妊娠高血壓血壓管理以及藥物使用

《妊高癥的血壓管理以及藥物使用》

中科院和北醫(yī)三院開撕懷孕女博士猝死醫(yī)院，單位發(fā)紅頭文件討說法——到底什么病那么可怕？中科院和北醫(yī)三院開撕

北醫(yī)三院產(chǎn)科患者楊女士，34歲，妊娠26+周（自然受孕），高血壓合并子癇前期，2015年12月28日收入院。既往高血壓病史十余年，膽囊結(jié)石等。住院后行系列檢查和專家會(huì)診，經(jīng)治療病情相對平穩(wěn)。2016年1月11日出現(xiàn)胸痛繼而突發(fā)呼吸心跳驟停，經(jīng)多科室聯(lián)合搶救無效死亡。我們對楊女士死亡深表遺憾。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和多學(xué)科專家討論，初步判斷猝死原因?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層破裂。尸體解剖所見符合主動(dòng)脈夾層破裂出血。楊女士死亡后，醫(yī)院非常理解家屬失去親人的悲痛，產(chǎn)科主任、醫(yī)務(wù)處及時(shí)與患者家屬和單位領(lǐng)導(dǎo)多次溝通，說明病情及搶救經(jīng)過，并建議尸體解剖查清死亡原因。其后，家屬數(shù)十人聚集并滯留北醫(yī)三院產(chǎn)科病房，在病房大聲喧嘩辱罵，打砸物品，追打醫(yī)務(wù)人員，嚴(yán)重?cái)_亂北醫(yī)三院正常醫(yī)療秩序，對其他孕產(chǎn)婦生命安全造成威脅。經(jīng)上級主管部門及各級公安機(jī)關(guān)介入，患者家屬離開產(chǎn)科病房。家屬要求賠償1000，0000！中國醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)聲孕婦是怎么死的？--------妊娠高血壓，可奪母嬰生命！當(dāng)某些因素導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)裂口時(shí)，主動(dòng)脈內(nèi)的血液在血壓的作用下就會(huì)通過內(nèi)膜裂口，進(jìn)入主動(dòng)脈壁導(dǎo)致正常動(dòng)脈壁被撕開，這就是主動(dòng)脈夾層。三個(gè)數(shù)據(jù)：80%，10%，50%容易導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層的因素主要是高血壓，80%夾層由其引起。其次是先天性主動(dòng)脈壁發(fā)育異常，約占10%。剩下的10%當(dāng)中，妊娠是一個(gè)特殊的易發(fā)因素。在40歲前得主動(dòng)脈夾層的女性中，50%發(fā)生于孕期。這可能跟妊娠期間血流動(dòng)力學(xué)變化以及激素水平改變有關(guān)。如果同時(shí)合并有妊娠高血壓，則主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增大。其實(shí)，妊娠期甚至還可以出現(xiàn)心臟冠狀動(dòng)脈夾層并引起急性心肌梗死、猝死。多與少少：懷孕，實(shí)在是件有風(fēng)險(xiǎn)的事，對高齡孕婦而言更是。但是，孕媽們也不必驚慌“妊高癥重度子癇+主動(dòng)脈夾層破裂”的情況真的很少見。孕期子癇前期患病率約3%-6%，而主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率只有5/100萬-10/100萬每年，兩者的發(fā)生概率均極低。多：但是，現(xiàn)在高齡、二胎產(chǎn)婦越來越多，女性愈發(fā)重視產(chǎn)檢，所以妊娠高血壓并不少見。最重要---------把握好及時(shí)請ICU會(huì)診的指征！患者嚴(yán)重高血壓急性發(fā)作不能有效控制，有高血壓合并癥則推薦緊急請麻醉師、重癥監(jiān)護(hù)學(xué)專家會(huì)診，討論二線干預(yù)措施。個(gè)體化治療的最佳臨床決策目前各種疾病都有相應(yīng)的臨床指南或?qū)＜夜沧R(shí)，諸如中國高血壓診治指南、中國心力衰竭指南、中國妊娠期高血壓疾病診治指南等。我個(gè)人認(rèn)為各種疾病的指南大多基于臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并不是精準(zhǔn)不變的臨床診治疾病的流程。因此，我們應(yīng)該高度認(rèn)識(shí)到指南只是一個(gè)指導(dǎo)原則,我們熟悉和掌握指南的目的是結(jié)合臨床實(shí)踐做出對患者個(gè)體化治療的最佳臨床決策。作為臨床醫(yī)生，應(yīng)知曉各種指南的基本要素及更新理念。前言妊娠期高血壓疾病是指妊娠與高血壓并存的一組疾病。妊娠期高血壓疾病受年齡、遺傳等多種因素影響，可增加胎盤早剝、彌散性血管內(nèi)凝血、胎兒生長受限、死產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)，是孕產(chǎn)婦和胎兒死亡的重要原因。近10年來，隨著計(jì)劃生育"兩孩"政策的放開，我國高齡孕產(chǎn)婦比例增加，妊娠期高血壓疾病患病率增加，提示我們要更重視對妊娠期高血壓的血壓管理。妊娠期高血壓疾病有其獨(dú)特的病理生理機(jī)制，其血壓管理策略與非妊娠期不同，妊娠期高血壓疾病血壓管理的診治流程需及時(shí)更新理念。（1）概念更新：妊高癥分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)對比

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）和國際妊娠高血壓研究學(xué)會(huì)（ISSHP）子癇前期診斷無需蛋白尿單純頭痛和上腹痛不建議作為子癇前期（重度）診斷指征之一（2）患病率逐年升高：歐美國家的患病率為6%~10%我國患病率為5.22%~5.57%女性血壓變化受不同年齡段內(nèi)分泌變化及外源女性激素（避孕藥、更年期激素替代治療等）的影響，流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國女性高血壓患病率隨年齡增長而增高，35歲以后尤為明顯。中國第6次人口普查數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)：我國孕產(chǎn)婦的平均初育年齡已由24.83歲增長至26.24歲。隨著我國政府2013年11月"單獨(dú)兩孩"和2015年10月"全面兩孩"生育政策的實(shí)施，我國孕產(chǎn)婦的平均分娩年齡增至28.18歲，≥35歲孕產(chǎn)婦的比例由2011年的10.1%上升到2016年的19.9%。我國孕產(chǎn)婦的平均初育年齡及平均分娩年齡逐年上升，由此推測我國妊娠期高血壓疾病的患病率也逐年升高。（3）危險(xiǎn)因素年齡≥35歲肥胖：孕前體重指數(shù)>28kg/m2遺傳：有妊娠期高血壓疾病的家族史（尤其是母親及姐妹）既往妊娠期高血壓疾病病史：既往有子癇前期、HELLP綜合征既往妊娠期糖尿病孕前合并疾?。涸星昂喜⒖沽字C合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎臟疾病、高血壓、易栓癥、妊娠前糖尿病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等子宮張力過高：羊水過多、雙胎、多胎或巨大兒及葡萄胎等情緒因素：孕期精神緊張、負(fù)面情緒初次妊娠：子癇前期更容易發(fā)生于無其他明顯危險(xiǎn)因素的健康初次妊娠者應(yīng)用輔助生殖技術(shù)懷孕再次妊娠與上次妊娠間期>10年膳食因素：低鎂低鈣飲食滋養(yǎng)細(xì)胞或胎盤缺血A遺傳學(xué)：妊娠期高血壓疾病存在家族遺傳傾向，主要為母系遺傳C免疫學(xué)：母體的免疫耐受異常致胎盤功能障礙，內(nèi)皮功能受損BD氧化應(yīng)激：母體抗氧化作用變?nèi)?，氧化作用增?qiáng)，破壞內(nèi)皮細(xì)胞功能（4）發(fā)病機(jī)制（5）妊娠期高血壓疾病的危害研究表明20%~50%的慢性高血壓孕婦可以發(fā)展成為子癇前期，其風(fēng)險(xiǎn)較妊娠期血壓正常者至少增加5倍。伴有高血壓相關(guān)靶器官損害或繼發(fā)性高血壓的孕婦子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高。慢性高血壓孕婦產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)較妊娠血壓正常孕婦增加2倍，合并子癇前期的慢性高血壓患者，孕產(chǎn)婦及胎兒的臨床結(jié)局及預(yù)后均更差。子癇前期會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦呼吸、循環(huán)、肝腎功能、凝血功能及神經(jīng)機(jī)能的障礙，特別是子癇發(fā)作多數(shù)合并嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如昏迷、意識(shí)喪失、卒中等，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。研究表明，子癇前期孕婦發(fā)生死亡風(fēng)險(xiǎn)較妊娠期血壓正常者增加3.73倍。妊娠期慢性高血壓孕婦早產(chǎn)兒及低體重兒的患病率分別為28%和17%，較妊娠期血壓正常者，其小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，胎兒圍產(chǎn)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加4.2倍，而合并嚴(yán)重高血壓及相關(guān)器官損害、繼發(fā)性高血壓的孕婦，胎兒圍產(chǎn)期死亡率會(huì)進(jìn)一步增加。合并子癇前期的慢性高血壓孕婦，其早產(chǎn)兒的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高，48%的胎兒為小于胎齡兒。子癇前期孕婦的早產(chǎn)兒死亡率增加4.51倍。近期研究發(fā)現(xiàn)妊娠期慢性高血壓還與胎兒的先天畸形相關(guān)。（7）妊娠期高血壓疾病的預(yù)后：A

子癇前期與產(chǎn)后1年因心力衰竭、顱內(nèi)出血、冠心病、深靜脈血栓及2型糖尿病住院明顯相關(guān)B

妊娠期高血壓疾病的產(chǎn)婦產(chǎn)后急性腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加，遠(yuǎn)期高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是妊娠期血壓正常者的1.75倍C

妊娠期高血壓疾病女性遠(yuǎn)期心血管病事件的風(fēng)險(xiǎn)高于妊娠期血壓正常者，其中缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加2.16倍，卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加1.81倍，靜脈血栓栓塞性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加1.79倍，產(chǎn)后5年發(fā)生原發(fā)性心肌病的風(fēng)險(xiǎn)增加1.2倍D

顱內(nèi)出血是導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，死亡的時(shí)間多發(fā)生于產(chǎn)后的8~42d(8)血壓測量A間隔至少4h，2次收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和/或舒張壓≥90mmHg。B若血壓低于140/90mmHg，但較基礎(chǔ)收縮壓升高≥30mmHg和/或舒張壓升高≥15mmHg時(shí)，雖不作為診斷依據(jù)卻需要密切隨訪。C血壓計(jì)和袖帶的選擇：傳統(tǒng)水銀汞式血壓計(jì)仍然是臨床上用于妊娠期血壓測量的金標(biāo)準(zhǔn)。袖帶的選擇：要根據(jù)患者的臂圍選擇合適的袖帶，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格的袖帶（氣囊長22~26cm，寬12cm），肥胖者或臂圍大者（>32cm）應(yīng)使用大規(guī)格氣囊袖帶。2017年8月《關(guān)于汞的水俁公約》對我國正式生效，含汞的水銀血壓計(jì)將逐漸淘汰，推薦使用通過驗(yàn)證的電子血壓計(jì)進(jìn)行血壓測量。D血壓測量方法：首診時(shí)應(yīng)測量兩上臂血壓，以血壓讀數(shù)較高的一側(cè)作為測量的上臂。要求受試者安靜休息至少5min后開始測量坐位上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平。測量血壓時(shí)，應(yīng)間隔1~2min重復(fù)測量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。E對于疑似特殊類型的高血壓：對白大衣高血壓（診室血壓高，而家庭自測血壓不高）、隱匿性高血壓（診室血壓不高，有明確靶器官損害）以及孕中期出現(xiàn)一過性高血壓的孕婦，建議行24h動(dòng)態(tài)血壓及家庭自測血壓監(jiān)測（家庭自測血壓監(jiān)測建議使用經(jīng)過驗(yàn)證的電子血壓計(jì)）以助于明確診斷。(9)孕前的評估流程(10)妊娠期血壓監(jiān)測及指導(dǎo)建議A對已經(jīng)明確有妊娠期高血壓疾病的孕產(chǎn)婦，應(yīng)預(yù)防子癇前期的發(fā)生，包括密切監(jiān)測血壓和尿蛋白水平。24h動(dòng)態(tài)血壓對早期識(shí)別妊娠高血壓具有高度的敏感性和特異性。B與不合并妊娠的婦女相比，孕早期24h收縮壓和舒張壓明顯升高意味著具有發(fā)生妊娠期高血壓或子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)；妊娠期高血壓患者孕中期發(fā)生夜間血壓升高是發(fā)生子癇前期的重要危險(xiǎn)因素。小動(dòng)脈痙攣會(huì)引起較大的血壓波動(dòng)，出現(xiàn)異常的血壓節(jié)律；孕晚期妊娠期高血壓或子癇前期的婦女血壓持續(xù)線性上升，直到分娩；對于既往妊娠有子癇前期病史的孕婦，發(fā)生子癇前期風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。C由于偶測血壓不能反映全天血壓變化，因而應(yīng)指導(dǎo)孕婦使用經(jīng)過驗(yàn)證的電子血壓計(jì)進(jìn)行家庭自測血壓監(jiān)測，建議在孕早期、中期、晚期至少各進(jìn)行一次24h動(dòng)態(tài)血壓檢查，以最大程度保證母嬰安全。此外，隨著妊娠期高血壓疾病的患病率持續(xù)上升，有效的血壓測量設(shè)備的可用性變得越來越重要，專業(yè)協(xié)會(huì)越來越多地認(rèn)識(shí)到對妊娠期高血壓進(jìn)行密切監(jiān)測和隨訪的重要性。(11)非藥物治療A雖然妊娠期高血壓疾病與慢性高血壓的病理生理機(jī)制明顯不同，但二者降壓治療原則相似，所有患妊娠期高血壓疾病的孕婦均應(yīng)進(jìn)行非藥物治療。B患妊娠期高血壓疾病的孕婦應(yīng)情緒放松，保證充足的休息和睡眠時(shí)間，但不建議絕對臥床，應(yīng)保證一定的運(yùn)動(dòng)量。在飲食上應(yīng)注意營養(yǎng)豐富均衡。C患妊娠期高血壓疾病的孕婦不同于一般高血壓患者，雖然嚴(yán)格限制食鹽攝入量有助于降低血壓，但可能導(dǎo)致血容量減少而對胎兒產(chǎn)生不利影響。因此，患妊娠期高血壓疾病的孕婦應(yīng)該適度限鹽，推薦每日食鹽攝入量控制在6g（尿鈉排泄100mmol/d），但對于全身水腫者應(yīng)當(dāng)限鹽。D體重指數(shù)的增長應(yīng)保持在孕期推薦的合理范圍。對于診斷為子癇前期的孕婦建議產(chǎn)科住院治療。(12)藥物治療(12)藥物治療(12)藥物治療妊娠期高血壓病時(shí)用藥可參考表中分類，權(quán)衡用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險(xiǎn)決定。A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時(shí)慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否使用；D類：避免使用，但在確有應(yīng)用指征且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用。(12)藥物治療(12)藥物治療無靶器官損害的孕婦：血壓≥140/90mmHg生活方式干預(yù)同時(shí)建議啟動(dòng)藥物治療，治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測血壓有靶器官損害的孕婦：收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg生活方式干預(yù)同時(shí)啟動(dòng)藥物治療，治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測血壓及靶器官損害情況對于血壓≥160/110mmHg的孕婦，屬于妊娠期高血壓急癥，應(yīng)收產(chǎn)科住院。降壓治療的建議：緊急給予降壓藥物治療，必要時(shí)啟動(dòng)靜脈降壓藥物治療。每15~30min監(jiān)測血壓直至降至<160/110mmHg，并嚴(yán)密監(jiān)測孕婦臨床癥狀及體征，監(jiān)測血常規(guī)、肝功能、腎功能，評估胎兒情況，由產(chǎn)科醫(yī)生評估終止妊娠時(shí)機(jī)。對疑似子癇前期的孕婦，胎盤生長因子（placentalgrowthfactor，PlGF）為基礎(chǔ)的化驗(yàn)排除子癇前期目前尚有爭議，有待進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)(12)藥物治療(12)藥物治療由于妊娠期間病理生理學(xué)改變的特殊性，在降壓的同時(shí)，還需要保障子宮-胎盤血流灌注，因此降壓目標(biāo)的選擇應(yīng)當(dāng)慎重。CHIPS研究發(fā)現(xiàn)，妊娠14~36周無蛋白尿和其他子癇前期癥狀的患者將舒張壓控制在85mmHg以下與控制在100mmHg以下相比，主要和次要終點(diǎn)事件（如流產(chǎn)、高危兒、孕產(chǎn)婦合并癥等）的發(fā)生方面沒有顯著差異，研究觀察到較高的目標(biāo)舒張壓可能會(huì)引起嚴(yán)重的妊娠期高血壓疾病。進(jìn)一步對CHIPS數(shù)據(jù)進(jìn)行的事后分析證實(shí)，血壓控制在較高的目標(biāo)舒張壓所導(dǎo)致的嚴(yán)重高血壓與嚴(yán)重孕產(chǎn)婦并發(fā)癥（包括低出生體重兒，子癇前期，早產(chǎn)，肝酶升高，血小板<100×109/L和長期住院）有關(guān)。此外針對存在其他合并癥（如妊娠期糖尿病、腎病、妊娠期心臟?。┣已獕骸?60/105mmHg的孕婦研究，建議將血壓控制在140/90mmHg以下，且適當(dāng)嚴(yán)格的降壓目標(biāo)可能帶來獲益。結(jié)合中國人群的研究及臨床實(shí)踐，經(jīng)與產(chǎn)科專家討論建議無危險(xiǎn)因素的妊娠期高血壓疾病孕婦將血壓控制在140/90mmHg以下，合并靶器官損害的妊娠期高血壓疾病孕婦根據(jù)患者合并臨床情況，將血壓控制在135/85mmHg。為保證子宮-胎盤血流灌注，孕婦血壓不可低于130/80mmHg。(12)藥物治療-----原理(12)藥物治療-----原理(12)藥物治療口服降壓藥物的選擇,建議應(yīng)用的藥物：目前公認(rèn)的妊娠期較為安全的常用口服降壓藥包括拉貝洛爾、硝苯地平、甲基多巴（國內(nèi)暫未上市）。拉貝洛爾：α、β腎上腺素能受體阻滯劑，可用于備孕期及妊娠期各個(gè)階段。建議作為妊娠期高血壓疾病優(yōu)選降壓藥物。用法：100~200mg，2~3次/d，根據(jù)血壓調(diào)整。最大使用劑量2400mg/d。有支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心傳導(dǎo)阻滯未安裝起搏器或慢性心力衰竭病史的孕婦禁用。硝苯地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，劑型包括硝苯地平片、硝苯地平緩釋片。硝苯地平緩釋片可用于備孕期及妊娠期各個(gè)階段，尤其是妊娠中晚期重度高血壓。用法：硝苯地平緩釋片：10~20mg，1次/12h，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，最大使用劑量60mg/d。短效硝苯地平片起效快，降壓幅度大，不良反應(yīng)包括心跳加快、頭痛等?？捎糜谧≡喝焉锲诟哐獕杭膊⊙獕簢?yán)重升高時(shí)緊急降壓，不推薦作為常規(guī)降壓治療。甲基多巴：安全性來自出生后7年多的隨訪數(shù)據(jù)。但甲基多巴降壓療效較其他降壓藥物弱，且有抑郁及頭暈等不良反應(yīng)。因而一般不建議首選。推薦的起始劑量250mg，2~3次/d，最大劑量3000mg/d（分2~4次/d）口服。(12)藥物治療口服降壓藥物的選擇,慎用的藥物：利尿劑、阿替洛爾。利尿劑：理論上利尿劑可能引起有效循環(huán)血量減少，因而導(dǎo)致胎兒生長受限和羊水減少。目前關(guān)于利尿劑對預(yù)防子癇前期及其并發(fā)癥的影響尚有爭議，因此不推薦使用。子癇前期患者也不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑。最近有研究認(rèn)為對于患有Liddle綜合征的孕婦，應(yīng)在妊娠期繼續(xù)使用阿米洛利治療。在孕婦出現(xiàn)全身水腫、肺水腫時(shí)，可根據(jù)情況酌情使用小劑量襻利尿劑。阿替洛爾：選擇性β1受體阻滯劑。研究證實(shí)其可能影響胎兒血流動(dòng)力學(xué)，引起胎兒宮內(nèi)生長受限，因此不推薦使用。(12)藥物治療口服降壓藥物的選擇,禁用的藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）類藥物。既往大量研究表明孕早期使用ACEI/ARB類藥物會(huì)造成胎兒心血管畸形、多指趾畸形、尿道下裂，孕中晚期使用ACEI/ARB類藥物可引起胎盤血流灌注下降、羊水過少、胎兒宮內(nèi)生長受限、腎功能衰竭、低出生體重兒、胎兒肺發(fā)育不全、顱骨面骨發(fā)育不全等。因此備孕期、孕期及妊娠期各階段禁用ACEI/ARB類藥物。(12)藥物治療口服降壓藥物的選擇,其他降壓藥建議：其他降壓藥如鈣離子通道阻滯劑（氨氯地平、非洛地平、貝尼地平、維拉帕米等）、α受體阻滯劑等，暫無大型臨床研究報(bào)道，不推薦使用。(12)藥物治療靜脈降壓藥物的選擇：妊娠合并重度高血壓或子癇前期孕婦需應(yīng)用靜脈藥物降壓時(shí)，可使用拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平、酚妥拉明、硝普鈉。靜脈使用降壓藥物需從小劑量開始，嚴(yán)密監(jiān)測孕婦血壓及其他生命體征和胎兒宮內(nèi)情況。拉貝洛爾注射液：靜脈注射：25~50mg溶于20ml10%葡萄糖注射液，5~10min緩慢靜脈推注，15min后可重復(fù)給藥，應(yīng)用總量不應(yīng)超過200mg。靜脈滴注：100mg加5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液稀釋至250ml，滴速1~4mg/min，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)。烏拉地爾注射液：靜脈注射：10~50mg5min緩慢靜脈推注，效果不滿意5min后可重復(fù)給藥。靜脈滴注：250mg溶于5%或10%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液，以2mg/min靜脈滴注，依據(jù)血壓情況調(diào)整滴速，維持給藥速率9mg/h。尼卡地平注射液：以0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋后，以每分鐘0.5μg/kg靜脈滴注，依據(jù)血壓情況調(diào)整滴速，可逐步增加劑量到每分鐘10μg/kg。(12)藥物治療靜脈降壓藥物的選擇：酚妥拉明注射液：10~20mg溶于5%葡萄糖注射液100~250ml，10μg/min靜脈滴注，根據(jù)血壓情況調(diào)整滴速。硝普鈉注射液：可能增加胎兒氰化物中毒的風(fēng)險(xiǎn)，但在其他降壓藥物無效或孕婦出現(xiàn)高血壓危象時(shí)可使用，使用時(shí)間不大于4h。尼卡地平注射液：以0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋后，以每分鐘0.5μg/kg靜脈滴注，依據(jù)血壓情況調(diào)整滴速，可逐步增加劑量到每分鐘10μg/kg。(12)藥物治療靜脈降壓藥物的選擇：合并特殊情況的靜脈用藥建議如下。A孕婦收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥110mmHg為重度妊娠期高血壓（妊娠期高血壓急癥）：應(yīng)按照妊娠期高血壓急癥的處理原則降壓，密切監(jiān)測孕婦生命體征及胎兒宮內(nèi)情況，建議到產(chǎn)科積極治療，征詢婦產(chǎn)科專家意見，必要時(shí)終止妊娠。B子癇前期和重度高血壓/高血壓合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：建議靜脈應(yīng)用硫酸鎂（但硫酸鎂不作為降壓藥使用），根據(jù)孕婦與胎兒的情況決定終止妊娠的時(shí)機(jī)。具體用法參照妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）。用藥過程中需監(jiān)測尿量、呼吸、心率和膝腱反射及血清鎂離子濃度，有心臟傳導(dǎo)阻滯、重癥肌無力者、嚴(yán)重腎功能不全者禁用。C合并急性心功能不全和急性冠狀動(dòng)脈綜合征的孕婦：可靜脈滴注硝酸甘油。具體用量：以0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋后，以10~20μg/min靜脈滴注，依據(jù)血壓情況調(diào)整滴速，可逐步增加劑量到200μg/min。(12)藥物治療妊娠期其他用藥的選擇：對具備1項(xiàng)及以上的子癇前期危險(xiǎn)因素的孕婦（如既往子癇前期病史、多胎妊娠、慢性高血壓病史、1型或2型糖尿病、腎臟疾病、高凝狀況、自身免疫性疾病病史等），建議從妊娠12~16周（不超過20周）起服用小劑量的阿司匹林（75~150mg/d）。(12)藥物治療-----小結(jié)(12)藥物治療-----小結(jié)(12)藥物治療-----小結(jié)(12)藥物治療-----難治性高血壓的治療在罕見情況下靜脈推注拉貝洛爾、肼苯噠嗪或口服硝苯地平速釋片未能緩解嚴(yán)重高血壓急性發(fā)作，而且已使用恰當(dāng)?shù)闹委焺┝?，則推薦緊急請麻醉師、母胎醫(yī)學(xué)專家、重癥監(jiān)護(hù)學(xué)專家會(huì)診，討論二線干預(yù)措施。二線治療的可選方案包括泵入尼卡地平或艾司洛爾。在極端緊急的情況下才考慮硝普鈉，并且盡量在最短的時(shí)間內(nèi)應(yīng)用，因?yàn)榍杌锖土蚯杷猁}對母胎或新生兒有毒害作用，同時(shí)其增加顱內(nèi)壓而加重潛在腦水腫孕婦的病情。在緊急治療高血壓后，需對母胎狀況進(jìn)行完整而詳細(xì)地評估，考慮各種相關(guān)問題，包括后續(xù)的藥物治療以及合適的分娩時(shí)間。（13）終止妊娠的時(shí)機(jī)子癇前期的孕婦在孕37周及以后或合并以下情況之一時(shí)建議即刻產(chǎn)科就診住院治療，經(jīng)由產(chǎn)科醫(yī)生評估確認(rèn)終止妊娠的時(shí)機(jī)：A應(yīng)用3種降壓藥仍反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重高血壓B

進(jìn)行性的血小板減少C

進(jìn)行性的腎功能異?；蚋蚊钢笜?biāo)異常D

肺水腫E異常的神經(jīng)系統(tǒng)體征（如反復(fù)出現(xiàn)的視覺障礙、抽搐）F

胎兒狀態(tài)不穩(wěn)定對孕期<34周的妊娠期高血壓疾病孕婦，權(quán)衡繼續(xù)妊娠與孕婦疾病進(jìn)展的相對獲益和風(fēng)險(xiǎn)，建議參考上述合并情況，產(chǎn)科就診評估，適時(shí)終止妊娠。（14）關(guān)于HELLP綜合征診斷處理注意事項(xiàng)HELLP綜合征以溶血、肝酶水平升高及低血小板計(jì)數(shù)為特點(diǎn)，是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，也可以發(fā)生在無血壓升高或血壓升高不明顯或沒有蛋白尿的情況下，可以發(fā)生在子癇前期臨床癥狀出現(xiàn)之前。多數(shù)在產(chǎn)前，也可以發(fā)生在產(chǎn)后。確診主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L是目前較普遍采用的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；但要注意孕期血小板計(jì)數(shù)下降趨勢，對存在血小板計(jì)數(shù)下降趨勢且＜150×109/L的孕婦進(jìn)行嚴(yán)密隨訪。血小板下降程度分為3類狀況，≤50×109/L為重度減少，孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40%～60%；＞50×109/L～≤100×109/L為中度減少，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)20%～40%；＞100×109/L～≤150×109/L為輕度減少，孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約20%。注意分析面對的病情和病程的不同程度，有利于評估孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；注意進(jìn)展性變化，有利于對疾病嚴(yán)重程度分層和給予積極的監(jiān)管及處理，避免向嚴(yán)重發(fā)展。（14）關(guān)于HELLP綜合征診斷處理注意事項(xiàng)對于重度子癇前期和部分性HELLP綜合征，注意動(dòng)態(tài)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的監(jiān)測非常重要。HELLP綜合征的孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥與重度子癇前期嚴(yán)重并發(fā)癥有重疊，必須住院治療，在做出診斷的同時(shí)注意評估有無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。在按照重度子癇前期對重要器官監(jiān)測和保護(hù)及治療的基礎(chǔ)上，其他治療措施包括有指征地輸注血小板和使用腎上腺皮質(zhì)激素，孕婦狀況整體評估，適時(shí)終止妊娠。在做出HELLP綜合征診斷的同時(shí)，還應(yīng)注意與血栓性疾病、血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥性綜合征、妊娠期急性脂肪肝、抗磷脂綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等鑒別，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查和?？茣?huì)診。注意HELLP綜合征伴有抗磷脂綜合征時(shí)，易發(fā)展到災(zāi)難性的抗磷脂綜合征，需要多學(xué)科管理和積極的抗凝治療。在針對HELLP綜合征的處理和終止妊娠后仍無明顯臨床效果時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意再次仔細(xì)排查上述疾病。上述幾種疾病發(fā)病因素和機(jī)制有交叉和重疊，臨床鑒別診斷有時(shí)很難，但都需要給予合理的對癥治療和多學(xué)科管理，必要時(shí)需進(jìn)行血漿置換或血液透析。（15）關(guān)于低蛋白血癥臨床問題低蛋白血癥是多種因素導(dǎo)致的臨床癥狀，引發(fā)機(jī)制可以從攝入到合成，從代謝到功能，涵蓋復(fù)雜因素。子癇前期的多因素和異質(zhì)性發(fā)病，使低蛋白血癥發(fā)生背景復(fù)雜，也使臨床表現(xiàn)復(fù)雜。在某些子癇前期，可能是首發(fā)的臨床表現(xiàn)，也可能在重度子癇前期迅速降低，是子癇前期嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一；伴或不伴隨大量蛋白尿，伴或不伴母體嚴(yán)重水腫；也可能伴有不同母體基礎(chǔ)疾病背景，有些自身免疫性疾病者可以嚴(yán)重低蛋白血癥但不一定伴水腫，某些存在腎病同時(shí)有嚴(yán)重水腫和大量蛋白尿等。有報(bào)道在某些重度子癇前期嚴(yán)重低蛋白血癥（血漿白蛋白水平低于20g/L）的母體幾乎都存在其他不良狀況。對于低蛋白血癥一方面要查找原因，一方面是對癥處理。嚴(yán)重低蛋白血癥伴有腹腔積液、胸腔積液或心包積液者，應(yīng)考慮補(bǔ)充白蛋白或血漿，并注意配合應(yīng)用利尿劑及嚴(yán)密監(jiān)測病情變化；同時(shí)注意評估孕婦低蛋白血癥與胸、腹腔積液嚴(yán)重程度及心肺功能，注意評估伴存的基礎(chǔ)疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎臟疾病等，從多方位評估以確定終止妊娠時(shí)機(jī)。（17）低分子肝素抗凝治療辨析子癇前期如何應(yīng)用低分子肝素是目前被問及較多問題之一。國內(nèi)外學(xué)者研究顯示抗凝治療可改善重度子癇前期患者母嬰結(jié)局，尤其是早發(fā)重度子癇前期。雖然低分子肝素藥物如何選擇、藥物治療劑量和持續(xù)時(shí)間等并無統(tǒng)一意見，但不宜濫用。重度子癇前期患者出現(xiàn)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）明顯縮短，纖維蛋白原（Fib）明顯增加；D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）含量升高，抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）活性明顯降低，血液黏滯度明顯升高，或子宮動(dòng)脈臍動(dòng)脈血流異常，胎兒生長受限，羊水過少，或有遺傳性或獲得性血栓形成傾向或有先天性血栓形成傾向和（或）抗磷脂抗體陽性可以給予抗凝治療。治療后胎兒生長發(fā)育良好，血液指標(biāo)檢測項(xiàng)目恢復(fù)正常，可考慮停藥。停藥后注意復(fù)查凝血、纖溶指標(biāo)及監(jiān)測胎兒發(fā)育情況，有異常時(shí)重新用藥。低分子肝素用于預(yù)防應(yīng)用更存在爭議，進(jìn)行個(gè)體化選擇是根本原則。（18）抗氧化劑的選擇性應(yīng)用氧化應(yīng)激在某些子癇前期-子癇發(fā)病機(jī)制中起著重要中間介導(dǎo)作用，患者血液中抗氧化活性顯著降低，近年來許多試驗(yàn)研究通過補(bǔ)充外源性抗氧化劑如維生素C、維生素E來預(yù)防子癇前期-子癇，但研究結(jié)果也不一致，主要存在著研究對象的選擇性以及賦予劑量的高低問題。雖然抗氧化劑預(yù)防應(yīng)用不被推薦，但是，對不喜食新鮮蔬菜孕婦，補(bǔ)充維生素C仍積極可行；對于存在明顯氧化應(yīng)激底物增加者如存在脂代謝或脂肪酸代謝障礙者，外源性抗氧化劑可能仍是預(yù)防必要組成部分，臨床中對于指征性高危人群考慮有選擇性應(yīng)用而非不全用。妊娠期高血壓疾病的臨床處理原則

包括補(bǔ)液限制、降壓治療、硫酸鎂和終止妊娠選擇。處理高血壓危象的重要考慮是體液限制。在子癇前期/子癇患者的治療管理期間，同時(shí)應(yīng)用硫酸鎂控制或預(yù)防子癇，存在潛在的肺水腫風(fēng)險(xiǎn)。因此，子癇前期/子癇患者要限制補(bǔ)液，特別是硫酸鎂應(yīng)用中采用非擴(kuò)容液體或應(yīng)用微量泵，并密切觀察患者的生命體征，保持體液平衡，同時(shí)注意實(shí)驗(yàn)室檢查中肝腎功能和代謝指標(biāo)。妊娠期高血壓疾病的臨床處理原則

包括補(bǔ)液限制、降壓治療、硫酸鎂和終止妊娠選擇。降壓速度①緩慢降壓：降壓不能太快、太低指證：所有的孕產(chǎn)婦高血壓降壓幅度：相當(dāng)MBP的10-25%藥物：拉貝洛爾、肼苯噠嗪、硝苯地平②快速降壓（幾分鐘內(nèi)降壓）指證：出現(xiàn)夾層主動(dòng)脈瘤（急性、嚴(yán)重、銳利胸痛、暈厥、脈搏細(xì)弱、主動(dòng)脈反流、心梗）藥物：硝普鈉臨床醫(yī)生要把握快慢的相對性，不能無限制的拖延，也不能幾分鐘內(nèi)降壓。妊娠期高血壓疾病的臨床處理原則

包括補(bǔ)液限制、降壓治療、硫酸鎂和終止妊娠選擇。硫酸鎂指征：重度子癇前期、子癇目的：預(yù)防和控制子癇用法：不超過5天。在早產(chǎn)的研究中發(fā)現(xiàn)，超過5-7天，影響子代的骨骼發(fā)育。妊娠期高血壓疾病的臨床處理原則

包括補(bǔ)液限制、降壓治療、硫酸鎂和終止妊娠選擇。推薦當(dāng)子癇前期患者出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓、蛋白尿、血壓升高伴神經(jīng)癥狀或體征時(shí)，給予硫酸鎂預(yù)防抽搐發(fā)生。A靜脈途徑負(fù)荷劑量：4gMgSO4+100ml生理鹽水給予300ml/hr（超過20分鐘以上）。維持劑量：10gMgSO4+80ml生理鹽水，給予10ml/hr（1g/hr）產(chǎn)后持續(xù)泵入24hr。B肌肉注射途徑負(fù)荷劑量：4gMgSO4+100ml生理鹽水，一側(cè)臀部肌肉注射5g；另一側(cè)肌肉注射5g。維持劑量：臀部肌肉注射5g/4hr，兩側(cè)臀部交替，持續(xù)