胰腺癌診斷與分期

胰腺癌影像表現(xiàn)與分期解剖與概述影像表現(xiàn)AJCC分期系統(tǒng)鑒別診斷目錄解剖與概述解剖胰腺位于腹膜后，分頭、頸、體、尾胰頭被十二指腸所環(huán)抱，后方與膽總管、腸系膜上靜脈、脾靜脈、和門靜脈主干緊鄰主要有腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈供血十二指腸小乳頭十二指腸大乳頭胰頭腸系膜上動(dòng)脈胰管

胰體

胰尾

胰十二指腸下動(dòng)脈肝總動(dòng)脈胃十二指腸動(dòng)脈腹腔干

脾動(dòng)脈胰腺周圍正常血管解剖（動(dòng)靜脈期VR）腸系膜上動(dòng)脈（SMA）腹腔干（CA）門靜脈（PV）胃十二指腸動(dòng)脈（GDA）胰十二指腸下動(dòng)脈（IPDA）胰十二指腸上動(dòng)脈（SPDA）概述胰腺癌是胰腺最常見的惡性腫瘤，約占75-90%，預(yù)后差發(fā)病年齡以40-70歲為高峰，男女比約2-5:1起病隱匿，早期癥狀不典型，常表現(xiàn)為上腹部不適，腰背部痛、消化不良或腹瀉等，當(dāng)出現(xiàn)食欲減退、體重下降、無痛性黃疸時(shí)多屬中晚期胰頭癌患者多有無痛性黃疸；胰體尾癌多為背痛明顯危險(xiǎn)因素：長期吸煙?高脂飲食?BMI超標(biāo)?過量飲酒?伴發(fā)糖尿病或慢性胰腺炎等；CDKN2A?BRCA1/2?PALB2等基因突變被證實(shí)與家族性胰腺癌發(fā)病密切相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：CA199

是目前最常用的胰腺癌診斷標(biāo)志物，>34U/ml為陽性指標(biāo)；約10%的胰腺癌患者Lewis抗原陰性，CA199不升高，此時(shí)需結(jié)合其他腫瘤標(biāo)志物如CA125和（或）CEA等協(xié)助診斷構(gòu)成胰腺組織最基本單位為胰腺導(dǎo)管細(xì)胞（10-20%）、腺泡細(xì)胞、胰島以及間質(zhì)因此，胰腺癌主要分類為導(dǎo)管腺癌（80%-90%）、腺泡細(xì)胞癌、胰島細(xì)胞癌腫瘤大體表現(xiàn)為白色、質(zhì)硬、邊緣浸潤的實(shí)性腫塊；鏡下顯示導(dǎo)管腺癌由立方細(xì)胞和柱狀細(xì)胞的管狀或腺體構(gòu)成，典型表現(xiàn)為細(xì)胞嵌入纖維間質(zhì)內(nèi)，形成大體的硬癌表現(xiàn)，大多浸潤神經(jīng)周圍；腫瘤的血管床較胰腺實(shí)質(zhì)明顯減少根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，分為高、中和低分化型病理表現(xiàn)影像表現(xiàn)影像學(xué)技術(shù)診斷胰腺癌的基本原則：完整（顯示整個(gè)胰腺）精細(xì)（層厚1-3mm的薄層掃描）動(dòng)態(tài)（動(dòng)脈增強(qiáng)、定期隨訪）立體（多軸面重建，必要時(shí)血管成像，全面了解毗鄰關(guān)系）胰腺局部增大并腫塊形成腫塊CT平掃呈等密度；MR：T1為低/稍低，T2為略高或混雜信號(hào)；如腫瘤較大，其內(nèi)可發(fā)生液化壞死出現(xiàn)低密度區(qū)，增強(qiáng)相對(duì)周圍正常胰腺組織呈稍低密度/信號(hào)（相對(duì)乏血供）胰頭癌常出現(xiàn)胰頭腫大而胰體尾部萎縮胰頭鉤突部癌表現(xiàn)為正常胰頭鉤突部的三角形形態(tài)消失，將腸系膜上動(dòng)靜脈向內(nèi)上方推移胰體尾部癌往往體積較大，內(nèi)常可見低密度壞死區(qū)影像表現(xiàn)胰管、膽總管擴(kuò)張胰管阻塞、腫瘤遠(yuǎn)端的主胰管擴(kuò)張，甚至形成潴留囊腫。胰頭癌早期侵犯膽總管下端引起阻塞，致梗阻性黃疸。胰管、膽總管都受累的雙管征是胰頭癌可靠征象腫瘤侵犯周圍血管胰腺與血管之間的脂肪間隙消失，腫塊包繞血管，血管形態(tài)不規(guī)則、變細(xì)，癌栓形成甚至完全閉塞。主要累及的血管有腹主動(dòng)脈、腹腔干（肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈）腸系膜上動(dòng)脈；腸系膜上靜脈、脾靜脈、門靜脈、下

腔靜脈影像表現(xiàn)腫瘤侵犯周圍臟器易侵犯十二指腸、胃竇后壁、結(jié)腸、大網(wǎng)膜。十二指腸及結(jié)腸受累表現(xiàn)為局部腸管壁增厚、僵硬并引起消化道梗阻和近端腸管擴(kuò)張。胃竇后壁受累表現(xiàn)為胃與胰腺的脂肪間隙消失，胃竇局限性增厚或腫塊突入胃腔。大網(wǎng)膜受累表現(xiàn)為大網(wǎng)膜結(jié)節(jié)、渾濁、增厚腫瘤轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移：最常經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移至肝臟，也可轉(zhuǎn)移至肺或骨骼等其他臟器；淋巴轉(zhuǎn)移：最常見于腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈根部周圍的淋巴結(jié)；其次為下腔靜脈、腹主動(dòng)脈旁、肝門區(qū)及胃周淋巴結(jié)影像表現(xiàn)男，58歲，上腹悶痛伴腹脹3月余女，65歲，中上腹疼痛2月余男，67歲，上腹脹痛1月余女，63歲 反復(fù)中上腹悶痛10余天女，71歲，納差半月余AJCC分期系統(tǒng)原發(fā)腫瘤（T）

Tx：原發(fā)腫瘤無法評(píng)估

T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)

Tis：原位癌T1：腫瘤最大徑≤2.0cmT1a：腫瘤最大徑≤0.5cmT1b：腫瘤最大徑>0.5cm且<1.0cmT1c：腫瘤最大徑≥1.0cm且≤2.0cmT2：腫瘤最大徑>2.0cm且≤4.0cmT3：腫瘤最大徑>4.0cmT4：腫瘤不論大小，累及腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈，和（或）肝總動(dòng)脈遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M)M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)（N）

Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估

N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1：1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2：4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胰腺癌AJCC第八版AJCCN分組AJCC

N分組1、胰頭上7、腸系膜血管根2、胰體上8、胰十二指腸后3、胰頭下9、膽總管4、胰體下10、脾門5、胰十二指腸前11、胰尾6、幽門12、腹腔干分期：ⅠA：T1N0M0ⅠB:

T2N0M0ⅡA:

T3N0M0ⅡB:

T1-T3N1M0Ⅲ: 任何TN2M0/T4任何NM0Ⅳ： 任何T任何NM1胰腺癌累及動(dòng)脈的兩種形式：a、相鄰：腫瘤與血管接觸面≤180°b、包裹：腫瘤與血管接觸面>180°Ⅰ：正常

Ⅲ：一側(cè)變窄Ⅱ：光滑移位，管徑正常

Ⅳ：兩側(cè)變窄Ⅴ：兩側(cè)變窄并側(cè)支循環(huán)形成PV：門靜脈

SMV：腸系膜上靜脈IMV：腸系膜下靜脈lleal/jejunal

branch：回/空腸支

Collaterals:側(cè)支循環(huán)靜脈受累不是胰腺癌切除的絕對(duì)禁忌癥ⅡⅢⅣⅤ胰腺癌侵犯血管的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：A-脂肪層可見B-有正常胰腺組織分隔C-以凸面相接觸D-以凹面相接觸或部分包繞血管E-完全包繞血管F-血管栓塞腫瘤包繞血管的程度0級(jí)：未包繞1級(jí)：<1/4周徑2級(jí)：1/4-1/2周徑3級(jí)：1/2-3/4周徑4級(jí)：>3/4周徑5級(jí)：血管阻塞、變形血管情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)A、B型為可切除型；C、D型有切除的可能性，手術(shù)時(shí)可考慮同時(shí)行血管切除術(shù)；E、F型為不可切除型腫瘤包繞血管的周徑<1/2時(shí)尚可切除向心性狹窄提示血管受累而不可切除，而血管變扁則不能認(rèn)為腫瘤不可切除血管邊緣不規(guī)則，提示腫瘤不僅侵犯血管外壁，而且侵犯血管內(nèi)壁胰周小靜脈擴(kuò)張，是胰腺癌侵犯主干靜脈或腫瘤擴(kuò)散的一種敏感征象，可作為不可切除的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一可切除性評(píng)估接觸≤180°并且輪廓規(guī)則CASWA腹主動(dòng)脈PVSMV侵犯或栓塞不能重建SMV或PV接觸>180°接觸>180°接觸SMA第一空腸分支侵犯腹主動(dòng)脈侵犯或栓塞不能重建SMV或PV侵犯大部SMV空腸支引流支接觸>180°接觸>180°周圍有清晰脂肪層胰頭胰體尾可切除不可切除可能切除胰頭胰體尾侵犯CHA，但不累及CA和肝動(dòng)脈分支，允許安全安全重建肝總動(dòng)脈SMACAPVSMV下腔靜脈接觸面≤180°接觸面≤180°接觸>180°，但不侵犯主動(dòng)脈，并且胃十二指腸動(dòng)脈無侵犯接觸面>180°，并且輪廓清楚接觸接觸≤180°并且輪廓不規(guī)則或有靜脈血栓在受累部位的近端或遠(yuǎn)端有合適的靜脈以保證完整切除和重建腫塊與腹腔干（CA）、腸系膜上動(dòng)脈（SMA）極其可切除評(píng)估關(guān)系腫塊與腸系膜上靜脈（SMV）及其可切除評(píng)估關(guān)系值得注意的肝動(dòng)脈解剖變異替代性肝右動(dòng)脈為最常見的胰周動(dòng)脈變異圖a：替代性肝右及肝左動(dòng)脈均起自腸系膜上動(dòng)脈圖b：替代性肝右動(dòng)脈起自腹主動(dòng)脈ab治療胰腺癌治療包括手術(shù)切除、新輔助治療（術(shù)前放化療可使腫瘤降期，放療通常與吉西他濱或氟嘧啶為基礎(chǔ)的化療同時(shí)進(jìn)行）、術(shù)后放化療圖1：病變與門脈相鄰，接觸面積大，其管腔無變窄；圖2：新輔助化療4個(gè)月后，病變與門脈接觸面積減小圖1：門脈主干受累，接近完全閉塞；圖2：新輔助化療后，門脈管腔恢復(fù)正常管徑PDAC放射學(xué)報(bào)告模板（腹部放射學(xué)會(huì)和美國胰腺協(xié)會(huì)共識(shí)）形態(tài)學(xué)評(píng)估增強(qiáng)掃描胰腺實(shí)質(zhì)期表現(xiàn)：低/等/高密度大?。ㄝS位直徑）cm:可測量/不可測量部位：胰頭、鉤突、體部、尾部胰管中斷狹窄并上游管腔擴(kuò)張：有/無膽管中斷狹窄并上游管腔擴(kuò)張：有/無動(dòng)脈改變（腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干、肝總動(dòng)脈）軟組織與血管相接：≤180°或>180°血管輪廓不規(guī)則：有/無累及至SMA第一支及肝動(dòng)脈分叉：有/無動(dòng)脈變異：有/無，描述靜脈改變（門靜脈、腸系膜上靜脈）軟組織與血管相接：≤180°或>180°血管輪廓不規(guī)則：有/無累及至第一引流靜脈：有/無靜脈栓塞：有/無，血栓或癌栓靜脈側(cè)支血管：有/無胰腺外病變肝臟病變：有/無，可疑/不確定/良性腹膜或大網(wǎng)膜病變：有/無腹水：有/無可疑淋巴結(jié)：有/無其它病變：有/無，描述病變與動(dòng)脈（腹腔干、肝總動(dòng)脈、SMA）的關(guān)系決定了腫瘤的可切除性，而只要受累靜脈可被技術(shù)性切除及靜脈重建，任何程度的靜脈受累均在可切除范圍內(nèi)門靜脈及腸系膜上靜脈的形態(tài)改變——“淚滴征”提示血管受侵VR及MIP技術(shù)有助于更好顯示腫瘤——血管交界面及其長度動(dòng)脈壁厚于靜脈，流速大于靜脈，因此動(dòng)脈管徑有任何改變或動(dòng)脈栓塞都高度提示血管受累注意鑒別診斷自身免疫性胰腺炎胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎（autoimmune

pancreatitis,AIP）是一種罕見的與自身免疫機(jī)制失調(diào)相關(guān)的特殊慢性胰腺炎主要組織學(xué)特征包括彌漫性淋巴漿細(xì)胞浸潤、纖維化和閉塞性靜脈炎以及大量IgG4陽性的漿細(xì)胞浸潤彌漫型、局灶型、多灶型；胰管不規(guī)則變窄，其上輕度擴(kuò)張；胰周膠囊樣、暈征，邊界清楚；包繞血管但無侵犯；波動(dòng)性梗阻性黃疸；實(shí)驗(yàn)室檢查IgG4升高；激素治療有效男，68歲，中上腹部疼痛12天胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤源自神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，發(fā)病高峰為30-60歲多具有潛在惡性富血供，動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，持續(xù)強(qiáng)化CT：呈等或稍低密度,靠近胰腺表面引起形態(tài)改變。有完整或部分包膜，包膜血竇豐富，強(qiáng)化程度高于正常胰腺及瘤體內(nèi)部,故瘤體周邊環(huán)形明顯強(qiáng)化MRI：呈長T1長T2信號(hào)；含膠原和纖維組織較多T2WI可呈低信號(hào)功能性：小，實(shí)性，均勻，界清。無功能性：較大，囊變，壞死，鈣化，纖維,實(shí)性部分及包膜明顯強(qiáng)化女，57歲，體檢發(fā)現(xiàn)胰頭腫物20余天胰腺癌（Pancre