水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂幻燈片

水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院熊暢水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.062體液容量及分布體液水+溶質(zhì)約占體重60%分為：細(xì)胞內(nèi)液（ICF）細(xì)胞外液（ECF）水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06?細(xì)胞內(nèi)外液體的交換調(diào)節(jié)H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+

體內(nèi)液體交換水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06體液的電解質(zhì)成分電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別細(xì)胞外液中陽離子以Na+為主，其次為Ca2+

陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細(xì)胞內(nèi)液陽離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06體內(nèi)液體交換?血漿與細(xì)胞間液的交換調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06體液的滲透壓決定水通過生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散(滲透)程度取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目

正常血漿滲透壓（mOsm/l）=

2×［Na+（mmol/l）＋K+（mmol/l）］＋BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18正常值：280~310mOsm/L水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06日常攝入量(ml/day)日常排出量(ml/day)飲水1300尿800-1000飲食含水900肺350體內(nèi)氧化反應(yīng)300皮膚500糞便100-150合計2500合計2500水的攝入與排出水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06包含機(jī)體對水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)水平衡調(diào)節(jié)方式下丘腦-垂體后葉—抗利尿激素：滲透壓腎臟—血管緊張素—醛固酮：血容量水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06脫水

定義：脫水在身體丟失水分大于攝入水分時產(chǎn)生，當(dāng)體液容量減少，超過體重2%以上時稱為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時細(xì)胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水

水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06

口渴強(qiáng)烈晚/重：循環(huán)衰竭細(xì)胞外液血漿細(xì)胞內(nèi)液體液量

滲透壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液早/輕：ADH↑CNS功能障礙（腦出血）脫水熱

晚/重：醛固酮↑高滲性脫水

臨床表現(xiàn)：細(xì)胞內(nèi)脫水

水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06高滲性脫水的臨床表現(xiàn)輕度失水(體重的2-3%)：口發(fā)渴尿量少飲水多中度失水(體重的4-6%)：口渴重咽下難心率快皮膚干工效低重度失水(體重的7%以上)：躁譫幻脫水熱可昏迷休克現(xiàn)腎衰竭水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06高滲性失水臨床表現(xiàn)失水細(xì)胞外高滲腦細(xì)胞脫水神經(jīng)系統(tǒng)異常ADH分泌↑腎重吸收水↑尿少分解代謝↑非蛋白氮↑腎衰竭皮膚蒸發(fā)水↓影響體溫中樞脫水熱心率增快、皮膚干燥血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液口渴中樞口渴多飲水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06高滲性脫水的診斷病史：臨床表現(xiàn)：實驗室檢查：1，尿鈉升高

2，尿比重升高

3，RBC，HB，Ht升高

4，血清鈉升高＞145mmol/L

5，血漿滲透壓＞310mOsm/L水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06

治療原則：1）防治原發(fā)??；2）補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔，補(bǔ)液以5%~10%葡萄糖為主，適量補(bǔ)Na+

(先糖后鹽)。高滲性脫水適當(dāng)補(bǔ)K+水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06體液量滲透壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液腦細(xì)胞水腫

循環(huán)衰竭脫水貌尿少尿鈉少低滲性脫水臨床表現(xiàn)：細(xì)胞外脫水水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06低滲性脫水（缺鈉性低鈉血癥）嘔吐、腹瀉、胃腸引流、大量出汗、大面積燒傷……只補(bǔ)水分，忽視鈉補(bǔ)充鈉丟失＞H2O丟失細(xì)胞外液呈低滲及時給予生理鹽水補(bǔ)充血容量，糾正低鈉和低氯的低滲狀態(tài)原因概念治療水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06低滲性失水的臨床表現(xiàn)輕度(血漿鈉130mmol/l左右）：乏、少、渴、暈、尿鈉低中度(血漿鈉120mmol/l左右）：惡心吐、肌肉痛、手足麻、靜脈陷、血壓低、尿鈉無重度(血漿鈉110mmol/l左右）：休克、木僵、昏迷水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06失鈉細(xì)胞外低滲腦細(xì)胞水腫惡心、嘔吐口渴木僵、昏迷心輸出量↓循環(huán)衰竭、血壓↓頭暈、休克腎血流量↓濾過率↓少尿、無尿血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液低滲性失水臨床表現(xiàn)的解釋水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06低滲性失水的診斷

病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查：1血鈉<130mmol/l2血漿滲透壓<280mOsm/l3尿鈉少，尿比重降低

4RBC，Hb，Ht升高

BUN升高,BUN/Cr>20:1(正常10：1)

水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06

治療原則1）防治原發(fā)病2）合理補(bǔ)液可補(bǔ)充等滲透液嚴(yán)重時補(bǔ)充高滲液。嚴(yán)重時搶救休克低滲性脫水水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06等滲性失水丟失等滲體液肺、皮膚失水水丟失＞鹽丟失口渴、少尿（高滲失水癥狀）細(xì)胞內(nèi)外液基本等滲細(xì)胞內(nèi)液不能補(bǔ)充外液的丟失血容量減少（低滲失水癥狀）水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06等滲性失水的診斷診斷：1，病史：2，臨床表現(xiàn)：3，實驗室檢查：血鈉、血漿滲透壓正常；尿比重升高，血液濃縮水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06治療原則(1)防治原發(fā)病(2)合理輸液。補(bǔ)充等滲溶液為主，輕者口服等滲鹽水；重者以靜滴生理鹽水為主，適量輸以5%~10%的葡萄糖液(先鹽后糖)等滲性脫水水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06補(bǔ)液方法途徑：口服或鼻飼，中重度失水者靜脈。速度：先快后慢。注意：1監(jiān)測出入量、電解質(zhì)、酸堿度、生命體征

2見尿補(bǔ)鉀（尿量＞30ml/h）

3糾正酸堿平衡水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06不同類型脫水的比較水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06①補(bǔ)液⑴補(bǔ)多少第一天=日需量+1/2已失量第二天=日需量+1/2已失量+日失量①生理需要量:一般成人生理需水為2000~2500ml/d；小兒50~150ml/kg，年齡和體重愈小需要量愈大。水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06②累積損失量(已失量):等滲性脫水按缺水程度高滲性脫水可按比例或按血鈉計算:補(bǔ)液量=(血鈉測定值－142)mmol/L×kg×常數(shù)(男4，女3，嬰兒5)低滲性脫水須補(bǔ)鈉，鈉鹽需要量(mmol)=(142－血鈉測定值)×kg×0.2(氯化鈉1g相當(dāng)于Na+17mmol)。另外，燒傷補(bǔ)液量=(Ⅱ＋Ⅲ)×kg×1.5。水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06③額外丟失量額外丟失量(繼續(xù)損失量，又叫日失量):指前一日因嘔吐、胃腸吸引、體腔引流、氣管切開(1000ml)、大量出汗(濕透襯衣褲時約1000ml，體溫38℃以上，每升高1℃，從皮膚丟失3~5ml/kg)、腹腔暴露:增加0.5L/2-3h等額外丟失的體液量?？赏ㄟ^查護(hù)理記錄出入量表得知。④當(dāng)尿量40ml/h以上時可補(bǔ)鉀3~6g。水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06⑵原則上缺什么補(bǔ)什么

高滲性脫水首選5%GS，等滲性脫水首選等滲鹽水或平衡鹽溶液，低滲性脫水應(yīng)補(bǔ)充高滲鹽水3~5%NaCI…常用制劑:

Na+CI－HCO3－K+Ca2+

等滲鹽水154154

pH55%葡萄糖液

700KJ碳酸氫鈉等滲鹽水15210250

pH7.3乳酸鈉林格氏液1311112952pH6.5水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06⑶怎樣補(bǔ)原則“三先三后，兩早一防”。

先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，交替輸注，糾酸補(bǔ)堿，尿暢補(bǔ)鉀，酌情調(diào)整，早期堿化，早期利尿，預(yù)防并發(fā)癥。水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06⑷療效觀察記錄液體出入量保持輸液通暢觀察治療反應(yīng):精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)脫水征象糾正生命體征平穩(wěn)輔助檢查正常:尿量、尿比重、血常規(guī)、血生化、肝腎功、心電圖、CVP、心肺監(jiān)測、輸液反應(yīng)。水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06舉例一男性病人，30歲，體重50kg。因腹痛、嘔吐3天，診斷為急機(jī)械性腸梗阻入院。體檢:精神萎靡，眼眶輕度下陷，口唇干燥，皮膚彈性稍差，雙頰潮紅，呼吸深快。實驗室檢查:紅細(xì)胞5.5×1012/L，HCO3ˉ12mmol/L，尿呈酸性。入院后胃腸吸引抽出消化液1000ml。該病人第一日補(bǔ)液總量？液體種類？水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06病人補(bǔ)液總量計算：1.日需量為2000ml，其中5%GNS400ml，5~10%GS1600ml。2.已失量病人呈中度脫水，根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，該病人系等滲性脫水。故巳丟失量約占體重4%，即2000ml。用等滲鹽水或平衡鹽溶液補(bǔ)充。脫水宜逐漸糾正，當(dāng)日先輸一半。3.日失量病人入院后，胃腸吸引抽出消化液1000ml，可用5%GNS1000ml補(bǔ)充。 水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06因此，該病人入院后第一日補(bǔ)液總量為1＋2＝3000ml。其中等滲鹽水約為1400ml，5~10%葡萄糖液約1600ml。第二天總量4000ml，鹽水2400ml，糖水1600ml病人有酸中毒，需5%碳酸氫鈉量為（24－12）×50×0.4÷0.6＝400(ml)，第1日先補(bǔ)給一半，約200ml。碳酸氫鈉系含鈉溶液，輸入時應(yīng)相應(yīng)減去等滲鹽水的用量。上述液體全部在24小時內(nèi)輸完。應(yīng)先輸含鈉溶液1000ml，隨后間隔輸以葡萄糖液。開始6~8小時，可輸入總量的1/2，其余以均勻速度在另外16小時內(nèi)輸完。待尿量每小時40ml以上時，可補(bǔ)給10%KCl30ml，加入靜脈輸液中，緩慢滴入。水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞外2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)鉀代謝—鉀的含量及體內(nèi)分布水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06鉀代謝—腎臟調(diào)節(jié)腎小球：濾過鉀近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90%～95%）分泌鉀主細(xì)胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-K泵活性膜對鉀的通透性鉀的電化學(xué)梯度閏細(xì)胞K+H+H+K+重吸收H+K+Na+K+H+（－）

醛固酮排鉀K+增加排鉀遠(yuǎn)曲小管尿流速酸堿平衡排鉀

遠(yuǎn)曲小管和集合管：水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06低鉀血癥低鉀血癥的主要原因有：鉀攝入不足，包括禁食或厭食、偏食鉀排出增多，如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)腸息肉）、尿液丟失等鉀分布異常，常見細(xì)胞外液稀釋，某些藥物能促進(jìn)細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)臨床上缺鎂常伴同缺鉀定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度﹤3.5mmol/L，一般﹤3.0mmol/L的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06低鉀血癥臨床表現(xiàn)低血鉀的臨床癥狀不僅與血鉀濃度有關(guān)，更重要的是與缺鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時間有關(guān)血鉀濃度﹤3mmol/L可能引起肌肉無力、抽搐、甚至麻痹，特別是心臟病患者，可出現(xiàn)心律失常除肌肉軟癱外，還存在腱反射減退嚴(yán)重低鉀最大危險是發(fā)生心臟性猝死水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06低鉀與高鉀血癥對心肌動作電位影響及心電圖對應(yīng)關(guān)系水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06低鉀血癥治療補(bǔ)鉀應(yīng)注意：見尿補(bǔ)鉀輕度低鉀盡量采用口服途徑外周靜脈補(bǔ)氯化鉀<0.3%嚴(yán)重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸肌無力應(yīng)該盡早靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀速度：氯化鉀＜40mmol/h補(bǔ)鉀常用劑型：氯化鉀，腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀血鉀每降低1mmol/L，體內(nèi)鉀缺失100～400mmol/L水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06高鉀血癥定義：高鉀血癥是指血鉀濃度＞5.5mmol/L，

一般高血鉀比低血鉀更危險高鉀血癥的原因

腎臟功能障礙導(dǎo)致排鉀過低代謝性酸中毒橫紋肌溶解限制腎臟排鉀的藥物高鉀血癥臨床表現(xiàn)

高鉀血癥在心臟毒性發(fā)生前通常無癥狀進(jìn)行性高鉀血癥的心電圖變化呈動態(tài)性當(dāng)血鉀＞5.5mmol/L時ECG可出現(xiàn)QT間期縮短和高聳,對稱“T”波峰血鉀＞6.5mmol/L時則可能表現(xiàn)為交界性和室性心律失常,QRS波群增寬,PR間期延長和“P”波消失血鉀濃度進(jìn)一步升高可導(dǎo)致QRS波異常、心室顫動或室性停搏

水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06高鉀血癥治療輕度高鉀血癥(血鉀＜6mmol/L)減少鉀的攝入停用保鉀利尿劑、β受體阻滯劑、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）加用袢利尿劑增加鉀排泄嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀＞6mmol/L）應(yīng)考慮采取血液凈化治療10%葡萄糖酸鈣胰島素+50%葡萄糖滴注吸入大劑量β2受體激動劑碳酸氫鈉，30分鐘內(nèi)起效在急性或慢性腎衰,尤其有高分解代謝或組織損傷時,血鉀＞5.0mmol/L即應(yīng)開始排鉀治療水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06鈣代謝異常低鈣：<2.25mmol/L表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉興奮性增高，易激動，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢進(jìn)治療原則：處理原發(fā)病，補(bǔ)鈣鈣制劑禁忌肌肉注射高鈣：>2.75mmol/L表現(xiàn)為便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命治療以處理原發(fā)病和促進(jìn)腎臟排泄為原則水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06鎂代謝異常低Mg2+<0.75mmol/L神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能亢進(jìn)高M(jìn)g2+>1.25mmol/L中樞和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，肌肉軟弱無力，應(yīng)用Ca2+劑對抗水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06磷代謝異常低磷：<0.96mmol/L神經(jīng)肌肉癥狀如頭暈，厭食，肌無力等高磷：>1.62mmol/L低鈣表現(xiàn)為主水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06酸堿平衡失調(diào)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06酸堿度PH和[H+]PH=-lg[H+]酸的電離常數(shù)Ka=[H+][A-]/[HA]愈大愈酸PH=-lg[Ka[HA]]=-lgKa+[-lg]=pKa+lg[A-]（henderson-hassalbach方程式）

動脈血PH=pKa+lg[HCO3-]

，[H2CO3]=αPaCO2（henry定律）

=6.1+lg24

=7.4(7.35～7.45)

H+

：45～35mmol/L[A

-][HA]

[A

-][HA][H2CO3][0.03×40]水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06

意義：1）PH＞7.45，堿血癥；PH＜7.35，酸血癥不能區(qū)別是代謝性或呼吸性的酸堿失衡

2）HCO3-/H2CO3=20：1，PH保持正常，但不排除無酸堿失衡水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06動脈血CO2分壓（PaCO2）

定義：血漿中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的張力參考值：35-45mmHg

意義：1）測定PaCO2可直接了解肺泡通氣量，二者成反比（因為CO2通過呼吸膜彌散快，PaCO2

相當(dāng)于PACO2）2）反映呼吸性酸堿失調(diào)的重要指標(biāo)。3）＞45mmHg，呼酸或代償后代堿；＜35mmHg，呼堿或代償后代酸水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06動脈血氧分壓（PaO2）

參考值：80-100mmHg

PaO2=104-(0.27xage)

意義：1）PaO2

越高，HbO2%越高（體內(nèi)氧需主要來源）2)反映肺通氣或(和)換氣功能：

a）通氣功能障礙：低PaO2并二氧化碳潴留。

單純異常，PaO2和PaCO2等值變化，和為140mmHg

b）換氣功能障礙：彌散功能障礙、V/Q失調(diào)、靜-動脈分流

如急性肺損傷、肺水腫、肺淤血、肺間質(zhì)纖維化等

僅低PaO2，當(dāng)殘存有效肺泡極少而不能代償時，才PaCO2增高

低張性缺氧水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06血氧飽和度（SO2%）

定義:血液在一定PO2下，HbO2占全部Hb的百分比

公式表示:SO2%=[HbO2/(HbO2+Hb)]×100％

參考值：91.9~99%

水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06氧合指數(shù)(OI):動脈血氧分壓/吸入氣氧濃度（PaO2/FiO2)參考值：400-500mmHg意義：1)在一定程度上，排除了FiO2對PaO2的影響，故在氧療時，也能較準(zhǔn)確地反映肺組織的實際換氣功能。

2)OI≤300mmHg，可診斷為呼吸衰竭

3)在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)：

用于診斷：200mmHg≤

OI≤300mmHg為輕度，100mmHg≤OI＜200mmHg為中度OI＜100mmHg為重度

反映病情輕重和判斷治療效果

水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06二氧化碳總量（TCO2)定義：血漿中一切形式存在的CO2總量。95％是HCO3-結(jié)合形式公式表示：TCO2

＝[HCO3-]+PaCO2×0.03mmol/L

參考值：24-32mmol/L(平均28mmol/L)

意義：1）受呼吸和代謝雙重影響，主要受代謝因素影響

2）增高：PH增高，代堿

PH降低，呼酸降低：PH增高，呼堿

PH降低，代酸

水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06實際碳酸氫鹽（AB):

定義：在實際PaCO2、體溫及SaO2下血漿中HCO3-的濃度

參考值：22-27mmol/L(平均24mmol/L)

意義：受呼吸和代謝雙重影響

1）血液中CO2+H2OH2CO3H+

+HCO3-

，故

HCO3

–含量與PaCO2有關(guān)

2）HCO3-是血漿緩沖堿之一，體內(nèi)固定酸過多時，通過其緩沖保持PH穩(wěn)定，而HCO3-含量減少。

腎臟：最重要的調(diào)節(jié)器官CACA水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB):

定義：血液在37℃，Hb100%氧合，PaCO240mmHg的標(biāo)準(zhǔn)條件下，測得的血漿HCO3-

濃度。參考值：22~27（平均24mmol/L)

意義：1）排除呼吸因素的影響，是判斷代謝性因素的指標(biāo)降低：代酸或代償后呼堿升高：代堿或代償后呼酸2）正常情況下，AB=SB

AB＞SB，表明PaCO2＞40mmHg，呼酸或代償后代堿

AB＜SB，表明PaCO2＜40mmHg，呼堿或代償后代酸水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06緩沖堿（BB):血液中有緩沖能力的負(fù)離子的總量

幾種形式：血漿緩沖堿（BBp)=HCO3-+Pr-=41~42mmol/L全血緩沖堿（BBb)=HCO3-+Pr-+Hb×0.42=41~48mmol/L

細(xì)胞外液緩沖堿（BBecf）=HCO3-+Pr-+5×0.42=43.8mmol/L全血緩沖堿的組成

意義：受血漿蛋白、Hb、呼吸因素和電解質(zhì)影響，目前認(rèn)為不能確切反映代謝酸堿內(nèi)穩(wěn)情況成份含量血漿HCO3-35%紅細(xì)胞HCO3-18%氧合和還原Hb35%血漿蛋白7%有機(jī)、無機(jī)磷酸鹽5%水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06剩余堿(BE)：

定義：在37℃，一個正常大氣壓、Hb100%氧合、PaCO240mmHg的條件下，將1L全血的PH調(diào)到7.4所需的酸或堿量。參考值：±3mmol/L(均值0）

意義：1）是反映代謝性因素的一個客觀指標(biāo)

2）反映血液緩沖堿絕對量的增減：+堿超；-堿缺

3）指導(dǎo)臨床補(bǔ)酸或補(bǔ)堿量，比據(jù)HCO3-

更準(zhǔn)確A法：

補(bǔ)酸（堿）量=0.6×BE×體重（kg)

一般先補(bǔ)充計算值的2/3-1/2，然后根據(jù)血?dú)鈴?fù)查結(jié)果決定再補(bǔ)給量。

B法：代酸：BE/3x體重（Kg）=NaHCO3-(ml)代堿：BE/6x體重（Kg）=鹽酸精氨酸

(ml)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06符號 名稱 正常范圍pH 酸堿度 7.35-7.45PaO2

動脈血氧分壓 98-100mmHgPaCO2

動脈血二氧化碳分壓 35-45mmHgHCO3-

（AB） 碳酸氫根濃度 22-27mmol/LSB 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度 24mmol/LBB 緩沖堿 45-55mmol/LBE 剩余堿 ±3mmol/LCO2CP 二氧化碳結(jié)合力 22-29mmol/LSaO2

氧飽和度（動脈血） 98%臨床血?dú)夥治龇?、名稱和正常值水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）pH緩沖系統(tǒng)機(jī)體運(yùn)用血液中的pH緩沖系統(tǒng)來應(yīng)付pH突然改變。紅細(xì)胞系統(tǒng)：血紅蛋白（Hb-/HHb）氧合血紅蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）碳酸鹽（HCO3-/H2CO3

）血漿緩沖系統(tǒng)：碳酸鹽（HCO3-/H2CO3

）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06酸堿平衡的調(diào)節(jié)（二）肺的調(diào)節(jié)作用

肺通過控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度

（三）腎臟的調(diào)節(jié)作用H+--Na+交換HCO3-的重吸收分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出尿的酸化

水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06LOGO酸堿平衡紊亂的分類代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓

pH變化水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06代謝性酸中毒病因代謝性產(chǎn)酸太多：缺血、缺氧—乳酸性酸中毒急性腎功能衰竭：排H+過程受阻高氯性酸中毒機(jī)體喪失碳酸氫根：腸瘺、膽瘺、胰瘺定義：指細(xì)胞外液H+濃度增加和（或）HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3-減少為特征的酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06

正常AG正常型代酸AG增高型代酸

水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06代酸的代償調(diào)節(jié)血液的緩沖及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的緩沖代償調(diào)節(jié)作用:HCO3-因緩沖減少，H+-K+交換，血鉀升高

H++HCO3-H2CO3CO2+H2O肺的代償調(diào)節(jié)：代謝性酸中毒時，血液中H+濃度升高，pH降低，刺激外周化學(xué)感受器，反射性地興奮呼吸中樞，呼吸加深加快，CO2排出增多,H2CO3隨而降低腎臟的代償調(diào)節(jié)：酸中毒時，腎小管上皮細(xì)胞中碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增加，促使腎小管泌H+和HCO3-重吸收增加；泌氨和銨的形成與排出增加；HPO42-變成H2O4-增多，尿液pH值降低水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06代酸的臨床表現(xiàn)呼吸加深加快(50次/分），呼吸有力，呼氣中帶酮味（最突出的表現(xiàn)）循環(huán)面潮紅，心率加快，血壓偏低神經(jīng)疲乏、嗜睡水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06動脈血?dú)夥治鰌H↓（<7.35）[HCO3-]↓↓PaCO2

正?；蜉p度↓血清鉀↑尿pH↓代謝性酸中毒實驗室檢查水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06代酸的處理原則治療原發(fā)病補(bǔ)充HCO3-根據(jù)HCO3-補(bǔ)充

5%NaHCO3（mmol)=（HCO3-

的正常值-實際測定值×體重（kg）×0.4根據(jù)BE負(fù)值決定：

每負(fù)一個BE值，補(bǔ)0.3mmol/KgNaHCO3，分次補(bǔ)給補(bǔ)堿時注意防止糾酸后的低血鉀與低血鈣發(fā)生水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06代謝性堿中毒H+丟失過多持續(xù)性嘔吐、長期胃腸減壓腎小管酸中毒

H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移藥物低血鉀性堿中毒利尿劑定義：指細(xì)胞外液堿增多或H+丟失而引起的以血漿HCO3-增多為特征的酸堿平衡紊亂類型水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06代堿的代償調(diào)節(jié)

體液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換肺的代償調(diào)節(jié)OH-＋H2CO3/H2PO4-HCO3-pHH＋—

K＋交換低鉀血癥呼吸抑制（限度PaCO2≤55mmHg）腎的代償調(diào)節(jié)泌H＋泌NH4＋減少，HCO3-重吸收減少低鉀性代謝性堿中毒尿液呈酸性——反常性酸性尿作用不大水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06代堿的臨床表現(xiàn)呼吸變淺變慢精神譫妄、精神錯亂、嗜睡神經(jīng)腱反射亢進(jìn)、手足抽搐水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06代堿的處理原則治療原發(fā)病糾正堿中毒低氯性堿中毒：輸生理鹽水低鉀性堿中毒：補(bǔ)鉀嚴(yán)重者：用精氨酸溶液處理并發(fā)癥：低鉀、低鈣、脫水（低滲）水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06呼吸性酸中毒病因呼吸道梗阻支氣管痙攣急性肺水腫呼吸機(jī)使用不當(dāng)定義：指二氧化碳排出障礙或吸入二氧化碳過多引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高（PaCO2升高）為基本特征的酸堿平衡紊亂類型。失代償時pH值下降水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06呼酸的代償調(diào)節(jié)CO2RBCCO2＋H2OH2CO3H＋HCO3-＋Hb(O2)-HHb(O2)Cl-HCO3-Cl-腎代償（慢性呼酸主要代償）3～5天后繼發(fā)性HCO3-↑，代償極限HCO3-=45mmol/LCO2+H2OH2CO3H+血漿水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06持續(xù)性頭痛急性呼酸的臨床表現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難缺氧、紫紺心律失常1234水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06呼酸的處理原則治療原發(fā)病保持呼吸道通暢改善通氣功能水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06呼吸性堿中毒病因代償調(diào)節(jié)呼吸性堿中毒（respiratoryalkalosis）是指肺通氣過度引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂感染、發(fā)熱、顱腦損傷或病變致過度換氣人工呼吸機(jī)輔助呼吸通氣過度細(xì)胞緩沖（急性呼堿主要代償）細(xì)胞內(nèi)外H+-K+交換紅細(xì)胞內(nèi)外HCO3--Cl-交換結(jié)果：血鉀降低，血氯增高腎的代償調(diào)節(jié)（慢性呼堿主要代償）呼吸：胸悶，呼吸急促神經(jīng)肌肉：手足、口周麻木感、手足抽搐，肌腱反射亢進(jìn)頭暈、意識障礙—腦缺氧呼吸性堿中毒定義臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06混合型酸堿平衡紊亂二重性混合型酸堿平衡紊亂分類：酸堿一致型又叫相加型酸堿平衡紊亂，兩種酸中毒或兩種堿中毒合并存在，使pH向同一方向移動。酸堿混合型又叫相消型酸堿平衡紊亂，是指一種酸中毒與一種堿中毒合并存在，使pH朝相反方向移動。三重性混合型酸堿平衡紊亂定義：同時存在兩種或兩種以上的單純性酸堿平衡紊亂稱混合型酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06酸堿平衡的判斷方法兩規(guī)律、三推論三個概念四個步驟水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06二規(guī)律、三推論規(guī)律1：HCO3-、PaCO2代償?shù)耐蛐院蜆O限性

同向性：機(jī)體通過緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織液pH于7.4±0.05（HCO3-/αPaCO2=20/1）的生理目標(biāo)

極限性：HCO3-原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg；PaCO2原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā)代償極限為12～45mmol/L。推論1：HCO3-/PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡

水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06規(guī)律2：原發(fā)失衡的變化>

代償變化推論3：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向

例1：血?dú)鈖H7.32，PaCO2

30mmHg，HCO3-15mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素例2：血?dú)鈖H7.42，PaCO229mmHg，HCO3-

19mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素

水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06

三個概念

陰離子間隙（AG）

定義：AG＝血漿中未測定陰離子（UA)－未測定陽離子（UC)根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽離子數(shù)＝陰離子數(shù)，

Na+為主要陽離子，HCO3-、Cl-為主要陰離子，

Na++UC＝HCO3-+CL-+UAAG＝UA－UC＝Na+-（HCO3-+Cl-）參考值：8～16mmol

意義：1）＞16mmol，反映HCO3-+Cl-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。

2）AG增高還見于與代酸無關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過多本周氏蛋白3）AG降低，僅見于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06例：PH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L

[分析]單從血?dú)饪?，是“完全正?！?，但結(jié)合電解質(zhì)水平，AG=26mmol，＞16mmol，提示伴高AG代謝性酸中毒水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06潛在HCO3-

定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高，潛在HCO3-=實測HCO3-+△AG，即無高AG代酸時，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。意義：1）排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用，正確反映高

AG代酸時等量的HCO3-下降

2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在

水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06例：PH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L

[分析]：實測HCO3-24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol＞16mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實的HCO3-值，需計算潛在HCO3-=實測HCO3-+△AG=24+△AG=34mmol/L，高于正常高限27mmol/L，故存在高AG代酸并代堿。

水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06代償公式

1)代謝(HCO3-）改變?yōu)樵l(fā)時：

代酸時：代償后PaCO2=1.5×HCO3-+8±2

代堿時：代償后的PaCO2升高水平

（△PaCO2）=0.9×△HCO3-±5水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06

2)呼吸(PaCO2）改變?yōu)樵l(fā)時，所繼發(fā)HCO3-變化分急性和慢性（≥3～5天），其代償程度不同:

急性呼吸（PaCO2）改變時，所繼發(fā)HCO3-變化為3～4mmol

慢性呼吸性酸中毒時：代償后的HCO3-升高水平

(△HCO3-）=0.35×△PaCO2±5.58

慢性呼吸性堿中毒時：代償后的HCO3-降低水平

(△HCO3-）=0.49×△PaCO2±1.72水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06酸堿平衡判斷的四步驟據(jù)pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發(fā)因素?fù)?jù)所判斷的原發(fā)因素選用相關(guān)的代償公式據(jù)實測HCO3-/PaCO2與相關(guān)公式所計算出的代償區(qū)間相比，確定是單純或混合酸堿失衡高度懷疑三重酸堿失衡（TABD）的，同時測電解質(zhì)，計算AG和潛在HCO3-

，判斷TABD水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-2014.06.06例:PH

7.33，PaCO2

70mmHg，HCO3-

36mmol/l，Na+

140mmol/l，Cl-

80mmol/l判斷原發(fā)因素

[分析]：PaCO2≥40mmHg（70mmHg）提示可能為呼酸；

HCO