癥狀、伴隨癥狀、發(fā)生環(huán)境及既往病史等。診斷的程序2021/5/8202．全面而有重點的查體：因病因繁多故需全面檢查：因時間緊迫，故需有重點進行。

（1）掌握生命體征，以便盡速確定搶救措施。2021/5/8213、重點檢查神經體征和腦膜刺激征，以便迅速按病因診斷進行分類，縮小檢索范圍。應根據(jù)提供的線索確定查體的重點。注意體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔、鞏膜、面容、唇色、口腔及耳部情況、呼氣的氣味等。2021/5/8224．必要的實驗室檢查：如血象、心電圖、腦脊液、顱部攝片、CT及MRI等檢查。2021/5/8235．正確的分析與判斷：主要以上述病史、查體及實驗室檢查結果為依據(jù)，確定：①是不是意識障礙（功能、器質）；②意識障礙的程度；③意識障礙的病因。

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6、回到救治的實踐中去檢驗診斷的正確性。2021/5/825治療要點保持呼吸道通暢輔助通氣給氧保持正常循環(huán)保持合適體溫積極進行腦復蘇預防并發(fā)癥病因治療2021/5/826昏迷病人的護理要點2021/5/8271.密切觀察病情變化：包括昏迷過程、昏迷程度、體溫、脈搏、呼吸及神經系統(tǒng)癥狀、體征等。觀察有無偏癱、頸強直及瞳孔變化等。

密切觀察生命體征、意識狀態(tài)和瞳孔的轉歸。2021/5/828瞳孔的大小、對稱與否、對光反射情況是直接反映腦組織的損傷程度、損傷部位、及顱內壓變化的重要指標。應注意排除眼部疾患的患者。瞳孔的觀察2021/5/829雙側瞳孔散大（≥5mm）:見于瀕死狀態(tài)、癲癇發(fā)作、阿托品、一氧化碳中毒、低血糖昏迷等，若伴呼吸驟停提示發(fā)生小腦扁桃體疝。雙側瞳孔縮小（針尖樣瞳孔）：見于腦橋出血、嗎啡和有機磷中毒巴比妥鹽中毒等。一側瞳孔散大：見于動眼神經麻痹、小腦幕切跡疝。一側瞳孔縮?。阂娪陲D葉鉤回疝早期，短時間內迅速散大提示發(fā)生顳葉鉤回疝。2021/5/830呼吸的觀察呼吸深快、呼氣有“爛蘋果”味，見于糖尿病酮癥酸中毒。安眠藥中毒可出現(xiàn)呼吸淺而慢并伴胸悶、心悸，嚴重時導致呼吸驟停。呼吸深而慢、脈搏搏動有力、血壓增高者提示顱內壓增高。尿毒癥呼吸氣味呈氨氣味。肝昏迷呈腐臭味。有機磷中毒呈大蒜味。酒精中毒呈乙醇味。2021/5/8312.體位及肢體護理：病人絕對臥床、平臥位、頭轉向一側以免嘔吐物誤入氣管。翻身采用低幅度、操作輕柔、使肌肉處于松弛狀態(tài)，以免肢體肌肉關節(jié)攣縮，以利功能恢復。2021/5/832定時翻身是預防褥瘡最有效的方法。剪切力是摩擦力和壓力的合力，與體位的關系極為密切。2021/5/833癱瘓肢體康復護理

正確的體位擺放、關節(jié)的被動活動是預防關節(jié)攣縮、變形的主要措施，有研究顯示：制動超過3周，關節(jié)周圍的疏松結締組織會變?yōu)橹旅芙Y締而導致關節(jié)攣縮變形。2021/5/8343.呼吸道護理：病人肩下墊高，使頸部伸展，防止舌根后墜，觀察用氧的效果，并保持呼吸道通暢。應準備好吸痰器、氣管插管的用具等。2021/5/8354.注意營養(yǎng)及維持水、電解質平衡：應鼻飼富有營養(yǎng)的流質，每次250ml為宜，每日6-8次，注意鼻飼護理。注意3個30。2021/5/8365.口腔護理：口腔護理bid；防止因吞咽反射差、分泌物聚積引起感染；粘膜破潰處可涂潰瘍膏；口唇干裂有痂皮者涂石蠟油；張口呼吸者應將消毒紗布沾濕溫水蓋在口鼻上。

2021/5/8376.眼睛護理：眼角有分泌物時應用熱毛巾或1-2%溫硼酸液泡的脫脂棉擦凈。眼閉合不全者應每日用生理鹽水洗眼一次，并涂抗生素眼膏，再用消毒凡士林紗條覆蓋加以保護。2021/5/8387.泌尿系護理：長期尿失禁者酌情留置導尿管，定期開放和更換，清醒后及時拔除，誘導自主排尿，應保持會陰部清潔、干燥，防止尿路感染。2021/5/8398.大便護理：昏迷病人出現(xiàn)便意時往往不安的表情和姿勢，可試用大便器；便秘三天以上的病人應及時處理，注意觀察大便的顏色和性狀大便失禁，應注意肛門及會陰部衛(wèi)生，可涂保護性潤滑油。2021/5/8409.抽搐的護理：避免墜床，不可強力按壓肢體，以免骨折。2021/5/841抽搐病人的防護措施：床旁加床欄防止患者在發(fā)作時墜床。備好將外裹紗布的