《食品經(jīng)營許可證》變更申請書（空白模板）

NO：2-1《食品經(jīng)營許可證》變更申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期：年月日敬告1．申請人應(yīng)當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔的義務(wù)。2．申請人應(yīng)當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3．提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當在復(fù)印件上注明與“原件一致”，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4．提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當使用A4紙。5．填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用藍、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必須由本人書寫，不得打印。6．在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。

填報說明社會信用代碼（身份證號碼），有社會信用代碼的申請人，參照登記管理部門發(fā)放的登記證書填寫社會信用代碼；無社會信用代碼的申請人，填寫組織機構(gòu)代碼；個體工商戶填寫身份證件號碼。住所、經(jīng)營場所填寫時要明確到門牌號、房間號；如無門牌號或房間號，要明確參照物。住所應(yīng)當與營業(yè)執(zhí)照或登記注冊證上標注的地址一致。本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負責人。申請變更的項目，申請人在對應(yīng)□中打√，再按照要求填寫變更內(nèi)容。經(jīng)營場所發(fā)生變化，應(yīng)當重新申請食品經(jīng)營許可；經(jīng)營場所地址名稱發(fā)生變化，應(yīng)當辦理變更備案。附申報資料資料名稱《食品經(jīng)營許可證》變更申請書?！妒称方?jīng)營許可證》正本、副本。與變更食品經(jīng)營許可事項有關(guān)的其他材料。申請人委托他人辦理許可申請手續(xù)的，委托代理人應(yīng)當提交委托書以及委托代理人的身份證明。

《食品經(jīng)營許可證》變更申請表許可證編號經(jīng)營場所項目原許可事項申請變更為經(jīng)營者名稱社會信用代碼（身份證號碼）m2m2住所?。▍^(qū)/市）市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號碼?。▍^(qū)/市）市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號碼經(jīng)營場所地址名稱?。▍^(qū)/市）市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號碼?。▍^(qū)/市）市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號碼倉庫地址（如有）?。▍^(qū)/市）市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號碼?。▍^(qū)/市）市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號碼主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□單位食堂備注：1．是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；如開展，是否有實體門店：□是，□否；如開展，填寫網(wǎng)店地址。2．中央廚房：□有，□無。3．集體用餐配送單位：□是，□否。4．利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否。5．利用自動售貨設(shè)備從事飲品制售：□是，□否。6．如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學校、普通中等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構(gòu)：□是，□否?！跏称蜂N售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□單位食堂備注：1．是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；如開展，是否有實體門店：□是，□否；如開展，填寫網(wǎng)店地址，并上傳網(wǎng)店截圖。2．中央廚房：□有，□無。3．集體用餐配送單位：□是，□否。4．利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否。5．利用自動售貨設(shè)備從事飲品制售：□是，□否。6．如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學校、普通中等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構(gòu)：□是，□否。經(jīng)營項目□預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□□預(yù)包裝食品（含酒類）銷售□預(yù)包裝食品（不含酒類）銷售□散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（含酒類）銷售□散裝食品（不含酒類）銷售□特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售□其他類食品銷售□熱食類食品制售□冷食類食品制售□生食類食品制售□糕點類食品制售□糕點類食品（含裱花蛋糕）制售□糕點類食品（不含裱花蛋糕）制售□自制飲品制售□自制飲品（含飲料現(xiàn)榨）制售□糕自制飲品（不含飲料現(xiàn)榨）制售□其他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否?！躅A(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□□預(yù)包裝食品（含酒類）銷售□預(yù)包裝食品（不含酒類）銷售□散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（含酒類）銷售□散裝食品（不含酒類）銷售□特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售□其他類食品銷售□熱食類食品制售□冷食類食品制售□生食類食品制售□糕點類食品制售□糕點類食品（含裱花蛋糕）制售□糕點類食品（不含裱花蛋糕）制售□自制飲品制售□自制飲品（含飲料現(xiàn)榨）制售□自制飲品（不含飲料現(xiàn)榨）制售□其他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。其它信息有效期至年月日是否申請延續(xù)：□是，□否經(jīng)濟性質(zhì)□內(nèi)資企業(yè)□外資企業(yè)□港澳臺資企業(yè)□個體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社□機關(guān)企事業(yè)單位□其他經(jīng)營方式（限食品銷售者填寫）□批發(fā)□零售□批發(fā)兼零售經(jīng)營業(yè)態(tài)食品銷售者□商場超市□便利店□食雜店□食品貿(mào)易商□其他餐飲服務(wù)者□特大型餐飲（經(jīng)營面積≥3000m2）□大型餐飲（500m2≤經(jīng)營面積＜3000m2）□中型餐飲（150m2≤經(jīng)營面積＜500m2）□小型餐飲（經(jīng)營面積＜150m2）單位食堂□學校食堂□托幼機構(gòu)食堂□養(yǎng)老機構(gòu)食堂□職工食堂□工地食堂□其他郵政編碼E-mail申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日

法定代表人（負責人）變更情況登記表項目原法定代表人（負責人）情況申請變更法定代表人（負責人）情況姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)任免單位聯(lián)系電話備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責人）應(yīng)當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在《中華人民共和國食品安全法》第一百三十五條，《食品許可管理辦法》第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。同時，本單位將嚴格遵守《中華人民共和國食品安全法》的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日（身份證件復(fù)印件粘貼處）

食品安全管理人員變更情況登記表原食品安全管理人員情況人員類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話申請變更食品安全管理人員情況人員類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話備注：食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在《中華人民共和國食品安全法》第一百三十五條，《食品許可管理辦法》第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。同時，本單位將嚴格遵守《