心衰的急診急救

心力衰竭和急診救治***醫(yī)院***引言

心力衰竭(HeartFailure，HF)

—不同病因的心臟疾患發(fā)展至晚期的臨床綜合征，隨著人口的老齡化及其對(duì)于急性心梗和各種病因的心臟疾患更有效的早期干預(yù)，使更多的病人存活，慢性HF的發(fā)病率日益增高，死亡率居高不下，已成為新世紀(jì)心血管疾病治療面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。流行病學(xué)資料

重癥HF一年的死亡率達(dá)50%

約1/3新發(fā)的HF患者于診斷后6個(gè)月內(nèi)死亡

住院率占心血管疾病的20%，死亡率占40%，提示預(yù)后嚴(yán)重。重癥HF死亡的主要原因

體肺循環(huán)淤血、周圍組織血液灌注不足

急性肺水腫

心源性休克

繼發(fā)性室顫、心臟停搏急診醫(yī)生的任務(wù)HF急性加重期均就診于急診科,對(duì)于不同原因所致重癥HF進(jìn)行有效的救治可延長(zhǎng)HF的生存期，提高生活質(zhì)量，降低死亡率，減少醫(yī)療費(fèi)用，更為重要的是為HF患者爭(zhēng)取更多的救治時(shí)間。診斷心衰的種類急性左心衰急性右心衰收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭（射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭）診斷心衰的種類心臟瓣膜病糖尿病甲亢性心臟病、心律失常等先天性心臟病高血壓性心臟病心肌炎、心肌病冠心病心律衰竭急性左心衰特征左心功能急劇惡化造成左心室射血不足，

肺水腫??！二尖瓣狹窄心房粘液瘤二尖瓣穿孔乳頭肌斷裂心包積血急性左心衰的常見病因臨床表現(xiàn)癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、R30-40次/分、強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，神志模糊肺水腫不能及時(shí)糾正，終致心源性休克臨床表現(xiàn)兩肺哮鳴音及濕性羅音心率增快，第一心音減弱，舒張期奔馬律，早期血壓可升高，后期常下降輔助檢查心電圖：多種心率、心律、傳導(dǎo)異常、心肌缺血、心肌壞死等最為常見的心律失常-----房顫伴快速心室率胸部X線

肺淤血、肺水腫、有無(wú)心臟擴(kuò)大超聲心動(dòng)圖

心臟結(jié)構(gòu)有無(wú)擴(kuò)大、瓣膜狀況、心功能狀況（EF以及舒張功能）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?判斷氧合(PO2)、肺通氣(PCO2)、酸堿平衡，在全部嚴(yán)重AHF患者水平均有一定下降；無(wú)創(chuàng)性脈搏血氧和etCO2檢測(cè)通常可替代動(dòng)脈血?dú)夥治?，但低心輸出量和血管收縮性休克狀態(tài)時(shí)不適用證據(jù)水平C級(jí)血漿B型尿鈉肽(BNP)：急診AHF的快速診斷方法，可對(duì)呼吸困難進(jìn)行鑒別診斷推薦診斷基線是NT-PROBNP300pg/ml，BNP100pg/ml以上具有診斷HF意義心衰標(biāo)志物心衰診斷

BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L

心衰可能性很小，陰性預(yù)測(cè)值為90%；

BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L

心衰可能性很大，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%；

BNP/NT-proBNP水平正?；蚱突究梢猿饧毙孕乃?。心源性？肺源性？急性左心衰嚴(yán)重程度分級(jí)

急性心肌梗死的Killip分級(jí)分級(jí)癥狀與體征Ⅰ級(jí)無(wú)心衰Ⅱ級(jí)有心衰，兩肺中下部有羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級(jí)嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音超過肺野1/2Ⅳ級(jí)心源性休克、低血壓（SBP≤90mmHg）、紫紺，出汗、少尿心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別診斷

心源性哮喘支氣管哮喘病因高血壓、冠心病、風(fēng)心病等，過敏與哮喘史癥狀常夜間發(fā)作，坐或站起后減輕，白色或粉紅色泡沫痰冬春高發(fā)，發(fā)作前有咳嗽、胸悶，體征哮鳴音及濕羅音，奔馬律哮鳴音，呼氣時(shí)限明顯延長(zhǎng)胸片左心增大，肺瘀血心影多正常，肺氣腫征心電圖左房、左室肥大或心肌梗死、心肌缺血等改變，電軸左偏正?；蛴沂以龇蚀蟾淖?，電軸右偏治療對(duì)洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、嗎啡氨茶堿、腎上腺皮質(zhì)激素治療體位：患者取雙腿下垂坐位吸氧：50%酒精氧氣濾瓶高流量鼻管給氧嗎啡：5-10mgiv快速利尿：速尿20-40mgiv血管擴(kuò)張劑硝普鈉12.5-25g/minivdrip

硝酸甘油10g/minivdrip開始酚妥拉明0.1mg/minivdrip開始西地蘭0.4mgiv氨茶堿、地塞米松、其他措施治療

端坐位，腿下垂，吸氧打嗎啡，快強(qiáng)心，速利尿，使用血管擴(kuò)張藥，糾正病因很重要，茶堿激素莫忘掉！！急性右心衰右心衰竭（RHF）是發(fā)生在右心收縮和/或舒張功能障礙，不足以產(chǎn)生機(jī)體所需心排出量或不能形成正常充盈壓時(shí)所出現(xiàn)的一種臨床綜合征。急性右心衰較少，可根據(jù)引起右心衰疾?。ㄈ绶嗡ㄈ蛴倚墓＃?，導(dǎo)致急性發(fā)作的低血壓和休克而診斷。急性右心衰肺栓塞：嚴(yán)重低氧血癥，嚴(yán)重呼吸困難，嚴(yán)重的低血壓休克，相對(duì)肺未及羅音。治療：一般治療：監(jiān)護(hù)、臥床、吸氧、糾正心律失常、抗休克等?？鼓委煟旱臀！⒅形Ｕ呖煽鼓委煟ǜ嗡?、低分子肝素），不推薦常規(guī)溶栓治療。溶栓治療：高危（心源性休克和/或持續(xù)低血壓）如無(wú)絕對(duì)禁忌證首選溶栓治療，常用尿激酶或rt-PA，溶栓后繼續(xù)抗凝治療，有溶栓禁忌時(shí)可用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。急性右心衰急性右室心肌梗死治療：一般治療：監(jiān)護(hù)、臥床、吸氧、糾正心律失常、抗休克等。原發(fā)病治療，心臟介入手術(shù)風(fēng)心病

1.祛除風(fēng)濕活動(dòng)病因，評(píng)價(jià)瓣膜手術(shù)可行性

2.扭轉(zhuǎn)失調(diào)的電解質(zhì)(血清鈉125mmol/L以下應(yīng)謹(jǐn)慎補(bǔ)充

1.5%-3%的氯化鈉溶液）

3.嚴(yán)格限制輸液量(<250ml/day)4.糾正頑固的低蛋白血癥

(1)間斷補(bǔ)充白蛋白

(2)積極靜脈應(yīng)用速尿（劑量據(jù)尿量調(diào)整最大劑量不超過

1.0g/日）

(3)口服安體舒通（要根據(jù)尿量選擇用藥劑量，尿少時(shí)應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致高鉀，另一方面又要注意補(bǔ)鉀）注意事項(xiàng)血管擴(kuò)張劑主要用于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AR）的患者，適應(yīng)癥如下:

有癥狀重度心衰因其他疾患而無(wú)法手術(shù)者重度心衰換瓣術(shù)前短期治療無(wú)癥狀的AR患者已有左室擴(kuò)大，收縮功能正常，可長(zhǎng)期應(yīng)用，延長(zhǎng)代償期已換瓣但持續(xù)收縮功能異常。注意事項(xiàng)負(fù)性肌力藥β受體阻滯劑禁用于主動(dòng)脈狹窄患者,僅適用于房顫并有快速室率或有竇性心動(dòng)過速時(shí)。二尖瓣狹窄伴房顫的病人發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性高,應(yīng)當(dāng)使用抗凝藥物。

擴(kuò)張型心肌病急診救治程序根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確病人患有HF明確現(xiàn)有的疾病特點(diǎn)，肺水腫、呼吸困難、乏力、外周水腫評(píng)價(jià)癥狀的嚴(yán)重程度確定治療方案類型

癥狀

UCG特征治療方案Ⅰ左心衰左室收縮功能減弱伴隨血壓升高者治療同缺血性心臟病HF，合理選用血管擴(kuò)張劑仍能起到較好的治療效果ACE-I制劑，AngII受體拮抗劑，醛固酮拮抗劑，β-受體阻滯劑，在細(xì)胞水平上防止心肌重構(gòu)的進(jìn)行性加重，調(diào)整體液內(nèi)分泌，緩解病情進(jìn)展起著較重要的作用，預(yù)后較好。Ⅱ全心衰為主，特別是存在著高度浮腫及血壓降低者全心明顯擴(kuò)大（薄皮大餡、小開口），室壁搏動(dòng)明顯減弱，左室EF25%以下者預(yù)后很差加強(qiáng)利尿劑的應(yīng)用、非洋地黃類正性肌力藥物的應(yīng)用多巴酚丁胺（2-5μg/Kg/min）或氨力農(nóng)（50μg/Kg/min負(fù)荷量，繼以0.375-0.75μg/Kg/min靜滴），適用于短期治療HF。Ⅲ以上治療效果較差并存在著嚴(yán)重水腫血液濾過血液透析Ⅳ同時(shí)存在完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的擴(kuò)張型心肌病頑固性心功能不全雙腔起搏器植入難治性HF的藥物應(yīng)用血管擴(kuò)張劑

通過擴(kuò)張小動(dòng)脈，小靜脈，阻斷HF時(shí)的反饋機(jī)制，降低HF時(shí)增高的心臟前后負(fù)荷，增加心搏出量，減少心肌耗氧量，減輕肺淤血，改善血流動(dòng)力學(xué)障礙，應(yīng)為缺血性心臟病HF治療的基礎(chǔ)。血管擴(kuò)張劑的選用，應(yīng)根據(jù)心臟的解剖改變及外周阻力的大小，特別是血壓的變化而決定選用何種制劑。硝普鈉用法與用量

通常以50mg溶于5%GS500ml中，50mg加入NS50ml中泵入，初始劑量為12.5μg/min,每5min增加5-10μg，直至療效出現(xiàn)或有低血壓副作用為止，維持量50μg-100μg/min,滴注小劑量多巴胺20mg與50mg硝普鈉聯(lián)合應(yīng)用，具有最佳的協(xié)同作用，一般用3-5天。硝普鈉注意事項(xiàng)

禁忌突然停藥,以免造成心停跳或加重泵衰竭小劑量開始,持續(xù)用藥癥狀改善后逐漸減量撤藥前加服口服的血管擴(kuò)張劑ACEI制劑及а-受體拮抗劑。硝普鈉適應(yīng)癥：

①冠心病、高心病合并左心衰；②動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致的心衰；③重度心衰在正規(guī)的強(qiáng)心、利尿劑等治療基礎(chǔ)上仍不能控制時(shí)；④慢性心衰急性惡化時(shí)；

⑤急性心梗心功能衰竭。硝普鈉禁忌癥：①、低血容量未糾正前，應(yīng)用硝普鈉是禁忌癥；②、單純瓣膜狹窄所致的心衰；③、嚴(yán)重肝腎功能障礙者禁用，因易引起硫氫化物毒。不良反應(yīng)：①、低血壓狀態(tài)；②、氰化物性反應(yīng)，故最好監(jiān)測(cè)血中硫氰酸鹽水平，出現(xiàn)惡心，嘔吐，大汗，頭暈時(shí)應(yīng)注意中毒。洋地黃類藥物用藥前應(yīng)了解洋地黃近期用藥史、用藥劑量，重視電解質(zhì)、肝腎功能情況，注意心電圖、及相關(guān)藥物的血液濃度監(jiān)測(cè).聯(lián)合應(yīng)用奎尼丁、異搏定、胺碘酮等藥物可使洋地黃血漿濃度增高，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉可降低地高辛濃度，卡托普利可使地高辛濃度升高。老年患者常伴有血漿肌酐清除率下降，常規(guī)用量可出現(xiàn)洋地黃中毒，注意減量，腎功能不全患者可根據(jù)血漿肌酐清除率調(diào)整用量。洋地黃適應(yīng)癥

洋地黃是房顫和有癥狀心力衰竭的適應(yīng)癥。無(wú)論左室功能異常是否，病因如何，為減慢心室率、改善癥狀和心功能，都應(yīng)使用此類藥物。聯(lián)合應(yīng)用β-受體阻滯劑和洋地黃的效果優(yōu)于單獨(dú)使用二者其中之一。洋地黃類藥物

禁忌癥

洋地黃中毒、心動(dòng)過緩、II-III度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、頸動(dòng)脈竇綜合征、W-P-W綜合征、肥厚梗阻型心肌病、電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥和高鈣血癥、腎功能衰竭晚期洋地黃過量及中毒反應(yīng)治療消化道癥狀常為洋地黃中毒的信號(hào)。神經(jīng)精神癥狀及色覺改變。心律失常：常見的有室性早搏、室性二聯(lián)律或三聯(lián)律。在治療過程中，若達(dá)到洋地黃體存量，但HF的臨床癥狀無(wú)改善或有加重，應(yīng)警惕洋地黃中毒。其他氨茶堿解除支氣管痙攣，并有一定的強(qiáng)心及利尿作用，可以根據(jù)情況選擇應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺通過作用于β受體有增強(qiáng)心肌收縮力作用，但濃度不同，可有α受體作用，可增加心肌耗氧量，可和硝酸酯類聯(lián)用磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)（amrinone）米力農(nóng)，多巴胺、洋地黃無(wú)效時(shí)腎上腺素多用于嚴(yán)重泵衰竭病人，尤其對(duì)其他藥物反應(yīng)不佳時(shí)鈣增敏劑

左西孟旦（Levosimendan)

通過增加肌絲對(duì)鈣的敏感性從而達(dá)到增加心肌收縮力的作用，還可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周血管，改善頓抑的心肌功能。

適用于收縮功能不全所致的有癥狀的低輸出量而沒有嚴(yán)重低血壓患者。心功能的改善呈劑量依賴，12~24ug/kgiv，時(shí)間>10分鐘，然后以0.05~0.1ug/kg/min的速度持續(xù)靜滴，大劑量時(shí)會(huì)引起心動(dòng)過速及低血壓。非藥物治療機(jī)械輔助循環(huán)對(duì)AMI所致泵衰竭有效，主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP），左心輔助泵CRRT

頑固性心里衰竭伴隨“利尿劑抵抗”、腎功能惡化、容量