圍術(shù)期深靜脈血栓肺動脈血栓栓塞癥診斷、預(yù)防與治療

圍術(shù)期深靜脈血栓/肺動脈血栓栓塞癥的診斷、預(yù)防與治療陳晨靜脈血栓栓塞癥（VTE）靜脈血栓栓塞癥（VTE）：是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。深靜脈血栓形成（DVT）深靜脈血栓形成（DVT）：是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見于骨科大手術(shù)后。下肢近端（腘靜脈或其近側(cè)部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源，預(yù)防DVT可降低發(fā)生PTE的風(fēng)險。

肺動脈血栓栓塞癥（PTE）肺動脈血栓栓塞癥（PTE）：指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或其分枝引起肺循環(huán)障礙和呼吸障礙的臨床綜合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空氣栓塞等。其中PTE為PE的最常見類型，通常所說的PE即指PTE。圍術(shù)期的PTE多見于靜脈系統(tǒng)的栓子脫落，偶見心房纖顫者心房栓子脫落，是圍手術(shù)期患者死亡的主要原因之一。

誘發(fā)因素圍手術(shù)期患者的常見并發(fā)癥和重要死亡原因之一多見于骨科、婦產(chǎn)科、血管外科和胸外科手術(shù)病人，以骨科手術(shù)最為常見。圍術(shù)期深靜脈血栓肺動脈血栓栓塞癥大面積燒傷早診斷、預(yù)防和治療的意義降低發(fā)生PE的風(fēng)險降低患者死亡率減少醫(yī)療費(fèi)用診斷方法明確診斷化驗(yàn)檢查物理檢查根據(jù)臨床表現(xiàn)DVT的臨床表現(xiàn)下肢DVT下肢腫脹、疼痛、患側(cè)肢體皮膚顏色變紫變暗腓靜脈型DVT多無臨床癥狀，約40%～50%有癥狀者血栓向近端延展近端DVT患者出現(xiàn)患肢疼痛、腫脹等癥狀，其中近一半發(fā)生無明顯臨床癥狀的肺栓塞PE的臨床表現(xiàn)PE的臨床表現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、胸痛、暈厥。呼吸困難多為靠近肺門中心部的PE引起，胸痛一般是遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所致，暈厥是因腦動脈供血減少、心律失常、迷走反射等因素引起。突發(fā)、無誘因的低氧血癥，大面積肺栓塞可致呼氣末二氧化碳驟降、高碳酸血癥和循環(huán)衰竭PE的臨床表現(xiàn)取決于栓子的大小和肺循環(huán)狀態(tài)清醒病人全身麻醉狀態(tài)下ProgressDiagram下肢無力，靜脈曲張，不對稱下肢浮腫，血栓性靜脈炎外傷后呼吸困難，胸痛、咯血原因不明的呼吸困難，或原有的呼吸困難加重原因不明的肺動脈高壓，右室肥大X線片楔形影放射性核素檢查顯示肺灌注缺損原因不明的血壓降低；不能解釋的休克暈厥發(fā)作低熱、血沉（ESR）增快、黃疸、紫紺心衰時洋地黃治療效果不佳常用檢測方法B型超聲檢查D-二聚體檢測靜脈造影其它檢查對下肢靜脈血栓形成的診斷率達(dá)90%，而對較深部位的靜脈血栓診斷欠佳；采用加壓超聲探查法可使診斷精確率提高至97%。檢測雖特異性較差，陽性不能確診深靜脈血栓，但D-Dimer小于0.5mg/L基本可排除DVT。對于體內(nèi)較深部位的靜脈血栓，靜脈造影診斷較為準(zhǔn)確,為DVT診斷最可靠的方法，但屬于有創(chuàng)檢查，費(fèi)用高。包括放射性核素靜脈造影（放射性標(biāo)記白蛋白、放射性標(biāo)記纖維蛋白原）、血管內(nèi)鏡、血管內(nèi)超聲等。Wells評分表對下肢DVT形成可能性的評價，初步評估可采用Wells評分表臨床表現(xiàn)及病史評分既往深靜脈血栓形成1下肢癱瘓或近期下肢石膏制動1臥床超過3天，或12周內(nèi)接受過大手術(shù)1沿深靜脈走行有局部壓痛1下肢腫脹1兩側(cè)脛骨結(jié)節(jié)下10cm處周徑之差大于3cm1患側(cè)小腿指陷性水腫1進(jìn)展期癌癥1可作出非深靜脈血栓形成的其他診斷-2根據(jù)wells評分，DVT的可能性：wells評分＜2分為不可能；wells評分≥2分為可能。因此，術(shù)前麻醉科醫(yī)生如懷疑病人有DVT的形成，診斷流程為：

（1）根據(jù)病史及危險因素分析評估，進(jìn)行DVT形成危險分級和wells評分；

（2）wells評分＜2分的病人，檢測D-Dimer，如正常，可排除DVT；如異常，進(jìn)行加壓超聲探查及各項(xiàng)相關(guān)檢查；

（3）wells評分≥2分的病人，直接進(jìn)行加壓超聲探查及各項(xiàng)相關(guān)檢查；

根據(jù)上述評分及檢查結(jié)果，與病人及家屬交待病情，制定相應(yīng)的手術(shù)麻醉方式。VTE的危險因素及分類危險因素原發(fā)性靜脈損傷繼發(fā)性靜脈血流停滯血液高凝狀態(tài)VTE原發(fā)性危險因素由遺傳變異引起，如：蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等。臨床上常以反復(fù)發(fā)作的VTE

為主要表現(xiàn)。繼發(fā)危險因素包括后天獲得的多種病理生理異常，如：手術(shù)局部操作、藥物及止血帶等因素，使血管壁損傷；圍術(shù)期活動減少、臥床、制動及體位固定使血流緩慢；創(chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活等因素導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活，使血液處于相對高凝狀態(tài)等。圍術(shù)期VTE的防治圍術(shù)期VTE的防治需要術(shù)者與麻醉醫(yī)師共同協(xié)商，制定術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后規(guī)范化的防治措施并認(rèn)真實(shí)施，才能有效降低其發(fā)生率。術(shù)前-危險因素評估術(shù)前應(yīng)評估導(dǎo)致血栓形成的各種誘發(fā)因素，針對可改善的危險因素給予相應(yīng)處理，并選擇適合患者情況的手術(shù)及麻醉方式。急診手術(shù)也應(yīng)采取合適的預(yù)防措施，最大程度地降低VTE發(fā)生。低度危險*

術(shù)前臥床＞3天，或大手術(shù)后12周內(nèi)；癱瘓或近期下肢石膏固定；久坐不動；肥胖；妊娠/分娩；靜脈曲張等。中度危險*

年齡40～60歲；膝關(guān)節(jié)手術(shù)（2周內(nèi)）；中心靜脈置管；惡性腫瘤或化療；充血性心衰；呼吸衰竭；激素替代治療或口服避孕藥；脊髓癱瘓；妊娠/產(chǎn)后；DVT后；血栓形成傾向、高血壓糖尿病病史多年等。年齡＞60歲；骨盆、髖、大腿骨折；脛、腓骨骨折及下肢嚴(yán)重軟組織損傷；髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（預(yù)計(jì)2周內(nèi)進(jìn)行）；重大腹部外科手術(shù)后（1個月內(nèi)）；嚴(yán)重創(chuàng)傷；大面積燒傷；脊髓損傷；高血壓III級；糖尿病酮癥；嚴(yán)重凝血功能障礙等。高度危險*

極高度危險

具有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上高度危險因素；1項(xiàng)高度危險因素附加低、中度危險因素2項(xiàng)。術(shù)前患者VTE的風(fēng)險性評估*指僅含有所列危險因素中的一項(xiàng)術(shù)前-相應(yīng)措施在保證病人圍術(shù)期基本生命體征穩(wěn)定的情況下，根據(jù)術(shù)前危險因素評估，給予相應(yīng)的處理術(shù)前VTE不同風(fēng)險患者的處理術(shù)前推薦意見：術(shù)前根據(jù)病史、凝血指標(biāo)及下肢多普勒超聲等檢查進(jìn)行詳細(xì)VTE風(fēng)險評估，對于VTE中度以上風(fēng)險的患者，與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)管理，并給予高度重視（1A）。低度危險檢查：D-dimer，D-dimer如為陽性，進(jìn)行下肢靜脈B超；如B超提示有DVT,

明確其位置。處置：低度危險無血栓者，采用基礎(chǔ)預(yù)防措施：健康教育包括下肢肌肉按摩、足踝活動、抬高患肢；輔助措施包括彈力襪、足底泵等中、高度危險檢查：盡快進(jìn)行下肢靜脈B超檢查，如無血栓，一周后或術(shù)前一日復(fù)查；如B超提示有DVT,

明確其位置、狀態(tài)處置：（1）中、高度危險無血栓者，在采取基礎(chǔ)預(yù)防措施的同時，進(jìn)行藥物預(yù)防，維持至術(shù)前12小時。措施：低分子肝素，12500或25000IU，QD；（2）中、高度危險有血栓者，盡量采用抗凝溶栓。如有抗凝禁忌或嚴(yán)重的髂股靜脈血栓不能抗凝者，進(jìn)行相關(guān)科室會診，確定是否需要放置靜脈濾網(wǎng)，或轉(zhuǎn)血管外科手術(shù)治療。極高度危險檢查：盡快進(jìn)行下肢靜脈B超，如無血栓，一周后或術(shù)前一日復(fù)查；如B超提示有DVT,

明確其位置，評估其狀態(tài)。處置：術(shù)前必須進(jìn)行抗凝治療，維持至術(shù)前12小時，低分子肝素，12500IU，BID，根據(jù)病人凝血及血栓變化情況決定抗凝持續(xù)時間。如抗凝后有出血傾向，應(yīng)記錄出血的時間、部位、程度；查凝血指標(biāo)和D-dimer，根據(jù)病情變化請相關(guān)科室會診，做出相應(yīng)處理，與術(shù)者一起向患者或家屬交代風(fēng)險。術(shù)中-危險因素評估術(shù)中是否會發(fā)生血栓形成，與患者術(shù)前的狀況、手術(shù)體位、手術(shù)時間長短、術(shù)中是否輸血、術(shù)中使用止血藥物等密切相關(guān)。術(shù)中患者VTE的風(fēng)險性評估低度危險年齡＜40歲，術(shù)前生命體征平穩(wěn)，術(shù)中血壓、血糖控制穩(wěn)定，術(shù)中仰臥位且未改變體位，手術(shù)時間＜30min，未輸血、未使用止血藥物，無其它危險因素。中、高度危險年齡40～60歲，術(shù)前有血栓病史，且術(shù)中血壓、血糖控制不穩(wěn)定及電解質(zhì)紊亂，術(shù)中持續(xù)低血壓或低氧血癥，術(shù)中采用特殊體位（如俯臥位、頭高腳低位、腎臟體位等），手術(shù)時間＞3h，術(shù)中不適當(dāng)使用止血藥物及利尿藥物，術(shù)中大量輸血，術(shù)中使用止血帶及骨水泥，大量肌松藥的使用等。極高度危險在上述2種以上中高度危險因素基礎(chǔ)上，年齡＞

60歲，骨科大手術(shù)（全髖關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù)），重度創(chuàng)傷，脊髓損傷等大手術(shù)。術(shù)中-相應(yīng)措施根據(jù)術(shù)中危險因素評估，給予相應(yīng)的預(yù)防措施。術(shù)中VTE不同風(fēng)險患者的處理術(shù)中推薦意見：術(shù)前下肢多普勒超聲檢查可作為圍術(shù)期VTE評估的常規(guī)檢查方法；應(yīng)重視中度以上風(fēng)險的VTE患者，維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，尤其警惕極高度危險的VET。（1A）。低度危險低度危險無血栓者：術(shù)前采用基礎(chǔ)預(yù)防措施，術(shù)中保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，手術(shù)盡量避免損傷靜脈內(nèi)膜。中、高度危險

（1）中、高度危險無血栓者：在采取基礎(chǔ)預(yù)防措施的同時，控制血壓血糖穩(wěn)定，輕度稀釋血液（Hct維持在0.35

左右），適度補(bǔ)液，規(guī)范使用止血帶，避免不適當(dāng)使用止血藥及利尿藥。（2）中、高度危險有血栓者：在上述預(yù)防措施基礎(chǔ)上，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，嚴(yán)格控制止血帶壓力及使用時間，及時給予防止血小板積聚的藥物，合理控制容量。如術(shù)中發(fā)生VTE，及時給予溶栓治療：如尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA）。（3）術(shù)中全麻病人及特殊體位病人：應(yīng)高度關(guān)注麻醉恢復(fù)期及體位變動。極高度危險在上述中、高度危險因素病人處置的基礎(chǔ)上，應(yīng)更加注意維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，止血帶使用時間及骨水泥適應(yīng)癥，容量的合理控制及凝血功能的變化。術(shù)后-危險因素評估

既往有血栓

形成病史，術(shù)

后臥床過久，活動受限某些特殊部位手術(shù)：如骨科大手術(shù)（全髖關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù)），重度創(chuàng)傷，脊髓損傷等術(shù)中使用骨水泥不當(dāng)，或長時間使用止血帶術(shù)后體內(nèi)液體不足，利尿脫水治療不當(dāng)術(shù)后止血藥物或脂肪乳劑使用不當(dāng)術(shù)后DIC

救治不當(dāng)?shù)刃g(shù)后發(fā)生血栓栓塞癥較術(shù)前、術(shù)中更常見。其誘發(fā)危險因素包括術(shù)后預(yù)防措施術(shù)后預(yù)防措施基本預(yù)防措施物理預(yù)防措施藥物預(yù)防措施基本預(yù)防措施術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙1常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身，早期功能鍛煉，下床活動，做深呼吸及咳嗽動作2術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水3建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等4物理預(yù)防措施足底靜脈泵1間歇充氣加壓裝置2梯度壓力彈力襪3利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險的患者。出血風(fēng)險降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌證，包括：①充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；②下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞等；③間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）；④下肢血管嚴(yán)重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等。藥物預(yù)防措施藥物預(yù)防措施

低分子肝素皮下注射，使用方便，可根據(jù)體重調(diào)整劑量。嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全。一般無須常規(guī)監(jiān)測血凝功能變化。維生素K

拮抗劑目前臨床最常使用的維生素K

拮抗劑（如華法令），因價格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長期預(yù)防。其主要缺點(diǎn)：①治療劑量個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR），調(diào)整劑量控制INR

在1.5

～

2.0之間，若INR

＞

2.5

會增加出血危險。②易受藥物及食物影響。Text

Xa因子抑制劑可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥，其治療劑量較穩(wěn)定，無須常規(guī)血液監(jiān)測。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險。

間接Xa因子抑制劑如磺達(dá)肝癸鈉（皮下注射），較依諾肝素能更好地降低骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。

直接Xa

因子抑制劑如利伐沙班10mgQD口服，與藥物及食物相互作用少,應(yīng)用方便。對有出血風(fēng)險的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險的利弊。藥物預(yù)防注意事項(xiàng)由于每種藥物作用機(jī)制、分子質(zhì)量及抗Xa

和抗Ⅱa

因子活性等存在差異，藥物預(yù)防過程中只能使用一種藥物，不能相互替換。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉不適用于嚴(yán)重腎損害患者。在進(jìn)行椎管內(nèi)置管操作（如手術(shù)、穿刺等）前、后的短時間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥物，并注意抗凝藥物停藥及拔管時間。藥物預(yù)防禁忌證1絕對禁忌證：近期有活動性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于

20×109

/L

；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。2相對禁忌證：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減少至（20～100）×109/L

；類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。放置下腔靜脈濾器（IVCF）放置IVCF的指征是存在抗