臨床血液學：急性早幼粒細胞白血病伴t(15;17)(q22;q12)PMLRARα及其變異易位亞型

3、急性早幼粒細胞白血病伴t(15;17)(q22;q12)

PML-RARα及其變異易位亞型

是一種異常的早幼粒細胞惡性增生，并具有重現(xiàn)性細胞遺傳學異常t(15;17)(q22;q12)，形成PML-RARα融合基因的急性髓系白血病。臨床特點：異常早幼粒細胞的顆粒含有大量促凝活性的酶類物質，常常導致DIC的發(fā)生。表現(xiàn)為皮膚黏膜出血，胃腸道、泌尿道、呼吸道、陰道出血。顱內出血常常是死亡的原因之一。對常規(guī)化療敏感，但死亡率高，10%-20%病例死于嚴重出血全反式維A酸（ATRA）能誘導APL細胞分化成熟+亞砷酸（ATO）能誘導其凋亡。臨床治愈率高美國血液學會(ASH)頒發(fā)的歐尼斯特.博特勒獎(該獎項表彰在轉化醫(yī)學研究中有重大進展成就者)，獲獎人員為來自上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院上海血液學研究所的陳竺教授和巴黎圣路易醫(yī)院的HuguesdeThé教授，以表彰他們在急性早幼粒細胞白血病(APL)基礎和臨床研究中所取得的突出成就。治療原理約90%-95%的APL患者具有t(15;17)(q22;q12)17q11-12上存在RARα基因（維A酸受體）15q22上存在PML基因（早幼粒細胞白血病基因）PML-RARαRARα-PMLPML-RARα蛋白競爭轉錄因子位點，抑制正常生物學功能，導致早幼粒細胞分化阻滯，凋亡減少，形成APLATRA和ATO1）血象

紅細胞和血紅蛋白明顯減低

白細胞常減少，部分病例可升高，分類可見異常早幼粒細胞，胞質內可見到Auer小體，血小板中度至重度減低實驗室檢查2）骨髓象A有核細胞增生明顯活躍或極度活躍，紅系增生受抑，巨核細胞和血小板顯著減少。B異常早幼粒細胞多見。胞質內可見長而粗大的Auer小體，又是呈多根堆積的柴捆樣，故稱為柴捆細胞實驗室檢查異常早幼粒細胞形態(tài)胞體：大小不等，形狀不一胞核：偏位，較小。核型多不規(guī)則染質：細致，有1~3個核仁。胞質：豐富、染藍色、內含多量密集的嗜天青顆粒，可見Auer‘s小體骨髓象FAB分型方案可將APL分為M3a粗顆粒型：胞質中布滿粗大、深染、密集或融合的嗜天青顆粒M3b細顆粒型：胞質的嗜天青顆粒密集而細小3、細胞化學染色POX、SBB，ACP染色：均陽性AS-D-NCE陽性，NaF不抑制α-NBE陰性（主要存在于單核細胞），與急單鑒別實驗室檢查4、免疫表型分析：

異常早幼粒細胞表達CD13、CD33、CD117低比例表達或不表達CD34、HLA-DR、CD15，CD11b，CD11c，CD16等

5、遺傳學和分子生物學：

染色體t(15;17)(q22;q12)形成PML/RARa融合基因，約占90%。常規(guī)染色體檢查，F(xiàn)ISH,Q-PCR等技術可以檢測分類二、急性髓系白血病非特指型（AML-NOS）該類型沒有特異性染色體或基因異常。這一組AML中各亞型的分類主要依據(jù)白血病細胞的形態(tài)、細胞化學和免疫表型進行分型骨髓或血涂片白血病原始細胞（blast）≥20%是形態(tài)學診斷的主要標準對于有核細胞減少的白血病，可以進行骨髓活檢切片免疫組化檢查，如果blast≥20%，也可做出AML的診斷AML-NOS分型1、急性髓系白血病微分化型

是指形態(tài)學和細胞化學不能提供髓系分化的證據(jù)，但可以通過免疫學標志和（或）超微結構檢查證實原始細胞髓系特征的AML。

此型發(fā)病率較低（占AML＜5%）

各年齡段均可發(fā)病，但以嬰幼兒和老年人居多。

1）血象A紅細胞和血紅蛋白明顯減少B白細胞常升高，部分病例可減低C血小板計數(shù)明顯減低D分類可見原始細胞，少量幼稚細胞和幼紅細胞實驗室檢查2）骨髓象

骨髓有核細胞增生明顯活躍或極度活躍A）白血病細胞大致相當于髓系造血干細胞、祖細胞階段。B）白血病細胞中等大小胞質量較少，嗜堿性強，無顆粒細胞核圓形或輕微不規(guī)則，核染色質彌散，可見1-2個核仁

胞質內無Auer小體，如果有Auer小體，就診斷為AML無成熟型C）也可見類似于原始淋巴細胞的原始細胞，細胞較小，胞質量較少，核染色質聚集，核仁不明顯實驗室檢查白血病細胞中等大小胞質量較少，嗜堿性強，無顆粒細胞核圓形或輕微不規(guī)則，核染色質彌散，可見1-2個核仁胞質內無Auer小體，如果有Auer小體，就診斷為AML無成熟型超微結構顯示：原始細胞呈圓形，表面光滑，微絨毛量少

細胞核較大，含有1-2個核仁

胞質量少，內有較多游離核糖體和少量線粒體電鏡MPO染色可呈陽性3）細胞化學染色：

原始細胞MPO和SBB染色成陰性或陽性，陽性率常＜3%PAS和酯酶染色陰性或弱陽性實驗室檢查MPO染色4）免疫表型分析通常表達早期造血細胞相關抗原，如CD34,CD38，HLA-DR,以及CD13，CD117，約有60%的患者表達CD33流式細胞術或免疫細胞化學檢測可有部分表達MPO,也有病例表達TdT.所以免疫表型分析對于該型白血病的鑒別診斷必不可少實驗室檢查5）細胞遺傳學和分子生物學檢驗

染色體核型異常的發(fā)生率高達58%-81%。但尚未發(fā)現(xiàn)特異的核型異常常見的有-7/-7q，和（或）-5/-5q，或者8,4,13號染色體三體。實驗室檢查AML-NOS分型2、急性髓系白血病無成熟型

是骨髓中向粒系分化的原始細胞顯著增生，但缺乏粒系方向進一步發(fā)育，成熟證據(jù)的AML。

原始細胞的粒系性質可通過MPO或SBB細胞化學染色（陽性率≥3%）來確認占AML的5%-10%起病急驟，病情兇險表現(xiàn)為重度貧血、發(fā)熱、明顯出血，常出現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)浸潤1）血象A）紅細胞和血紅蛋白常明顯減低。B）WBC總數(shù)常升高，可達(10-50)×109/L，部分病例可正?；驕p低。實驗室檢查C）血片中血片中以原始粒細胞為主，可見畸形原粒，可見Auer小體

D）血小板常明顯減低，半數(shù)在50×109/L以下2）骨髓象A）增生極度活躍或明顯活躍B）粒系增生明顯活躍或極度活躍，以原始粒細胞明顯增多為最主要的形態(tài)學特征，比值≥90％（NEC）C）原始粒細胞可出現(xiàn)多種畸形：

胞體大小不一，胞質量不定，細胞質中含有數(shù)量不等的嗜天青顆粒，偶見空泡和Auer小體。

有些病例的原始細胞形態(tài)類似于原始淋巴細胞，需鑒別實驗室檢查胞體大小不一胞質量不定細胞質中含有數(shù)量不等的嗜天青顆粒偶見空泡和Auer小體2）骨髓象D）紅系增生常受抑，各階段幼紅細胞比值減少E）巨核細胞常減少，血小板明顯減少實驗室檢查MPO染色呈陽性的原始細胞數(shù)量不定，常≥3%α-NAE（醋酸萘酚酯酶）染色呈弱陽性，且不被NaF抑制PAS染色部分原始細胞胞質呈紅色彌漫性陽性反應，大部分原始細胞成陰性實驗室檢查3）細胞化學染色POX（MPO）呈陽性。復習POX染色(P93)分化差的原始粒細胞：陰性分化好的原始粒細胞至中性成熟粒細胞各階段均陽性，隨著細胞成熟，陽性反應程度逐漸加強衰老的粒細胞陽性程度減弱，甚至陰性POX4）免疫表型分析：原始細胞表達一個或多個髓系相關抗原如CD13，CD33，CD117，CD34和HLA-DR部分細胞表達MPO約1/3病例表達CD7少數(shù)病例表達淋巴系相關標識實驗室檢查CD335）細胞遺傳學和分子生物學檢驗：

常可見Ph染色體t(9;22)、inv(3)(q21;q26)，+8，-5，-7等部分病例可檢測到BCR-ABL融合基因，提示預后不良實驗室檢查3、急性髓系白血病伴成熟型

表現(xiàn)為骨髓或外周血原始粒細胞增加，并伴有粒細胞成熟的證據(jù)但骨髓單核細胞＜20%本病發(fā)病率約占AML的10%左右好發(fā)于青年和老年人AML-NOS分型1）血象：紅細胞、血紅蛋白、血小板常明顯減少白細胞計數(shù)常升高，部分病例可減低可見原始粒細胞和各階段幼稚粒細胞有些病例可見幼稚紅細胞實驗室檢查2）骨髓象A）增生明顯活躍或極度活躍，少數(shù)增生活躍甚至減低B）粒系增生明顯活躍或極度活躍C）原始粒細胞≥20%，但＜90%，胞質內可見Auer小體D）早幼粒及以下階段粒細胞比值≥10%E）單核細胞＜20%F）巨核常減少血小板明顯減少實驗室檢查2）骨髓象：原始細胞形態(tài)特征形態(tài)變異，核質發(fā)育不平衡實驗室檢查表現(xiàn)為細胞大小異常，形態(tài)多變，胞體畸形，有瘤狀突起，核形畸變，如凹陷，折疊，扭曲，腎形，分葉等也可表現(xiàn)為核發(fā)育遲緩，胞質出現(xiàn)少數(shù)嗜苯胺藍顆粒3）細胞化學染色MPO與SBB染色成陽性或強陽性反應PAS:多數(shù)原粒陰性，少數(shù)早幼粒弱陽性實驗室檢查3）細胞化學染色NAS-DCE呈陽性反應（幾乎僅出現(xiàn)在粒細胞內）

α-NAE呈弱陽性，且不被NaF抑制實驗室檢查4）免疫表型分析

常表達早期造血細胞相關的抗原標志：CD34，CD117，HLA-DR大多數(shù)表達髓系共同抗原：CD13，CD33粒系分化成熟的抗原如CD11b，CD15等陽性少數(shù)表達CD19，CD56等，如表達需注意染色體檢查，看是否有t(8;21)(q22;q22)實驗室檢查5）細胞遺傳學和分子生物學檢驗

可檢測到AML常伴有的染色體異常，如+8，-5/5q-等，但無特異性重現(xiàn)性染色體異常實驗室檢查4、急性粒-單核細胞白血病以粒系和單核系前體細胞共同增殖為特征本病發(fā)病率約占AML的5%-10%左右可見于各年齡段患者表現(xiàn)：中至重度貧血

單核細胞浸潤：牙齦腫脹，肝脾腫大

容易合并中樞神經系統(tǒng)白血病AML-NOS分型1）血象：紅細胞、血紅蛋白、血小板常明顯減少白細胞計數(shù)常升高，部分病例可減低可見原始粒細胞及幼稚階段粒細胞，單核細胞原始細胞比例≥20%實驗室檢查2）骨髓象A）增生明顯活躍或極度活躍B）粒、單核兩系同時增生C）原始粒細胞≥20%，存在粒系、單核兩個方向分化D）紅系、巨核系增生受到抑制E）血小板明顯減少實驗室檢查2）骨髓象：原始和幼稚單核細胞胞質豐富，呈中度或強嗜堿性。實驗室檢查可見散在分布的嗜天青顆粒和空泡變性，并可出現(xiàn)偽足原始單核細胞胞核通常呈圓形，染色質細致，有一個或多個大而圓的核仁。部分胞質中可見細長的Auer小體幼稚單核細胞核形不規(guī)則，呈扭曲、折疊3）細胞化學染色MPO：原單和幼稚單核呈陰性或弱陽性反應，而原始粒細胞呈弱陽性或陽性反應α-NAE：單核細胞等陽性反應，可被NaF抑制實驗室檢查3）細胞化學染色NAS-DCE：原始、幼稚和成熟粒細胞呈陽性反應，單核系細胞呈陰性反應實驗室檢查4）免疫表型分析：表型復雜

早期原始細胞表達：CD34，CD117，HLA-DR髓系細胞表達：CD13，CD33，CD15約30%表達CD7單核系細胞表達CD4，CD11b,CD11c，CD14，CD36，CD64等共表達CD15和高強度表達CD64是單核細胞分化的特異性免疫標志。實驗室檢查5）細胞遺傳學和分子生物學檢驗

大多數(shù)病例有髓系相關的非特異性細胞遺傳學異常，如+8。實驗室檢查5、急性原始單核細胞和單核細胞白血病骨髓和外周血中白血病性單核細胞惡性增殖的AML80%以上的白血病細胞是單核細胞來源，粒系＜20%分為急性原始單核細胞白血病和急性單核細胞白血病兩個亞型，前者常見于年輕患者，后者常見于中、老年患者患者常有肝脾腫大、關節(jié)腫脹，容易合并中樞神經系統(tǒng)白血病AML-NOS分型1）血象：紅細胞、血紅蛋白、血小板常減少白細胞計數(shù)常明顯升高，部分病例可減低可見原始及幼稚單核細胞實驗室檢查2）骨髓象A）增生明顯活躍或極度活躍，少數(shù)活躍B）急性原始單核細胞白血病中原始單核≥80%(NEC)C）細胞呈圓形，染色質細致，有1-3個大而明顯的畸形核仁，細胞質豐富，呈藍色或灰藍色，并有偽足形成，Auer小體較少見2）骨髓象急性單核細胞白血病以幼稚單核細胞為主。胞體圓形或橢圓形，核形不規(guī)則，呈明顯扭曲折疊，染色質細致疏松，核仁1-3個。胞質呈灰藍色，有時顆粒較多，部分細胞可見空泡，有明顯偽足，外層胞質呈淡藍色，常有較多細小的嗜天青顆?？梢夾uer小體實驗室檢查3）細胞化學染色POX、SBB：原單（-/弱陽性）；幼單（+）實驗室檢查PAS：原單（-）幼單（+）實驗室檢查非特異酯酶染色陽性，可被NaF抑制α-NAE染色診斷價值較大實驗室檢查4）免疫表型分析：

早期造血細胞抗原標志：30%患者表達CD34，多數(shù)表達CD117，幾乎所有病例表達HLA-DR髓系細胞表達：CD13，CD15；高強度表達CD33至少表達兩種單核系分化抗原：CD4，CD11b,CD11c，CD14，CD36，CD64和CD68表達MPO，通常原始單核細胞很少表達，但單核細胞白血病細胞MPO可呈陽性。實驗室檢查5）細胞遺傳學和分子生物學檢驗

可以有t(8;16)(p11.2;p13.3)，出現(xiàn)時可以見到吞噬紅細胞顯像，可形成MOZ/CBP融合基因實驗室檢查6、急性紅白血病以紅系惡性增殖為主的AML根據(jù)是否存在髓系原始細胞，可分為：

紅白血病(EL)：紅系粒系（或單核系）同時惡性增生

骨髓中紅系≥50%，非紅系原始細胞≥20%

純紅血病(PEL)：幼稚型紅細胞系腫瘤性增生

占有核細胞≥80%AML-NOS分型1）血象：紅細胞、血紅蛋白、血小板常明顯減少白細胞計數(shù)常升高，部分病例可減低可見幼紅細胞，以中晚幼紅細胞為主，有時可見原始和早幼紅細胞實驗室檢查2）骨髓象A）增生明顯活躍或極度活躍，少數(shù)活躍B）分為紅白血病階段(EL)和紅血病階段(PEL)C）EL:紅系粒系同時惡性增殖。髓系早期細胞可以是原始粒細胞，原始、幼稚單核細胞，比值≥20%，有核紅細胞比值≥50%。

大部分病例以異常的中、晚幼紅細胞為主，原紅和早幼紅細胞也增多，增生細胞可見形態(tài)異常，部分原始細胞可見Auer小體實驗室檢查紅系、粒系同時惡性增生中晚幼紅細胞為主，幼紅細胞形態(tài)特征：類巨幼樣變,副幼紅細胞改變；

粒系原、早階段細胞↑>230%(NEC)，部分原始核幼稚細胞中可見Auer`sbody，有巨幼樣變和形態(tài)異常2）骨髓象D）PEL：原紅和早幼紅細胞多見

紅系早期細胞呈腫瘤性增生，比值≥80%細胞胞體變大，胞核圓形，可見雙核或多核，染色質細致，有1個或多個核仁胞質呈深藍色，常含有分界不清的空泡，邊緣可見偽足。中晚幼紅細胞常有形態(tài)異常，如類巨幼樣變、核碎裂、雙核核畸形核。巨核細胞常減少，血小板明顯減少實驗室檢查3）細胞化學染色

幼稚紅細胞PAS染色常呈強陽性，多為粗顆粒狀、塊狀或彌漫裝分布實驗室檢查紅系細胞PAS陽性，常常提示惡性病變3）細胞化學染色：原始粒細胞MPO染色可呈陽性原始、幼稚單核細胞α-NAE染色呈陽性，可被NaF抑制幼稚紅細胞經鐵染色，可見環(huán)形鐵粒幼細胞實驗室檢查4）免疫表型分析：

有核紅細胞通常缺乏髓系相關標識，不表達MPO偏成熟的有核紅細胞表達血型糖蛋白A(Gly-A)原始紅細胞常不表達CD34，HLA-DR可以CD117，低強度表達CD71。紅系早期細胞可表達CD36，但非特異性，該抗原也可在單核系和巨核系中表達。實驗室檢查5）細胞遺傳學和分子生物學檢驗

可有復雜的染色體異常，如-5/5q-，-7/7q-，+8等實驗室檢查7、急性巨核細胞白血病是巨核細胞惡性增生的一種少見類型白血病骨髓中原始細胞≥20%，而且至少50%為巨核系原始細胞。兒童和成人均可發(fā)病，發(fā)病率在AML中不足5%常伴有肝脾腫大，易伴發(fā)骨髓纖維化因此骨髓穿刺可以出現(xiàn)干抽現(xiàn)象。常規(guī)細胞形態(tài)學和細胞化學染色難以確診，需借助免疫學等確診。AML-NOS分型1）血象：紅細胞、血紅蛋白、血小板常明顯減少白細胞計數(shù)常減低，部分病例可升高可見原始巨核細胞血涂片可見淋巴樣小巨核實驗室檢查外周血中見到小巨核細胞2）骨髓象A）有核細胞增生活躍或明顯活躍B）巨核細胞異常增生，骨髓原始細胞≥20%，其中巨核系細胞≥50%,。C）可見小原始巨核細胞，形態(tài)類似于小淋巴細胞，多數(shù)直徑約12-18μm，

胞體呈圓形或不規(guī)則形，染色質粗而濃集，多數(shù)核仁不明顯，偶見染成藍色的核仁。

胞質藍色或灰藍色不透明，可有偽足樣凸起實驗室檢查實驗室檢查D）幼稚巨核也增多，體積較原始巨核細胞略大，胞質易脫落呈大小不一的碎片。E）血小板易見，形態(tài)明顯異常。F）紅系增生受抑實驗室檢查3）細胞化學染色a）MPO染色：原始巨核細胞陰性b）α-NAE染色：原始巨核和血小板胞質中出現(xiàn)點狀或塊狀陽性，不被NaF抑制c）PAS染色：原始巨核細胞胞質中出現(xiàn)大小不一、粗細不等的紫紅色陽性顆粒d）超微結構檢查：原始和幼稚巨核細胞的血小板髓過氧化物酶（PPO）呈陽性反應。4）免疫表型分析：是此型的必檢項目

表達一種或多種血小板糖蛋白，如CD41，CD61，CD36，vWF檢測胞質CD41或CD61比檢測膜表面更加特異和敏感實驗室檢查實驗室檢查4）免疫表型分析：是此型的必檢項目

極少較大更成熟的血小板相關抗原CD42.不表達MPO可表達髓系相關抗原CD13和CD33原始細胞通常不表達CD34，CD45和HLA-DR對于發(fā)生骨髓纖維化的病例，需要進行骨髓活檢切片中進行免疫表型檢測實驗室檢查實驗室檢查5）細胞遺傳學和分子生物學檢驗

可有inv(3)或del(3)；+8；+21等染色體異常實驗室檢查中樞神經系統(tǒng)白血病Centralnervoussystemleukemia,CNSL是白血病細胞浸潤至蛛網膜或其鄰近神經組織所引起的一種髓外白血病，是白血病的一種常見并發(fā)癥。是急性白血病患者長期存活的主要障礙之一。主要發(fā)生在蛛網膜，硬腦膜，腦實質，脈絡叢以及腦神經等。發(fā)病機制1）血源性擴散：這是CNSL發(fā)生的主要途徑。白血病細胞通過患者腦部血管向周圍腦組織浸潤，同時在血管內形成淤積，尤其以蛛網膜血管明顯。2）腦膜種植或白血病細胞直接從顱骨骨髓浸潤中樞神經系統(tǒng)

臨床表現(xiàn)以急性淋巴細胞白血病最易并發(fā)CNSL兒童高于成人以腦膜刺激癥狀和顱內壓增高為常見，表現(xiàn)為頭痛，嘔吐，視物模糊，頸項強直，病理反射征陽性；腦實質浸潤表現(xiàn)：如癲癇或肢體癱瘓；周圍神經損害：如面神經、視神經、聽神經損傷所致的表現(xiàn)；脊髓損害：如脊髓壓迫所致感覺障礙無癥狀CNSL實驗室檢查1）CSF細胞學檢查可用離心式液基薄層法、離心沉淀法或自然沉降法，涂片有白血病細胞就符合CNSL診斷的形態(tài)學指標。

2）CSF常規(guī)和生化檢查白細胞＞0.01×109/L蛋白質

＞0.45g/L或定性試驗（潘氏試驗）陽性流式細胞術檢測CSF中白血病細胞，并分析腦脊液細胞免疫表型實驗室檢查3）FISH、FCM、PCR:

重現(xiàn)性細胞與分子遺傳學標志的白血病或淋巴瘤，可以采用此方法進行檢測形態(tài)不明確的，可以通過流式細胞術進行鑒別如果檢測到表達CD34的細胞，則可認為是原始細胞若有不該出現(xiàn)的細胞，則可能是浸潤的白血病細胞實驗室檢查4）β2-微球蛋白（β2-MG）β2-MG常早于顱內壓升高，生化異常和CSF中細胞的檢出，但特異性不高β2-MG水平隨著CNSL治療有效而降低CNSL早期復發(fā)時，β2-MG再次升高因此可用于CNSL療效判斷和早期復發(fā)的檢測5）CSF可溶性CD27檢測：

是一種淋巴細胞膜特異性TNF受體家族成員，因此在ALL合并CNSL的診斷和療效評判指標，并具有較高的特異性和敏感性

6）CSF可溶性白細胞介素2受體（SIL-2R）白血病并發(fā)CNSL時，CSF的SIL-2R含量升高，與血清SIL-2R含量無關，而與CNSL發(fā)生、發(fā)展有關。實驗室檢查類白血病反應

(leukemoidreaction，LR)概述：是由于某些因素刺激機體造血組織所引起的類似白血病的血液學改變。特點：1)

外周血白細胞數(shù)顯著增高和（或）有原始、