休克基礎(chǔ)知識(shí)介紹

休克概念

（Concept）休克（shock）是指機(jī)體受到各種致病因子的強(qiáng)烈侵襲導(dǎo)致有效循環(huán)血容量急劇減少，全身組織、器官微循環(huán)灌注不良，引起組織代謝紊亂和細(xì)胞受損為特征的急性循環(huán)功能不全綜合征。核心是器官灌注不足和組織缺氧。病因和分類病因?qū)W分類：（一）感染性（Infection）（二）低血容量性（Insufficencyofbloodvolume）（三）心源性（Cardial

infact）（四）過敏（Anaphy）（五）神經(jīng)源性因素（Nuralinfact）病因和分類血流動(dòng)力學(xué)分類：結(jié)合休克的始動(dòng)因素和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)1.低血容量性休克（hypovolemicshock)2.心源性休克(cardiogenicshock)3.分布性休克(distributiveshock)4.阻塞性休克(obstructiveshock)

病理生理和臨床表現(xiàn)機(jī)體有效循環(huán)血量的維持決定于三個(gè)因素

1.足夠的循環(huán)血量

2.正常的心臟泵血功能

3.正常的血管舒縮功能我們把血容量減少、血管床容量增加、心泵功能障礙這三個(gè)環(huán)節(jié)稱為休克的始動(dòng)因素病理生理和臨床表現(xiàn)有效的組織灌注減少是多型休克發(fā)生的共同通路根據(jù)微循環(huán)改變特點(diǎn)，一般將休克病程分為三期：

1.休克代償期（compensatorystage)2.休克失代償期（decompensatorystage)3.休克難治期（refractorystage)病理生理和臨床表現(xiàn)

休克代償期血容量減少小動(dòng)脈平滑肌收縮動(dòng)靜脈短路開放毛細(xì)血管血流減少毛細(xì)血管壓力下降保證心腦血流：神智清楚維持血壓：變化不明顯補(bǔ)充循環(huán)血量交感神經(jīng)興奮病理生理和臨床表現(xiàn)

休克失代償期酸中毒，組胺類舒血管物質(zhì)增多

毛細(xì)血管前括約肌松弛微，靜脈仍收縮“只灌少流或不流”

血流淤滯，靜水壓增高，血液濃縮，粘稠度增加。

血壓下降、脈搏微弱、口渴、發(fā)紺、呼吸急促、少尿病理生理和臨床表現(xiàn)

休克難治期

血流淤滯，血液濃縮，粘稠度增加，缺氧，滲透性增加

血液凝集，微血栓形成DIC，細(xì)胞和組織壞死病理生理和臨床表現(xiàn)失血性休克分期明顯，臨床癥狀典型，是休克研究的基礎(chǔ)模型。發(fā)展過程基本遵循各期逐漸發(fā)展的特點(diǎn)，且具有“休克綜合征”的典型臨床特點(diǎn)。病理生理和臨床表現(xiàn)失血量<20%循環(huán)血量時(shí)，經(jīng)常表現(xiàn)為:脈壓差變小脈搏加快皮膚濕冷毛細(xì)血管再灌注時(shí)間延長(zhǎng)煩躁不安休克代償期病理生理和臨床表現(xiàn)失血量在20—40%循環(huán)血量之間時(shí)，會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過速、呼吸急促和體位性低血壓、神志淡漠。如果不進(jìn)行治療，這些癥狀會(huì)惡化，進(jìn)一步出現(xiàn)尿量減少和皮膚花斑狀改變。休克失代償期

病理生理和臨床表現(xiàn)急性失血>40%循環(huán)血量時(shí)，除以上癥狀繼續(xù)加重外，還會(huì)出現(xiàn)外周動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、嚴(yán)重低血壓、皮膚蒼白、神志冷漠或昏迷、并發(fā)DIC和多器官功能衰竭。休克難治期病理生理和臨床表現(xiàn)

代償期抑制期

程度輕度中度重度神志清楚、不安淡漠模糊、昏迷口渴有較重嚴(yán)重膚色稍白蒼白蒼白、青紫肢溫正常或發(fā)涼發(fā)涼冰冷血壓正常、脈壓小收縮壓低、脈壓更小血壓更低或測(cè)不出脈搏增快、有力更快細(xì)速或摸不清呼吸深快淺快表淺、不規(guī)則壓甲1秒遲緩更遲緩頸靜脈充盈塌陷空虛尿量正常少尿少尿或無尿失血量（%）15～2020—40>40

診斷一看：看意識(shí)、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏三測(cè)：測(cè)血壓、脈壓和尿量診斷看：煩躁不安、唇蒼白和呼吸弱摸：皮膚潮濕、肢體涼、脈搏弱測(cè)：血壓低、脈壓小和尿量少休克1.有誘發(fā)休克的病因2.意識(shí)異常3.脈細(xì)速，脈率＞100次/分或不能觸及4.四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（2s后再充盈），皮膚花斑，黏膜蒼白或發(fā)紺5.尿量少或無尿6.收縮壓＜80mmHg7.脈壓＜20mmHg8.原有高血壓者收縮壓較原水平下降30％以上

凡符合以上第1項(xiàng)和第2.3.4.5中的兩項(xiàng)，以及第6.7.8中的一項(xiàng)即可診斷。診斷診斷臨床上休克的診斷，尤其是病因?qū)W診斷，往往比理論狀態(tài)復(fù)雜得多，可能會(huì)發(fā)生誤診和漏診。休克的診斷通過細(xì)致的體格檢查和輔助檢查能有所提示。而休克的病因診斷，還需結(jié)合認(rèn)真的病史詢問，甚至有時(shí)需進(jìn)一步監(jiān)測(cè)和觀察，方能確定。幾種休克間的鑒別診斷，有時(shí)也非常困難。輔助檢查血紅蛋白（hemoglobin）和紅細(xì)胞壓積（hematocrit）(H﹠H)白細(xì)胞計(jì)數(shù)出凝血功能尿常規(guī)便常規(guī)及潛血血乳酸混合靜脈血氧分壓和氧飽和度、血?dú)庋?、電解質(zhì)影像學(xué)檢查心電圖幾種常見休克的特點(diǎn)失血性休克老年和婦女尤妊娠年齡者，容易漏診和誤診。失血性休克易并發(fā)急性腎衰和內(nèi)毒素血癥?；颊哂懈雇础⑿赝?、背痛、頭昏、暈厥和胃腸功能紊亂時(shí)，也應(yīng)懷疑存在出血可能性。感染性休克感染病灶的位置有時(shí)難以確定。病原菌的查找也是難點(diǎn)。感染過程也可能引起心肌損害和血容量下降。幾種常見休克的特點(diǎn)過敏性休克致敏原和皮疹對(duì)診斷有提示作用?？焖俚卦\斷和及時(shí)地抗過敏處理非常重要。幾種常見休克的特點(diǎn)急救原則與治療措施血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)：無創(chuàng)監(jiān)測(cè)：血壓、心率、尿量（≥30ml）、神志、氧飽和度等

有創(chuàng)監(jiān)測(cè)：CVP（5－12cmH2O）動(dòng)脈血壓

PCWP（5－14mmHg）

MAP（＜60mmHg器官灌注不足）

PAWP（8－12mmHg）

CO2.5－4.1L/(min·m2)。

Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用

診斷血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)：中心靜脈壓(CVP)低于5cmH2O時(shí)，提示容量不足;高于15cmH2O時(shí)，則提示心功能不全或肺靜脈血管床過度收縮;高于20cmH2O時(shí)，則提示充血性心力衰竭.

MAP=舒張壓十1/3脈壓，正常值:90mmHg士5mmHg.

診斷

CVPMAP原因判斷處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過多正性肌力藥物，糾酸、血管擴(kuò)張劑高正常容量血管過度收縮擴(kuò)張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)CVP、MAP與治療的關(guān)系急救原則與治療措施一、ABC系統(tǒng)（核心是維持組織充分氧供）A(airway)：注意頸椎和氣道損傷，必要時(shí)開放人工氣道B(breathing)：供氧甚至無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣（ventilatorassist)C(circulation)：建立有效循環(huán)、合理地維持血紅蛋白量、血壓、血容量等，血管活性藥物地運(yùn)用急救原則與治療措施二、補(bǔ)充足夠血容量：“需多少，補(bǔ)多少”1.失血在總體重20％以下：給予晶體液和膠體液（3：1）2.失血超過20％給予成分輸血補(bǔ)液的最終指標(biāo)：血壓達(dá)到正常范圍；各生命征平穩(wěn)；血紅蛋白含量100－110g/L；尿量達(dá)30ml/h以上臨床上對(duì)血容量補(bǔ)充需要量的估計(jì)常常是困難的，大量補(bǔ)液最好根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行;對(duì)于心源性休克補(bǔ)液應(yīng)當(dāng)慎重。急救原則與治療措施

三、積極處理原發(fā)?。褐寡?、抗感染、抗過敏、糾正心衰四、維持電解質(zhì)、酸堿平衡五、血管活性藥物的運(yùn)用

(一)α受體激動(dòng)劑

去甲腎上腺素

①盡量不作治療首選藥物;②先迸行擴(kuò)容后再使用;③保持最低有效劑量，血壓不宜提升過高;④爭(zhēng)取短時(shí)間盡快撤藥。

急救原則與治療措施

五、血管活性藥物的運(yùn)用

(二)α、β受體激動(dòng)劑多巴胺：

<2μg

μg/kg/min腎、腹腔血管擴(kuò)張，內(nèi)臟血流增加

2-10μg/kg/min興奮心臟β1受體而發(fā)揮正性肌力作用

10-20μg/kg/min.α1受體興奮作用，導(dǎo)致外周血管收縮

>20μg/kg/min血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)基本同去甲腎上腺素五、血管活性藥物的運(yùn)用(二)α、β受體激動(dòng)劑腎上腺素：

應(yīng)用范圍較窄，但搶救過敏性休克則是效果最明顯、作用最迅速的藥物。小劑量:10g/ml(bolus)or

0.05-0.50μg/kg/min

急救原則與治療措施五、血管活性藥物的運(yùn)用(三)β受體激動(dòng)劑多巴酚丁胺：

5-10μg/kg/min

與同等劑量的多巴胺比較:血壓增加不明顯，心排血量增加,其優(yōu)點(diǎn)是:

心率與外周阻力無增加，有血容不足時(shí)反可使血壓下降，用藥前應(yīng)補(bǔ)足血容量，以便能有效地發(fā)揮其正性作用。急救原則與治療措施

急救原則與治療措施五、血管活性藥物的運(yùn)用(四)血管擴(kuò)張藥物

此類藥物在休克救治中需在循環(huán)血容量充足的情況下使用，亦可與縮血管藥物合用。是否加用或選擇此類藥物最趕根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)決定。1.硝普鈉對(duì)容量血管和阻力血管均有擴(kuò)張作用,從5-10ug/min開始，5-10min遞增一次劑量，直至取得最好的血流動(dòng)力學(xué)效果。2.硝酸甘油以擴(kuò)張容量血管為主，對(duì)冠狀動(dòng)脈也有擴(kuò)張作用，從3-5ug/min開始，每5-10min遞增5ug/min，達(dá)到有效劑量后維持治療。

急救原則與治療措施六、膽堿能受體阻滯劑應(yīng)用范圍窄七、強(qiáng)心劑使用范圍較窄八、糖皮質(zhì)激素臨床上仍較廣泛地用于各種嚴(yán)重休克的搶救①可穩(wěn)定溶酶體膜，減少細(xì)胞破壞及心肌抑制因子形成;②降低休克時(shí)產(chǎn)生的某些血管活性物質(zhì)引起的血管痙攣，改善微循環(huán);③促進(jìn)抗炎多肽生成，控制休克過程中的炎性介質(zhì)反應(yīng)，從而減輕炎性‘瀑布效應(yīng)”對(duì)機(jī)體的損傷和休克進(jìn)展。

用藥原則：大劑量、短療程、突擊性使用。

氫化可的松、地塞米松、甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍）九、預(yù)防并發(fā)癥和多器官衰竭

總目標(biāo):盡早控制與改善休克,以免發(fā)展為嚴(yán)重并發(fā)病。

1彌散性血管內(nèi)凝血階段（DIC）血小板計(jì)數(shù)低于80×109/L，纖維蛋白原少于1.5