2013傷口護(hù)理(研究生)-副本

傷口護(hù)理暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院朱燕英ETTELmal126.com個(gè)案分享1患者男性，62歲，因在2006年8月香港某醫(yī)院全麻下行結(jié)腸癌切除術(shù)時(shí)發(fā)生麻醉意外，呈植物狀態(tài)于07-3-10轉(zhuǎn)入我院，左下肢有一慢性傷口反復(fù)不愈達(dá)2年時(shí)間，曾經(jīng)使用吹氧等換藥方法，結(jié)痂后傷口痂下積膿經(jīng)久不愈個(gè)案分享2患者男性，19歲，因車禍外傷2008-5-12由外院轉(zhuǎn)入我院骨科，行手術(shù)治療?；颊呱袂?，消瘦，活動(dòng)度差，長(zhǎng)期臥床，無大小便失禁。骶尾部有一壓瘡兩月余

4.針對(duì)此類的傷口，如何正確選用敷料、原理

?1.傷口愈合理念？3.如何評(píng)估、測(cè)量護(hù)理傷口？2.影響傷口愈合的因素有哪些？傷口愈合過程炎癥期修復(fù)期成熟期傷口收縮與止血清除壞死組織肉芽組織形成上皮化毛細(xì)血管逐漸減少新生纖維組織轉(zhuǎn)型傷口愈合觀念的改變傳統(tǒng)觀念：干燥消毒的傷口-痂皮下愈合革新觀念：濕潤(rùn)清潔的傷口-無痂皮愈合傷口愈合環(huán)境之相關(guān)理論傷口干性愈合存在的問題創(chuàng)面局部脫水，形成結(jié)痂，阻礙上皮細(xì)胞的爬行傷口生物活性物質(zhì)丟失，愈合速度緩慢頻繁更換敷料，使創(chuàng)面局部溫度下降→細(xì)胞分裂增殖速度減慢創(chuàng)面與外界無阻隔性屏障，感染的機(jī)會(huì)多傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)敷料與傷口新生肉芽組織粘連

→更換敷料時(shí)再次性損傷，患者疼痛

紗布沾粘傷口傷害新生的肉芽組織新生的肉芽組織直接長(zhǎng)在無凝膠的紗布纖維之間,形成傷口粘連紗布覆蓋在傷口上,久了變干,取下時(shí)會(huì)連皮帶肉拔起,真是痛啊!干性愈合環(huán)境就好像……傷口愈合環(huán)境之相關(guān)理論傷口濕性愈合優(yōu)點(diǎn)1962年，英國(guó)Winter博士在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，在濕性環(huán)境下，傷口愈合速度是干性環(huán)境下的2倍！

傷口局部濕潤(rùn)，不會(huì)形成結(jié)痂維持創(chuàng)面局部微循環(huán)的低氧狀態(tài)，利于壞死組織的溶解及細(xì)胞的增殖分化，保留滲出液內(nèi)的活性物質(zhì)并促進(jìn)活性物質(zhì)釋放創(chuàng)造接近生理狀態(tài)的愈合環(huán)境傷口濕性愈合優(yōu)點(diǎn)閉合性敷料，感染機(jī)會(huì)下降局部溫度接近體溫，細(xì)胞分裂增殖速度快縮短傷口愈合時(shí)間敷料不與傷口新生肉芽組織粘連密閉的環(huán)境1

1981年，美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校外科系的KNIGHTON等3人首次發(fā)現(xiàn)傷口含氧量與血管增生的關(guān)系，在無大氣氧存在下的血管增生速度為大氣氧存在時(shí)的6倍，新血管的增生隨傷口大氣氧含量的降低而增加“傷口透氣”-陳舊的傷口愈合觀念認(rèn)為傷口愈合需要氧氣的作用，但事實(shí)上，是利用人體體內(nèi)血紅蛋白的氧和作用，大氣氧是不能被傷口直接所利用的2密閉的環(huán)境-保持傷口的濕潤(rùn)干、濕愈合方法揭敷料時(shí)創(chuàng)面比較新生組織造成二次破壞容易揭除－不會(huì)對(duì)新生組織造成破壞影響傷口愈合的因素一、內(nèi)在（局部）性因素指來自傷口本身的影響其愈合速度的局部狀況二、外在（全身）性因素指來自傷口之外的，對(duì)傷口愈合有影響的器官或系統(tǒng)的健康狀況一、內(nèi)在（局部）性因素

1.傷口的大小和深度、面積、損傷程度一、內(nèi)在（局部）性因素

2.傷口感染傷口局部感染，會(huì)導(dǎo)致持續(xù)性的炎癥期，使壞死組織增加，阻礙膠原蛋白的合成，無法進(jìn)行上皮再生以下的體征常提示傷口有感染的可能：傷口局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛；滲出物量及性質(zhì)改變、有異味；發(fā)熱；白細(xì)胞升高；肉芽組織生長(zhǎng)停止一、內(nèi)在（局部）性因素

3.傷口結(jié)痂、異物、壞死組織是培養(yǎng)細(xì)菌的溫床，會(huì)阻礙傷口的愈合過程異物：外科縫線、外界顆粒物質(zhì)如灰塵、毛發(fā)、傷口敷料殘留物如紗布纖維因此對(duì)難以愈合的傷口都有必要進(jìn)行檢查排除異物的可能一、內(nèi)在（局部）性因素

4.傷口基部過于干燥使上皮細(xì)胞移行速度減緩，延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間。Winter（1962）實(shí)驗(yàn)證實(shí)傷口適當(dāng)?shù)臐穸葧?huì)使上皮細(xì)胞移行速度快50%適當(dāng)?shù)膫跐B液含有刺激毛細(xì)血管及皮層增生的生長(zhǎng)因子及蛋白溶解酶促進(jìn)自體清創(chuàng)一、內(nèi)在（局部）性因素5.傷口基部過多滲液會(huì)使傷口周邊皮膚變軟，整體組織破壞，傷口變大一、內(nèi)在（局部）性因素6.傷口基部及周圍皮膚水腫過度的腫脹，使得傷口及周圍組織受壓，血流受到阻礙，氧氣營(yíng)養(yǎng)物不易送到傷口組織，傷口細(xì)胞組織的排泄物也不容易排除，影響傷口愈合一、內(nèi)在（局部）性因素7.傷口表面有血纖維蛋白覆蓋阻礙氧氣及養(yǎng)分的運(yùn)送抑制細(xì)胞的廢物排除呈現(xiàn)類似黃褐色的皮革覆蓋在傷口上，須清除一、內(nèi)在（局部）性因素8.傷口及周圍皮膚受摩擦、牽拉及壓迫造成皮膚或深部血管、肌肉組織受損及壞死導(dǎo)致局部血液供應(yīng)不足影響營(yíng)養(yǎng)的供給二、外在（全身）性因素

1.年齡老化組織的再生能力減退血管的硬化使局部血液供應(yīng)減少纖維母細(xì)胞的分裂增殖周期明顯延長(zhǎng)導(dǎo)致：炎癥反應(yīng)減緩；新血管與膠原蛋白合成減少；皮脂腺分泌功能減緩，皮膚變得干燥；表皮與真皮的附著力減低二、外在（全身）性因素

2.營(yíng)養(yǎng)缺乏熱量蛋白質(zhì)維生素營(yíng)養(yǎng)缺乏是阻礙傷口愈合的最主要因素。導(dǎo)致白細(xì)胞生成減少和吞噬功能低下，蛋白質(zhì)缺乏，損害膠原蛋白合成及白血球的活性二、外在（全身）性因素2.營(yíng)養(yǎng)缺乏導(dǎo)致組織細(xì)胞再生不良或者緩慢，肉芽組織受阻改變滲透平衡，導(dǎo)致水腫形成，影響組織灌注和代謝維生素C缺乏將使纖維母細(xì)胞合成膠原的功能發(fā)生障礙損害膠原合成傷口感染增加二、外在（全身）性因素3.組織血灌注不足心、肺血循環(huán)病變、糖尿病、貧血、長(zhǎng)期大量吸煙血液為組織帶來氧氣和營(yíng)養(yǎng)，膠原纖維對(duì)組織氧氣容量敏感。如組織缺氧，氧氣容量減少，膠原纖維產(chǎn)生減少；低氧可抑制血管新生，影響纖維細(xì)胞的增生、抑制巨噬細(xì)胞功能。白細(xì)胞在氧含量低于32mmHg時(shí)不能吞噬細(xì)菌二、外在（全身）性因素3.組織血灌注不足糖尿?。河绕涫?型糖尿病，有較少的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生作用，對(duì)細(xì)菌的入侵防衛(wèi)能力下降，生長(zhǎng)因子水平降低，膠原纖維水平降低?？刂蒲怯兄趥谟衔鼰煟貉苁湛s；血小板粘在血管壁，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響二、外在（全身）性因素4.免疫系統(tǒng)受損癌癥、艾滋病白血球數(shù)目減少，阻礙巨噬細(xì)胞的機(jī)能，無法引導(dǎo)正常的炎癥反應(yīng)，容易感染二、外在（全身）性因素5.神經(jīng)系統(tǒng)受損糖尿病、麻風(fēng)病由于神經(jīng)系統(tǒng)的障礙，感覺受損，對(duì)刺激無法感覺，無法自衛(wèi)性保護(hù)傷口；活動(dòng)受損，造成血流減緩或依賴性的肢體水腫，引致血供不足二、外在（全身）性因素6.凝血機(jī)能不全血友病、白血病、肝病、腎病、使用抗凝劑凝血時(shí)間過長(zhǎng)，阻礙了傷口愈合過程的第一步驟：止血功能使得后續(xù)性傷口愈合過程無法進(jìn)行凝血功能低下，延長(zhǎng)傷口愈合過程，感染機(jī)會(huì)增加二、外在（全身）性因素7.某些藥物的使用腎上腺素皮質(zhì)激素：抑制炎癥期，抑制新生毛細(xì)血管形成，使粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞無法由血管內(nèi)進(jìn)入傷口組織，傷口容易感染；抑制纖維母細(xì)胞增生及膠原合成非特異性消炎藥如阿斯匹林、消炎痛等；阻斷前列腺素的合成而抑制炎癥反應(yīng)，使愈合緩慢二、外在（全身）性因素8.其他心理因素：如傷口分泌物臭，患者容易沮喪，間接影響傷口愈合疼痛：可抑制自體免疫系統(tǒng)的活動(dòng)，間接的阻礙傷口愈合肥胖：脂肪組織的血液供應(yīng)相對(duì)較少，而且，太多的脂肪組織會(huì)導(dǎo)致傷口的張力增加（一期愈合傷口）這樣會(huì)更加阻礙傷口局部的血液循環(huán)二、外在（全身）性因素8.其他放療：離子射線不僅對(duì)惡性腫瘤細(xì)胞具有殺傷力，同樣對(duì)正常組織細(xì)胞也具有強(qiáng)大的破壞性，同時(shí)，放療所帶來的副作用如惡心、嘔吐以及消化道功能障礙（腹瀉）會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，從而影響傷口的愈合過程個(gè)案分析患者女性，92歲，因心功能不全三級(jí)入院，入院時(shí)體查骶尾部有一壓瘡（Ⅱ級(jí)），大小3.0X5.0，傷口敷料見淡血性液滲出，周圍皮膚完整。胃口一般。分析影響傷口愈合的因素簡(jiǎn)答題：影響傷口愈合的全身因素和局部因素有哪些？傷口的分類傷口的病因分類國(guó)際常用的傷口分類傷口愈合時(shí)間分類按皮膚完整性分類傷口是否污染分類傷口的病因分類機(jī)械性化學(xué)性血管病變性過敏性感染性放射性溫度性惡性腫瘤傷口國(guó)際常用的傷口分類按顏色分類傷口按傷口分期分類按顏色分類傷口——紅色傷口炎癥階段和增生階段暗紅/淺紅/深紅牛肉紅，閃亮、堅(jiān)實(shí)的圓卵石樣的外觀是健康血流的肉芽組織按顏色分類傷口——黃色傷口存在黃色腐肉和壞死的細(xì)菌常以塊狀形式存在最常在慢性傷口中看到黃色/白色外觀、干的/濕的、纖維狀無活性的組織按顏色分類傷口——黑色傷口傷口內(nèi)有缺血流的壞死組織伴有軟或硬的結(jié)痂棕灰色黑色焦痂：黑色壞死組織、表面干燥、皮革樣堅(jiān)韌的結(jié)痂傷口分期分類美國(guó)國(guó)家壓瘡學(xué)會(huì)和WOCN制定常用于壓力性潰瘍傷口也用于其他原因引起的傷口傷口分期分類——第一期血流受阻，皮膚雖然完整，但出現(xiàn)指壓后放松不會(huì)變白的紅印傷口分期分類——第一期皮膚完整且無蒼白變化，常在骨隆突處出現(xiàn)局限性紅斑區(qū)。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變、他的顏色可能和周圍的皮膚不同這個(gè)部位有疼痛，變硬、表面軟、與周圍的組織相比，發(fā)熱或冰涼。對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難于鑒別，顯示個(gè)體處于危險(xiǎn)中傷口分期分類——第二期可深及真皮但未穿透真皮層，出現(xiàn)水泡，淺坑，疼痛傷口分期分類——第二期部分真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個(gè)淺的開放的潰瘍，并且有一個(gè)粉紅色的創(chuàng)傷部位，無組織脫落，也呈現(xiàn)為一個(gè)完整的或開放/破裂的充血性水皰表現(xiàn)為有光澤的或干燥的表淺潰瘍，沒有組織脫落或擦傷，這個(gè)階段不能描述為皮膚撕裂、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或表皮脫落傷口分期分類——第三期表皮及真皮完全受損，涉及皮下組織，出現(xiàn)較深的凹洞，傷口基部無疼痛感傷口分期分類——第三期失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得見。組織脫落也可以表現(xiàn)出來，但是組織脫落的深度不太明確?？赡馨ㄆは聞冸x和竇道三度壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部沒有皮下組織，因此三度潰瘍可能是表淺的。相比之下，脂肪明顯過多的區(qū)域三度壓瘡可能就非常深。骨、肌腱是看不見的或不可以直接觸及傷口分期分類——第四期傷口深及皮下組織、筋膜、肌肉或骨頭傷口分期分類——第四期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部沒有皮下組織，所以潰瘍比較表淺。四期潰瘍可延伸至肌肉和（或）支撐結(jié)構(gòu)（如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），可導(dǎo)致骨髓炎。可以看見或直接觸摸到外露的骨或肌腱

不可分期失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋?？梢缮畈拷M織損傷局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)?？赡軙?huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰。傷口愈合時(shí)間分類急性傷口慢性傷口急性傷口突然發(fā)生和持續(xù)時(shí)間短的傷口對(duì)治療迅速發(fā)生反應(yīng)，沒有感染愈合，愈合過程有規(guī)律、及時(shí)能維持解剖上完整性手術(shù)切口、皮膚擦傷、供皮區(qū)、燒傷等慢性傷口

指無法在傷口愈合的合理時(shí)間（通常8-12周）內(nèi)愈合，且容易復(fù)發(fā)的一類傷口，通常具有細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu)存在缺陷、再上皮化受抑制和長(zhǎng)期的炎癥反應(yīng)等一系列特征如：壓瘡下肢血管性潰瘍糖尿病足部潰瘍其他難愈合創(chuàng)面按皮膚完整性分類閉合傷口開放傷口傷口是否污染分類

清潔傷口污染傷口感染傷口清潔傷口

沒有臨床感染指針的傷口一般愈合良好無須勤換、如手術(shù)后傷口清潔污染傷口

在受控制或沒有污染情況下涉及泌尿、消化、呼吸的手術(shù)傷口污染傷口多由意外傷害造成涉及泌尿、消化、呼吸的手術(shù)弄污染傷口或沒有采取預(yù)防感染的措施傷口含微生物數(shù)目多但無膿形成污染傷口容易被感染感染傷口局部癥狀：紅、腫、熱、痛肉芽暗紅、易破碎、流血滲液增多氣味惡臭周圍皮膚可有濕疹全身癥狀：發(fā)熱﹥38℃，實(shí)驗(yàn)室檢查WBC105/CC傷口測(cè)量測(cè)量頻率由傷口性質(zhì)決定，慢性傷口每周1~2次或更長(zhǎng)的間隔，急性傷口每2~4小時(shí)或每次換敷料時(shí)測(cè)量。傷口的大?。洪L(zhǎng)X寬CM、MM測(cè)最長(zhǎng)和最寬不規(guī)則需多樣測(cè)量傷口的二維測(cè)量1.線性測(cè)量：長(zhǎng)度、寬度，用頭部或時(shí)鐘12點(diǎn)作參考點(diǎn)，順著身體縱軸的方向最長(zhǎng)為長(zhǎng)度，相對(duì)地最寬的寬度12傷口的二維測(cè)量2.傷口的描模：用于平的或淺的傷口測(cè)量，材料可以是醋酸紙、透明塑料，可算出傷口的表面積，直接比較傷口的大小3.傷口的拍照：利用照相機(jī)進(jìn)行拍照，優(yōu)點(diǎn)是便宜、易用、有外觀大小。不足的是傷口的深度不能顯示、不易真實(shí)反應(yīng)顏色的差別，拍照受技術(shù)、相機(jī)的價(jià)錢等影響傷口的三維測(cè)量1.線條測(cè)量：長(zhǎng)度、寬度、高度的測(cè)量，傷口的高度是垂直于皮膚表面的深度2.傷口塑膜：用牙科印模的藻酸鹽或海綿敷料等塑出傷口的體積。實(shí)際很少用到傷口的三維測(cè)量3.注水：通過注入生理鹽水測(cè)量傷口體積，實(shí)際也很少用到受體位影響，而且如果傷口會(huì)滲漏液體到體內(nèi)將會(huì)造成注入的液體潴留康惠爾傷口尺棉棒換藥器械使用測(cè)量工具或參照物傷口的評(píng)估全身一般狀況的評(píng)估全身系統(tǒng)性因素的評(píng)估傷口局部因素的評(píng)估心理、社會(huì)環(huán)境的評(píng)估全身一般狀況的評(píng)估性別、年齡、生命體征、發(fā)育體型、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情、體位、步態(tài)心理、社會(huì)環(huán)境的評(píng)估影響患者的社會(huì)角色影響患者身心影響患者經(jīng)濟(jì)傷口局部的評(píng)估傷口的位置傷口床外觀傷口滲液傷口邊緣及周圍皮膚傷口的位置傷口的位置與身體解剖位置相聯(lián)系有些部位考慮可能出現(xiàn)的護(hù)理問題如骶尾部、臀部的敷料易于污染、卷起手、腳傷口的包扎要考慮到手腳的功能等傷口床外觀一般表現(xiàn)有：表皮增生肉芽過長(zhǎng)黃色腐肉壞死感染傷口局部的評(píng)估表皮增生傷口愈合的末段新上皮覆蓋傷口的表面常在傷口的邊緣爬向傷口的中央為粉紅色傷口局部的評(píng)估肉芽過長(zhǎng)肉芽高出皮膚水平影響上皮的爬行用FOANM（泡沫敷料）或硝酸銀棒燒灼傷口局部的評(píng)估描述傷口外觀的顏色用4分之幾或8分之幾描述，說明某種傷口顏大約占傷口表面積的百分?jǐn)?shù)，如圖：傷口局部的評(píng)估瘺管：周圍皮膚和傷口床之間形成的縱形腔隙，能探到腔隙的底部或盲端用順時(shí)針方向表示所在傷口的位置。如圖：傷口局部的評(píng)估潛行：傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴稱潛行，用順時(shí)針方向所在傷口的位置，如圖：傷口局部的評(píng)估傷口邊緣及周圍皮膚：觀察傷口邊緣的顏色、厚度、內(nèi)卷、潛行情況觀察傷口周圍皮膚的顏色、完整性、彈性注意有無色素沉著、硬化、水腫、皮炎等傷口局部的評(píng)估傷口滲液評(píng)估：滲液顏色粘稠度氣味滲液量傷口局部的評(píng)估傷口滲液粘稠度高：含有大量蛋白質(zhì)、感染/炎癥期、有壞死組織、膽道瘺管粘稠度低：含蛋白質(zhì)份量少、靜脈血管疾病、充血性心臟病、營(yíng)養(yǎng)不良正常肉芽組織：清澈、血清樣稀薄滲液傷口局部的評(píng)估傷口滲液的顏色灰色或藍(lán)色綠色棕褐色黃色：傷口有腐肉或有瘺，膿：細(xì)菌粉紅色或紅色：紅細(xì)胞存在、血管損傷傷口局部的評(píng)估傷口滲液的氣味傷口散發(fā)出惡臭顯示：是傷口感染的第一指針或被糞便等污染揭開一些密封性敷料時(shí)也會(huì)聞到一些異味傷口局部的評(píng)估傷口局部的評(píng)估傷口滲液量隨愈合階段變化：少量≤5ml/24h；中量5~10ml/24h；大量≥10ml/24h滲液持續(xù)增多：示延長(zhǎng)的炎癥階段或感染傷口局部的評(píng)估傷口滲液量干：沒有可見的濕潤(rùn)濕潤(rùn)：第一層敷料少量滲液潮濕：第一層敷料大量浸漬飽和：第一層敷料濕透至外敷料漏出：第一、第二層敷料浸透并滲液感染傷口局部癥狀：紅、腫、熱、痛肉芽暗紅、易破碎、流血滲液增多氣味惡臭周圍皮膚可有濕疹全身癥狀：發(fā)熱﹥38℃，實(shí)驗(yàn)室檢查WBC105/CC傷口局部的評(píng)估傷口感染老年人免疫反應(yīng)低全身激素治療者白細(xì)胞減少者不能顯示正常的炎癥反應(yīng)注意有無膿液、滲液、疼痛、肉芽、氣味傷口局部的評(píng)估顯示傷口感染可能傷口床的外觀肉芽易破碎和流血數(shù)周傷口保持同樣大小或生長(zhǎng)緩慢傷口惡臭短期組織內(nèi)有假膜存在傷口有大量的病原微生物生長(zhǎng)傷口局部的評(píng)估疼痛全身或局部傷口疼痛慢性傷口有一定程度疼痛疼痛排除創(chuàng)傷、異物、血管等問題傷口變得疼痛考慮感染傷口床的處理原則創(chuàng)面處理的TIME原則TIME抗感染吸收滲液，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)促進(jìn)上皮爬行清除壞死組織水凝膠藻酸鹽敷料泡沫類敷料水膠體敷料傷口愈合不同階段的敷料需求傷口愈合的不同時(shí)期，其所表現(xiàn)出來的特點(diǎn)也不一樣，進(jìn)而對(duì)護(hù)理需求和敷料的選擇也不相同什么是傷口床的準(zhǔn)備？

（woundbedpreparation，WBP）傷口床是以促進(jìn)內(nèi)源性愈合，協(xié)助其它治療療效為目的的傷口管理旨在強(qiáng)化人體修復(fù)組織的內(nèi)在能力，并使其它治療措施獲得最佳療效而對(duì)傷口床進(jìn)行的最佳準(zhǔn)備引自Falanga2001創(chuàng)面床準(zhǔn)備

-woundbedpreparation，WBPSibbald及Falanga相繼提出了WBP概念Schultz等進(jìn)行了更新及完善Sibbald等進(jìn)一步對(duì)WBP理論進(jìn)行完善WHO重新編制更新版重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)清創(chuàng)、細(xì)菌負(fù)荷、濕性平衡三個(gè)方面的內(nèi)容系統(tǒng)闡述了包括病因治療、傷口局部處理、患者自身因素考慮等傷口床準(zhǔn)備理論的關(guān)鍵要素詳細(xì)闡述了傷口床準(zhǔn)備中關(guān)于感染/炎癥方面的內(nèi)容，將傷口床準(zhǔn)備（woundbedpreparation，WBP）一詞作為系統(tǒng)化傷口管理方案的概括WBP成為慢性傷口處理的指導(dǎo)性理論旨在為臨床傷口護(hù)理人員提供傷口評(píng)估、診斷、治療為以整體的連續(xù)性傷口管理的框架，以實(shí)現(xiàn)最佳的傷口愈合2003年20062007年2010年2011年2000年創(chuàng)面床準(zhǔn)備原則——更新前

woundbedpreparation，WBP徹底清創(chuàng)，去除壞死組織—T

T=Tissuemanagement清創(chuàng)的種類創(chuàng)面黑痂或干性腐爛組織的清創(chuàng)創(chuàng)面腐爛組織的清創(chuàng)清創(chuàng)的種類

手術(shù)清創(chuàng)：去除壞死組織機(jī)械清創(chuàng)：高壓沖洗、機(jī)械洗刷酶學(xué)清創(chuàng)：促進(jìn)壞死組織、血塊和纖維組織溶解生物清創(chuàng)：自溶清創(chuàng)：半封閉或全封閉式敷料覆蓋傷口，保持恒定的溫度及濕度，以傷口滲出液中的蛋白質(zhì)溶解酶將壞死組織水化膠溶解創(chuàng)面黑痂或干性腐爛組織的清創(chuàng)

目標(biāo)：創(chuàng)造濕潤(rùn)環(huán)境，軟化黑痂、促進(jìn)壞死組織軟化并去除。方法：1）清創(chuàng)膠+滲液吸收貼2）清創(chuàng)膠+透明貼3）清創(chuàng)膠+稍濕的鹽水紗布+透明薄膜4）水膠體敷料創(chuàng)面腐爛組織的清創(chuàng)

目標(biāo)：盡快清除腐爛組織方法：1.外科清創(chuàng)—剪除軟化的壞死組織2.自溶性清創(chuàng)步驟：（1）創(chuàng)面—水凝膠類（2）填充—藻酸鹽/水分纖維/紗布（3）外層—水膠體/滲液吸收貼/透明薄膜更換時(shí)間：視滲液多少?zèng)Q定；2~3天更換一次感染控制—I

I=Infectionorinflammationcontrol一、局部處理1.充分引流2.去除壞死組織和死腔3.局部清洗4.敷料的應(yīng)用二、全身應(yīng)用抗生素三、去除易感染的誘因及治療相關(guān)疾病傷口的清洗理想的清潔液常用傷口清洗溶液無毒性NS/注射用水生理兼容碘伏不損害正常組織雙氧水可除去污染物呋喃西林無痛容易取得便宜感染創(chuàng)面處理目標(biāo)：控制創(chuàng)面感染方法：（1）細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏（2）清洗傷口—3%H2O2和生理鹽水（3）填充—銀離子類敷料/美鹽/含碘軟膏（4）外層—美皮康/滲液吸收貼/大棉墊禁止使用水膠體敷料更換時(shí)間：視滲液多少?zèng)Q定；2~3更換一次創(chuàng)面炎癥控制后溫度平衡—M

M=Mositurebalance保持傷口恒定的溫濕度—利于創(chuàng)面愈合傷口濕性愈合=適度濕潤(rùn)的環(huán)境+密閉的環(huán)境

傷口太干傷口浸漬損害周圍正常皮膚敷料使用不當(dāng)正確選擇敷料非常重要?jiǎng)?chuàng)面炎癥控制后溫度平衡創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)滲液較多時(shí)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)滲液不多時(shí)創(chuàng)面肉芽長(zhǎng)平上皮生長(zhǎng)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)滲液較多時(shí)目標(biāo)：有效控制滲液，防止肉芽水腫，刺激血管再生，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)選擇既能吸收較多滲液又能保持局部濕潤(rùn)的敷料方法：（1）填充—藻酸鹽/親水纖維/美鹽（2）外層—滲液吸收貼/水膠體敷料/美皮康/方紗/棉墊更換時(shí)間：視滲液多少?zèng)Q定：Qd/qod創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)滲液不多時(shí)

目標(biāo)：保持傷口濕潤(rùn)，促使肉芽組織生長(zhǎng)方法：（1）創(chuàng)面—水凝膠/潰瘍糊/水膠體片（2）填充—水分纖維/藻酸鹽/美鹽（3）外層—水膠體片/滲液吸收貼/美皮康更換時(shí)間：視滲液多少?zèng)Q定：3~5天更換一次創(chuàng)面肉芽長(zhǎng)平上皮生長(zhǎng)

目標(biāo)：保護(hù)創(chuàng)面新生的上皮組織，促使上皮爬行方法：水膠體敷料/美皮康/透明薄膜更換時(shí)間：視滲液多少?zèng)Q定：5~7天更換一次創(chuàng)面邊緣—E

E=EdgeofWound傷口干燥時(shí)，傷口邊緣的上皮化和再修復(fù)就會(huì)遲緩，傷口邊緣會(huì)出現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂。肉芽過長(zhǎng)—也會(huì)影響上皮化變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失衡創(chuàng)面肉芽過長(zhǎng)目標(biāo)：抑制過度生長(zhǎng)的肉芽，促使上皮生長(zhǎng)方法（1）清洗傷口—生理鹽水（2）剪平過長(zhǎng)肉芽（3）高滲液敷料，如美鹽/海綿類敷料更換時(shí)間：視滲液多少?zèng)Q定；5~7天更換一次骨骼、肌腱外露創(chuàng)面的處理目標(biāo)：創(chuàng)造濕潤(rùn)環(huán)境，減少肌腱壞死的機(jī)會(huì)，促使肉芽生長(zhǎng)方法：（1）滲出少—水凝膠類（2）滲出多—藻酸鹽/水分纖維/美鹽（3）外層—水膠體/滲液吸收貼/美皮康/透明貼膜更換時(shí)間：視滲液多少?zèng)Q定：3~5天更換一次常用傷口敷料傳統(tǒng)敷料現(xiàn)代敷料活性敷料紗布人工合成纖維油紗敷料水膠體敷料水凝膠敷料藻酸鹽敷料海綿類敷料無粘性敷料透明薄膜敷料酶學(xué)清創(chuàng)敷料硅膠類敷料親水性纖維敷料高滲鹽敷料含碳敷料抗菌敷料—銀離子敷料含生長(zhǎng)因子敷料—生物活性敷料傷口敷料的作用1.吸收滲液2.保持無菌環(huán)境3.維持保濕的傷口環(huán)境4.作為屏障，防止細(xì)菌及外來的損傷5.去除容易，不粘附傷口6.移去壞死組織及滲液7.支持固定及止痛作用8.控制異味9.清創(chuàng)作用如何選擇產(chǎn)品全面評(píng)估傷口確定傷口護(hù)理需求了解各種產(chǎn)品特性針對(duì)不同的創(chuàng)面和不同的時(shí)期應(yīng)用相應(yīng)的敷料估算治療費(fèi)用

針對(duì)此類的傷口，該如何正確選用敷料呢?水膠體敷料（Hydrocolloids）Hydrocolloids是閉合性、粘性的薄片。含有親水性和疏水聚合物的有彈性的粘性豬油膏。他們能給清潔肉芽傷口提供一個(gè)濕潤(rùn)的環(huán)境。也能促進(jìn)自溶性清創(chuàng)適應(yīng)癥：表淺的、淺部傷口少量至中量滲液的傷口

水膠體敷料優(yōu)點(diǎn)：1．提供傷口一個(gè)濕潤(rùn)的愈合環(huán)境2．吸收少量至中量的滲液3．支持自溶性清創(chuàng)4．保持神經(jīng)末梢濕潤(rùn)5．利于上皮移行及肉芽組織生長(zhǎng)6．可自粘，不需第二層敷料7．阻止細(xì)菌的侵入及防水8．舒適及減少摩擦9．更換敷料時(shí)不會(huì)損傷創(chuàng)面10、減少換藥次數(shù)，一般可5~7天更換一次水膠體敷料缺點(diǎn)：1．不適于感染的傷口和有骨頭、筋腱暴露的傷口2．溶解后易被混淆為感染，有氣味3．更換敷料時(shí)，影響周圍邊緣脆弱的皮膚4．不適于滲液多的傷口5．不透明，因此不適用于需要觀察的傷口6．邊緣可卷起

大量滲液的傷口怎么辦?泡沫類（Foamdressings）

作用：提供一個(gè)濕潤(rùn)、溫暖及密閉的傷口愈合環(huán)境適應(yīng)癥：中至深部傷口中至大量滲液的傷口吸收竇道內(nèi)滲液可用于減壓肉芽生長(zhǎng)期或肉芽過長(zhǎng)時(shí)泡沫類（Foamdressings）優(yōu)點(diǎn)：1．提供濕潤(rùn)、溫暖及密閉的愈合環(huán)境2．無粘性，不會(huì)影響傷口周圍脆弱皮膚2．吸收中至大量滲液3．保持濕潤(rùn)環(huán)境，支持自溶性清