輻射安全許可證申請空白表

PAGE受理編號：受理日期：年月日輻射安全許可證申請表申請文號：申請單位（蓋章）申請日期中華人民共和國生態(tài)環(huán)境部制填表說明一、申請表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由生態(tài)環(huán)境部門填寫。二、申請單位應(yīng)如實填寫，內(nèi)容準確完整，涂改無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打印（宋體小4號）或復(fù)印，并加蓋申請單位騎縫章。三、申請活動的種類和范圍（三）申請活動種類和范圍填寫申請許可種類和申請許可范圍的組合，如生產(chǎn)類放射源和類放射源，使用類射線裝置。（四）特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請活動種類和范圍填寫甲級非密封放射性物質(zhì)工作場所、乙級非密封放射性物質(zhì)工作場所或丙級非密封放射性物質(zhì)工作場所。建造四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作場所等級”按照《電離輻射防護與輻射源安全基本標準》（GB18871-2002）確定。

輻射工作單位基本情況單位名稱注冊地址郵編經(jīng)度緯度聯(lián)系方式通訊地址郵編聯(lián)系人電話單位性質(zhì)行業(yè)分類法定代表人姓名電話證件類型號碼涉源部門序號名稱地址負責(zé)人種類和范圍所附材料：（請在所提供材料前的□內(nèi)打“√”）□1.□2.生態(tài)環(huán)境主管部門要求提供的其他資料：所附申報材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標志區(qū)分，并裝訂成冊。法定代表人聲明：本申請表所提供的全部資料均為真實信息。本人已熟悉《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》（國務(wù)院令第449號）的要求，愿依法對本申請表的申請事項的安全和防護工作負責(zé)，并依法對其造成的放射性危害承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽字：日期：活動種類和范圍（一）放射源序號核素類別總活度(貝可)/活度（貝克）×枚數(shù)活動種類

活動種類和范圍（二）非密封放射性物質(zhì)序號工作場所名稱場所等級核素日等效最大操作量(貝可)年最大用量(貝可)活動種類

活動種類和范圍（三）射線裝置序號裝置名稱類別裝置數(shù)量活動種類臺帳明細登記（一）放射源序號核素出廠日期出廠活度(貝可)標號編碼類別用途場所來源/去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向臺帳明細登記（二）非密封放射性物質(zhì)序號核素總活度（貝可）頻次用途來源/去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向臺帳明細登記（三）射線裝置序號裝置名稱規(guī)格型號類別額定電壓（V，kV，MV）額定電流（mA，A）額定功率（W，kW）用途場所來源/去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向監(jiān)測儀器、報警儀器和輻射防護用品登記表序號儀器名稱型號購置日期儀器狀態(tài)數(shù)量備注輻射防護用品名稱數(shù)量名稱數(shù)量鉛衣鉛帽鉛手套鉛眼鏡鉛圍裙鉛圍脖鉛屏風(fēng)個人劑量計

輻射安全與環(huán)境保護管理機構(gòu)及專/兼職管理人員表機構(gòu)名稱負責(zé)人姓名電話聯(lián)系人姓名電話手機傳真Email序號管理人員姓名性別專業(yè)職務(wù)或職稱工作部門專/兼職負責(zé)人成員輻射工作人員登記表序號姓名性別出生日期證件類型號碼工作崗位畢業(yè)學(xué)校學(xué)