下肢靜脈血栓形成診治指南

下肢靜脈血栓形成診治指南2012中國指南解讀2020/11/141深靜脈血栓形成包括下肢深靜脈血栓形成DVT

肺靜脈栓塞PE

靜脈栓塞癥VTEDVT常導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成后遺癥PTS2020/11/142病因和危險因素靜脈壁損傷血流緩慢高凝狀態(tài)多種危險因素2020/11/143臨床表現(xiàn)疼痛腫脹發(fā)熱淺靜脈曲張股三角壓痛，小腿腓腸肌壓痛皮膚溫度升高2020/11/144兩種嚴(yán)重表現(xiàn)股青腫股白腫可致休克、急性腎功能衰竭和肢體壞死2020/11/145肺靜脈栓塞PE下肢深靜脈血栓形成后遺癥PTS2020/11/146診斷手段臨床表現(xiàn)

D二聚體>500ug/L

彩超

CTVMRV

靜脈造影2020/11/147治療

抗凝溶栓手術(shù)取栓下腔靜脈濾器2020/11/148抗凝治療普通肝素低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Ⅹa因子抑制劑2020/11/149(1)普通肝素：使用時必須監(jiān)測凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80～100U/kg靜脈推注，之后以10～20U·kg-1·h-1靜脈泵入，以后每4～6小時根據(jù)活化部分凝血活酶時間(APTT)再作調(diào)整，使APTT國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)保持在1.5～2.5。普通肝素可引起血小板減少癥，在使用第3～6天應(yīng)復(fù)查血小板計數(shù);HIT2020/11/1410(2)低分子肝素：出血性副作用少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測凝血功能。臨床按體質(zhì)量給藥，每次100U/kg，每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。2020/11/1411直接Ⅱa因子抑制劑(如阿加曲班）間接Ⅹa因子抑制劑(如磺達(dá)肝癸鈉）直接Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班)2020/11/1412維生素K拮抗劑(如華法林)：是長期抗凝治療主要口服藥物，需監(jiān)測凝血功能INR。治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常及低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5～6.0mg/d，2～3d后開始測定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0并持續(xù)24h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療2020/11/1413推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素;在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接(或間接)Ⅹa因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴(yán)重腎功能不全患者建議使用普通肝素。2020/11/1414溶栓治療溶栓藥物：尿激酶最為常用，一般首次劑量為4000U/kg，30min內(nèi)靜脈推注;維持劑量為60～120萬U/d，持續(xù)48～72h，必要時持續(xù)5～7d。重組鏈激酶，重組組織型纖溶酶原激活劑2020/11/1415溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時間(TT)，F(xiàn)G<1.0g/L應(yīng)停藥，TTINR應(yīng)控制在2.0～3.0。2020/11/1416推薦：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險較小前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓條件，可行系統(tǒng)溶栓。2020/11/1417手術(shù)取栓推薦：出現(xiàn)股青腫時，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對于發(fā)病7d以內(nèi)中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓2020/11/1418推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴(kuò)張和,(或)支架置入術(shù)，必要時采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞2020/11/1419下腔靜脈濾器推薦：對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器;對于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。2020/11/1420下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：(1)髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓;(2)急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者;(3)具有PE高危因素患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。2020/11/1421長期治療DVT患者需長期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和(或)血栓復(fù)發(fā)。2020/11/1422抗凝治療推薦：如果使用維生素K拮抗劑，治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0～3.0，需定期監(jiān)測。療程推薦：對于繼發(fā)于一過性危險因素初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個月;危險因素不明初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑6～12個月或更長;伴有癌癥并首次發(fā)生DVT，應(yīng)用低分子肝素3~6個月后，長期使用維生素K拮抗劑。對于反復(fù)發(fā)病DVT患者和易栓癥者，長期抗凝2020/11/1423其他治療推薦：對于慢性期患者，建議服用靜脈血管活性藥物，并長期使用彈力襪;有條件者，可使用肢體循環(huán)促進(jìn)裝置輔助治療。附：DVT臨床分期急性期：發(fā)病后急性期：發(fā)病后14d以內(nèi);亞急性期：發(fā)病15～30d;慢性期：發(fā)病>30d;本指南提及早期，包括急性期和亞急性期。2020/11/1424易發(fā)因素制動臥床長時間飛行手術(shù)創(chuàng)傷高齡惡性腫瘤妊娠產(chǎn)后避孕藥中心靜脈置管人種SLE靜脈血栓病史高凝狀態(tài)先天性（抗凝酶Ⅲ缺乏蛋白S蛋白C缺乏因子Ⅴ基因Leiden突變）獲得性（惡性腫瘤妊娠手術(shù)后化療腎病綜合征骨髓增殖癥高血紅蛋白癥）

2020/11/1425溶栓禁忌癥活動性出血2月