妊娠合并HELLP綜合征的麻醉處理

妊娠合并HELLP綜合征的麻醉處理太原市中心醫(yī)院閻小軍

HELLP綜合征—是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，本病以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，常危及母嬰生命,病死率高。1954年，Pritchard等首次進(jìn)行報(bào)道。1982年Weinstein對(duì)其正式命名。定義分類

三項(xiàng)指標(biāo)(LDHALTPLT)完全性HELLP綜合征三項(xiàng)指標(biāo)均異常部分性HELLP綜合征一項(xiàng)或兩項(xiàng)指標(biāo)異常血小板ＩBPC<50,000/mm3

IIBPC<100,000/mm3

III

BPC<150,000/mm3發(fā)病率HELLP綜合征是妊高征的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，母兒預(yù)后極差。多見(jiàn)于白人、經(jīng)產(chǎn)婦、>35歲等國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道：妊高征5~15%重度妊高征10~20%我國(guó)報(bào)道：僅占重度妊高征2.7％病因、發(fā)病機(jī)制

HELLP綜合征病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚。多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為妊高征孕婦血管內(nèi)皮損傷是其主要病理改變。血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致纖維蛋白沉積、血管痙攣和血小板激活、局部聚集增加。近年研究表明:LCHAD缺乏(longchain3-hydroxyacyl-coenzymeAdehydrogenase,LCHAD；長(zhǎng)鏈3羥?；o酶A脫氫酶）病生變化血管內(nèi)皮損傷全身血管痙攣、狹窄和纖維蛋白的沉積使紅細(xì)胞在通過(guò)血管時(shí)發(fā)生變形和破壞，造成血管內(nèi)溶血，血中LDH升高HB下降肝臟血管痙攣，肝竇內(nèi)纖維素沉積導(dǎo)致肝臟血管內(nèi)壓力增加等，肝臟細(xì)胞缺血、壞死而使肝酶（ALT、LDH）釋放入血，血中肝酶升高血小板激活而粘附于血管內(nèi)皮細(xì)胞的表面，同時(shí)血管的收縮痙攣也使血小板進(jìn)一步聚集，使得血液中血小板消耗增加、數(shù)量減少血栓環(huán)素A2（TXA2）和內(nèi)皮素等收縮血管因子釋放增加臨床癥狀發(fā)生在妊高征的基礎(chǔ)上，大部分患者為重度妊高征，少數(shù)(20%)無(wú)明顯高血壓和蛋白尿2/3發(fā)生在產(chǎn)前；1/3發(fā)生產(chǎn)后臨床癥狀，80%以上患者右上腹部或上腹部不適、疼痛；惡心、嘔吐以及體重增加過(guò)快等；少數(shù)嚴(yán)重HELLP孕婦合并血尿、黃疸HELLP實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查：血小板減少、紅細(xì)胞形態(tài)異常、Hb下降和網(wǎng)織紅細(xì)胞增加肝功檢查：肝酶和膽紅素異常升高LDH升高（敏感指標(biāo)）對(duì)孕、產(chǎn)婦的影響孕產(chǎn)婦合并癥明顯增加：DIC21%，DIC出現(xiàn)預(yù)示病情預(yù)后不佳胎盤(pán)早剝16%急性腎衰7.7%肺水腫6%肝被膜下出血、肝破裂視網(wǎng)膜剝離、肺栓塞、腦血管意外HELLP對(duì)圍產(chǎn)兒的影響早產(chǎn)：70%以上；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、壞死性腸炎ＦＧＲ（fetalgrowthrestriction)NＲＤＳ、感染等發(fā)生率高圍產(chǎn)兒死亡率：7.7%

60%HELLP對(duì)母兒的影響取決于：病情程度、是否得到及時(shí)診斷和處理診斷完全性部分性血管內(nèi)溶血，血圖片紅細(xì)胞變形、破碎、網(wǎng)織RBC增多，LDH>600U/LTBil>20.5

mol/L（11.2mg/dl)；ALT>70U/L血小板減少：<100,000/mm3及早診斷HELLP、恰當(dāng)處理，能減少母兒嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的發(fā)生積極解痙、控制妊高征、降血壓、防子癇糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：促進(jìn)血小板生成、增加毛細(xì)血管抵抗力，降低血管通透性；降低ALT或LDH產(chǎn)前地塞米松1０mg／12hr、靜脈產(chǎn)后地塞米松1０mg／12hr,二次5mg／12hr，二次糾正凝血障礙輸入新鮮全血、血小板，小劑量阿斯匹林、肝素麻醉選擇原則上采用全身麻醉椎管內(nèi)麻醉知識(shí)更新

全麻對(duì)母體的影響產(chǎn)科全麻引起的產(chǎn)婦死亡中，呼吸道問(wèn)題是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要因素。1產(chǎn)婦呼吸道傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為產(chǎn)婦因肥胖、舌體腫大、咽喉、氣管黏膜水腫、口腔黏膜脆易出血等屬于困難呼吸道，尤其是妊娠高血壓疾病者

2

Hawkins等認(rèn)為產(chǎn)科全麻的病死率比區(qū)域麻醉高十余倍，主要是由產(chǎn)婦的呼吸道問(wèn)題、呼吸系統(tǒng)方面的因素所引起的。全身麻醉中產(chǎn)婦病死率為32/100萬(wàn)，而區(qū)域阻滯中產(chǎn)婦病死率是1．9/100萬(wàn)，前者是后者的16．7倍，插管失敗率孕婦是非孕婦的10倍。知識(shí)更新喉罩1

產(chǎn)科全麻誘導(dǎo)金標(biāo)準(zhǔn)仍然是采用快速順序誘導(dǎo)技術(shù)加環(huán)狀軟骨按壓。2喉罩在產(chǎn)科全麻中的使用越來(lái)越多，置入成功率高、通氣效果好及操作簡(jiǎn)便。Halaseh等

擇期剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦禁食至少6h，急診剖宮產(chǎn)禁食至少4h，排除存在潛在的困難呼吸道、體質(zhì)量指數(shù)≥35kg/m或胃食管反流。術(shù)前通過(guò)口服枸櫞酸鈉和雷尼替丁行預(yù)防性抗酸處理知識(shí)更新全麻對(duì)新生兒影響除肌肉松弛劑外，目前常應(yīng)用的麻醉藥及相關(guān)用藥都是很容易透過(guò)胎盤(pán)屏障的，所以全麻藥物的選擇和劑量的控制很重要。藥物作用時(shí)間更重要，一般認(rèn)為麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間(I-D時(shí)間)＜10min和子宮切開(kāi)至胎兒娩出時(shí)間(U-D時(shí)間)＜3min可有效防止藥物對(duì)胎兒的影響。（之前的觀點(diǎn)認(rèn)為椎管內(nèi)阻滯和全麻相比，全麻會(huì)引起新生兒Apgar評(píng)分下降［11］。但新近的研究與此觀點(diǎn)不同，認(rèn)為全麻和椎管內(nèi)麻醉新生兒Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)知識(shí)更新靜脈麻醉藥的影響丙泊酚目前產(chǎn)科麻醉常用的短效靜脈麻醉藥，脂溶性高，可通過(guò)胎盤(pán)，大劑量使用時(shí)(用量＞2．5mg/kg)可引起新生兒呼吸抑制用2mg/kg丙泊酚和2mg/kg琥珀膽堿全麻誘導(dǎo):母體靜脈血丙泊酚的藥物濃度為(2．26±0．71)μg/mL，在正常麻醉范圍內(nèi)，臍靜脈血藥濃度為(0．83±0．25)μg/mL，臍動(dòng)脈血藥濃度為(0．78±0．24)μg/mL，均低于蘇醒濃度，未發(fā)現(xiàn)新生兒出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象

但是產(chǎn)科麻醉指南中關(guān)于使用丙泊酚的態(tài)度并非推薦其用于產(chǎn)科麻醉，而是相當(dāng)審慎的。傾向性建議為產(chǎn)科麻醉使用丙泊酚應(yīng)慎重。指南中說(shuō)明，產(chǎn)科麻醉的全麻藥物選擇以氯胺酮為宜知識(shí)更新瑞芬太尼一種超短效親脂性的新型阿片類受體激動(dòng)藥，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快、蘇醒迅速，體內(nèi)無(wú)蓄積作用，長(zhǎng)時(shí)間輸注或多次注射給藥其代謝速度無(wú)變化。同其他阿片類藥物一樣，瑞芬太尼易透過(guò)胎盤(pán)，但可在胎兒體內(nèi)迅速被代謝。（多組隨機(jī)對(duì)照研究，表明使用瑞芬太尼全麻誘導(dǎo)與不使用瑞芬太尼相比，瑞芬太尼組新生兒臍靜脈血?dú)鈖H值和堿剩余值較高，對(duì)胎兒血?dú)庵涤幸?，但兩組的Apgar評(píng)分和新生兒是否需要通氣支持沒(méi)有差別，提示瑞芬太尼可安全用于產(chǎn)科麻醉。Tveit等）知識(shí)更新七氟烷血/氣分配系數(shù)低0.63，主要通過(guò)肺消除，血液中溶解的七氟烷濃度很低，具有誘導(dǎo)迅速，刺激性小，溶解度低和較好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，并且吸收和清除迅速。有的文獻(xiàn)說(shuō)，吸入麻醉會(huì)引起子宮收縮乏力（國(guó)內(nèi)外研究均提示，七氟烷用于產(chǎn)科誘導(dǎo)和維持對(duì)新生兒Apgar評(píng)分與硬膜外麻醉相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示七氟烷可以安全用于產(chǎn)科全麻）麻醉前準(zhǔn)備禁食6小時(shí)以上，止吐藥及口服枸櫞酸鈉去氮給氧3分鐘或純氧面罩下深呼吸5~6次吸引器麻醉誘導(dǎo)首選氯胺酮0.5mg/kg，其次異丙酚1-2mg/kg瑞芬太尼0.5-1ug/kg（子癇前期和心血管患者推薦使用）首選琥珀膽堿1mg/kg，其次羅庫(kù)溴銨1mg/kg（易發(fā)生重度阻滯）麻醉誘導(dǎo)時(shí)壓迫環(huán)狀軟骨（清醒病人10

N，待意識(shí)消失30

N）

麻醉管理

維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：常規(guī)監(jiān)測(cè)、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、CVP術(shù)中加強(qiáng)凝血功能監(jiān)測(cè)：及時(shí)補(bǔ)充血小板與凝血因子肌松監(jiān)測(cè)：注意鎂劑與肌松劑的協(xié)同作用控制血壓：拉貝洛爾、硝酸甘油、硝普鈉作好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備給純氧可導(dǎo)致早產(chǎn)兒失明，導(dǎo)致肺支氣管發(fā)育不全。胎兒出生后，不是馬上就要提升氧飽和度到90%，所以，所有胎兒開(kāi)始給的氧是21%，只是開(kāi)始心肺復(fù)蘇（心外按壓）時(shí)，才用100％的氧。1min60-65%2min65-70%3min70-75%4min75-80%10min85-95%

預(yù)后與轉(zhuǎn)歸

術(shù)后應(yīng)送ICU重癥監(jiān)測(cè)病房繼續(xù)密切觀察治療術(shù)后應(yīng)密切觀察病人防止并發(fā)急性腎衰、DIC、肝破裂、低氧腦病等產(chǎn)后維持使用皮質(zhì)激素直至病情穩(wěn)定以防血小板再次↓肝功能惡化HELLP綜合征的恢復(fù)時(shí)間為4～11天（平均6.5天）

小結(jié)

HELLP綜合征以溶血、肝酶升高及血