眩暈診治l新版流程課件

眩暈診治流程介紹

青島市市立醫(yī)院神經(jīng)科盧幸明眩暈診治l新版流程流程建議的背景：

眩暈為神經(jīng)內(nèi)科臨床常見病狀、多發(fā)病、對病人生活質(zhì)量造成很大影響。眩暈易與頭昏、頭暈等假性眩暈混淆，也作為幕下結(jié)構(gòu)（小腦、腦干）出血、梗塞、腫瘤的臨床癥狀之一，臨床實踐常有漏診、誤診和誤治。為探求診療工作的共識，在國內(nèi)著名神經(jīng)病學(xué)專家賈秀初、黃如訓(xùn)、孔繁云牽頭下，由楊森學(xué)術(shù)委員會支持，擬稿形成“眩暈的臨床診斷治療流程建議”。并在2003年4月召開眩暈專題會議，邀請全國部分省市神經(jīng)病學(xué)專家、教授，會議討論定稿。相信此流程建議將對目前眩暈的治療、提高診斷質(zhì)量將起到積極推動作用。眩暈的臨床診斷、治療流程建議的說明眩暈診治l新版流程病變定性病變定位病史/查體／輔助檢查／專科檢查1.血管性2.炎性3.外傷性4.中毒性5.占位性

眩暈(旋轉(zhuǎn)／翻滾／浮沉感)有聽力障礙1.耳性疾病診斷如：美尼爾病，壺腹脊頂結(jié)石病，前庭神經(jīng)炎，聽神經(jīng)瘤，Wallenbegs綜合征，小腦出血,癲癇性眩暈等

備注：1、本流程適用于已排除頭暈、頭昏的眩暈病人2、專科檢查系指神經(jīng)內(nèi)科／耳鼻喉科／神經(jīng)外科／內(nèi)科等的有關(guān)檢查眩暈的診斷流程6.代謝性7.變性性7.先天遺傳性9其它（如脫髓鞘性等）無聽力障礙1.前庭神經(jīng)核性2.腦干性3.大腦性4.小腦性有或無聽力障礙1前庭神經(jīng)性2頸性眩暈診治l新版流程眩暈發(fā)作期一般處理對癥治療靜臥減免刺激控制水鹽攝入防止并發(fā)癥預(yù)防跌傷鎮(zhèn)靜劑：如安定類抗暈藥：如西比靈、敏使朗抗膽堿能制劑：如東莨宕堿脫水利尿劑：如速尿營養(yǎng)代謝劑：如ATP

病因診斷明確者進(jìn)行相應(yīng)處理(抗感染、手術(shù)等)間歇期減免誘因增強(qiáng)體質(zhì)藥物預(yù)防(如西比靈)理療體療重點加強(qiáng)平衡功能的鍛煉眩暈的治療流程病因治療預(yù)防發(fā)作康復(fù)治療尋找病因眩暈診治l新版流程

眩暈（Vertigo)系因前庭神經(jīng)系統(tǒng)病變，引發(fā)人體的空間定向障礙和平衡功能失調(diào)所致的一種運動性幻覺，表現(xiàn)為突發(fā)性的自身／他物以一定方向的旋轉(zhuǎn)浮沉、漂移、翻滾等。

發(fā)病概況：人群中眩暈病率為0.5％,神經(jīng)內(nèi)科門診病人5%-10%，住院病人的6.7%，耳鼻喉科門診7%；（史玉泉·1998）

Toupet（法國巴黎耳—神經(jīng)功能撿測及治療中心)：認(rèn)為1/7的法國人一生中至少有一次眩暈發(fā)作，居病人就診原因第三位。眩暈定義眩暈診治l新版流程來自一側(cè)內(nèi)耳迷路（水平、垂直半規(guī)管、橢圓囊、球囊）神經(jīng)纖維的興奮→（經(jīng)橋腦—小腦角，在橋延交界處入腦干，進(jìn)入四腦室底的前庭神經(jīng)核）→同側(cè)延腦→小腦下腳（或小腦中腳）→同側(cè)小腦絨球、小結(jié)葉皮質(zhì)區(qū)→頂核、齒狀核→同側(cè)小腦上腳→中腦后部白核→交叉到對側(cè)紅核→丘腦→顳上回前庭投射區(qū)。

眩暈的臨床解剖

眩暈診治l新版流程眩暈的臨床表現(xiàn)癥狀表現(xiàn)（定義）發(fā)病年齡誘發(fā)因素發(fā)作頻率（發(fā)作期、間歇期）伴發(fā)癥狀（聽覺、自主神經(jīng)運動障礙、眼部體征）一、眩暈的臨床診斷眩暈診治l新版流程1、耳性眩暈

系由內(nèi)耳迷路半規(guī)管病變所致。眩暈和眼震常呈水平性，病人多能明確地敘述眩暈的性質(zhì)和方向，惡心和嘔吐等自主神經(jīng)癥狀多明顯，頭部運動和睜眼加重。常有病側(cè)耳鳴、聽力下降（重振試驗陽性）、半規(guī)管功能檢查異常和耳疾既往史，但無其它顱神經(jīng)或腦實質(zhì)受損癥狀和體征。常見疾病Meniere病,壺腹嵴頂結(jié)石病。

（一）眩暈的分類及其各自的臨床表現(xiàn)眩暈診治l新版流程

2、前庭神經(jīng)性眩暈系由腦底前庭神經(jīng)病變所致。其眩暈和伴隨癥狀與耳性眩暈大致相似，但常伴有同側(cè)鄰近的第5、7、9、10對顱神經(jīng)受損癥狀和體征；3、腦性眩暈1）前庭神經(jīng)核性眩暈系由延腦前庭神經(jīng)核病變所致。其眩暈和伴隨癥狀與耳性眩暈大致相似，但無病側(cè)耳鳴和聽力障礙，且常伴有同側(cè)鄰近的第5、7、9、10對顱神經(jīng)或/和對側(cè)運動、感覺長束等腦實質(zhì)受損癥狀和體征。眩暈診治l新版流程

2）腦干性眩暈系由腦干內(nèi)的眩暈傳入徑路（前庭小腦紅核丘腦束）病變所致。臨床上較少見。病人多不能明確地敘述眩暈的性質(zhì)和方向。頭部運動和睜眼多無眩暈加重。如伴以眼震，呈垂直或旋轉(zhuǎn)型且持續(xù)時間長。惡心、嘔吐等癥狀缺如（因其低位的前庭迷走神經(jīng)反射弧未受損），無病側(cè)聽力障礙（因聽覺纖維從兩側(cè)腦干上升），常伴有鄰近的顱神經(jīng)、運動或/和感覺長束等腦實質(zhì)受損癥狀和體征。眩暈診治l新版流程3）大腦性眩暈

系由大腦顳上回前庭皮質(zhì)區(qū)病變所致。眩暈與腦干性眩暈相似，無聽力障礙和惡心、嘔吐等癥狀，但可伴有鄰近大腦受損癥狀和體征。常以癲癇先兆或癲癇發(fā)作形式聘風(fēng)，可有癲癇型腦電異常。4）小腦性眩暈

主要是由小腦絨球、小結(jié)葉病變所致。其眩暈和伴隨癥狀與耳性眩暈大致相似，無病側(cè)耳鳴和聽力障礙，但常有同側(cè)小腦實質(zhì)受損癥狀和體征。眩暈診治l新版流程

4、頸性眩暈多由頸椎增生或椎動脈病變等引起內(nèi)耳迷路或／和前庭神經(jīng)核缺血所致。除出現(xiàn)耳性或/和前庭神經(jīng)核性眩暈癥狀外，常伴有頸椎增生或脫位、椎動脈狹窄或缺如，以及椎動脈壓迫試驗陽性等臨床癥狀。發(fā)作常與頭位體位變動相關(guān)，較常見。眩暈診治l新版流程1、眼球震顫

前庭性眼球震顫乃是一種不自主的節(jié)律性眼球顫動。雙眼先向一側(cè)慢慢轉(zhuǎn)動（稱慢相運動），然后急速轉(zhuǎn)回（稱快相運動）。前者系迷路半規(guī)管壺腹嵴神經(jīng)末梢或其傳入徑路受刺激所引起的一種反向性運動，其眼震方向與內(nèi)淋巴以半規(guī)管內(nèi)的流動方向一致；后者乃系受大腦支配所引起的一種繼發(fā)性運動，其眼震方向與內(nèi)淋巴在半規(guī)管內(nèi)的流動方向相反和病人自感眩暈的方向一致。（二）眩暈的伴發(fā)癥狀及其各自的臨床表現(xiàn)眩暈診治l新版流程

眼球震顫可呈水平型、垂直型或旋轉(zhuǎn)型，其方向依其快相而定。眼震一般向快相注視時明顯，向慢相注視時減輕或消失。IO僅向快相側(cè)滂出現(xiàn)者；IIO向前看時仍出現(xiàn)者；IIIO各個方向看時均出現(xiàn)者。水平型眼震多見于耳性、前庭神經(jīng)性和核性眩暈，持續(xù)時間較短；垂直型或旋轉(zhuǎn)型眼震多見于腦性眩暈，持續(xù)時間較長，甚至可長期存在。眩暈診治l新版流程1、水平性眼震的慢相為：水平半規(guī)管的神經(jīng)興奮→前庭神經(jīng)→前庭神經(jīng)上核→延腦外側(cè)深部→內(nèi)側(cè)縱束→同側(cè)眼內(nèi)直肌和對側(cè)眼外直肌。2、垂直或旋轉(zhuǎn)性眼震的慢相為：垂直半規(guī)管的神經(jīng)興奮→前庭神經(jīng)上核→延腦、橋腦內(nèi)側(cè)淺部上行至橋腦中部→內(nèi)側(cè)縱束→支配雙側(cè)上、下直肌和斜肌。3、眼球震顫的快相為：大腦皮質(zhì)額中回后部同向側(cè)視中樞的神經(jīng)興奮→額橋腦束→同側(cè)眼內(nèi)直肌和對側(cè)眼外展肌。眼球震顫的臨床解剖眩暈診治l新版流程2、傾倒系因眩暈和眼球震顫導(dǎo)致病人對外物和自身（向眼震快相側(cè)）的傾倒性幻覺，大腦受此幻覺影響所引起的體位向眼震慢相側(cè)傾斜的錯誤矯正所致。病人閉目站立或行走時軀干向眼震慢相（半規(guī)管功能低下）側(cè)傾倒。反射弧為：來自一側(cè)半規(guī)管的神經(jīng)興奮→前庭脊髓束→同側(cè)頸胸腰髓前角細(xì)胞→頸和軀干伸肌和外展肌張力增高→對側(cè)前中央回的神經(jīng)興奮→皮質(zhì)脊髓束→延腦→對側(cè)頸胸腰髓前角細(xì)胞。眩暈診治l新版流程3、自主神經(jīng)癥狀常見的有惡心、嘔吐、心動過緩、血壓低下、腸蠕動亢進(jìn)、便意頻繁，系因前庭迷走神經(jīng)反射功能亢進(jìn)所致。其反射弧為：來自一側(cè)半規(guī)管的神經(jīng)興奮→同側(cè)前庭內(nèi)側(cè)核→經(jīng)雙側(cè)前庭延腦束→迷走神經(jīng)背運動核、疑核和孤束核→相應(yīng)臟器。以耳性、前庭神經(jīng)性和核性眩暈病人為劇，除小腦絨球、結(jié)節(jié)病變外的其他腦型眩暈病人缺如（因其低位的前庭—迷走神經(jīng)反向弧未受影響）。眩暈診治l新版流程眩暈?zāi)讼挡∪俗陨淼囊环N主觀感覺，對其程度的評估往往比較困難，也很難定量評定。為此，只好根據(jù)眩暈對人們?nèi)粘Ｉ畹挠绊懗潭扔枰栽u定：O級，無眩暈發(fā)作或發(fā)作已停止；I級，眩暈發(fā)作中和發(fā)作后的日常生活均不受影響；II級，發(fā)作中的日常生活被迫停止，發(fā)作后很快完全恢復(fù)；III級，發(fā)作后大部分日常生活能自理；IV級，發(fā)作后大部分日常生活不能自理；V級，發(fā)作后全部日常生活不能自理，且需別人幫助。（三）眩暈的分級眩暈診治l新版流程因眩暈可由多學(xué)科多系統(tǒng)疾病引起，且可伴發(fā)其他神經(jīng)系統(tǒng)損傷。故除一般常規(guī)查體和實驗室檢查以外，尚需重點注意下述方面的檢查。1、一般查體注意有無強(qiáng)迫頭位，耳部和乳突有無病變跡象。對顱腦外傷病人應(yīng)注意創(chuàng)傷的程度、位置、范圍以及耳顳部有無出血、骨折和腦脊液漏等情況；乳突、眼眶、顳枕部及頸部有無血管雜音；有無頸項強(qiáng)直和活動受限，頸部活動有否引起眩暈或原有眩暈的加重（如有應(yīng)注意頸部活動的方向及其幅度），頸部動脈觸診有無扭曲、硬化和觸壓痛，需要時尚需進(jìn)行椎動脈壓迫試驗。

[查體和實驗室檢查]

眩暈診治l新版流程2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查如有無其他（特別是第5-7和9-12對）顱神經(jīng)和運動、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)束的受損，以及腦膜刺激征等神經(jīng)體征。對部分重癥病人尚應(yīng)作眼底檢查，了解有無眼底視神經(jīng)乳頭水腫和視網(wǎng)膜出血等重癥情況。最后應(yīng)重點進(jìn)行聽力、眼震以及耳咽管、半規(guī)管和耳石功能等方面的檢查。眩暈診治l新版流程（1）血液血球壓積、血液粘度、纖維蛋白元，紅細(xì)胞剛性、變形率及其電泳速度，血小板計數(shù)、粘附性及其聚積性，以及同型半胱氨酸、抗心磷脂抗體和C—反應(yīng)蛋白等有關(guān)檢查。（2）影像學(xué)顳骨巖部螺旋CT（對骨迷路的檢查效果較佳）、頭顱MRI、頭顱MRA、頸段MRA、內(nèi)耳迷路MRI及其水成像（對膜迷路的檢查效果較佳），以及超高速電子束CT（EBT）掃描（對心臟、頸部和顱內(nèi)動脈的檢查效果較佳）和TCD等檢查。（3）電生理電測聽、聽覺誘發(fā)電位、眼震電圖、中耳功能分析、聲阻抗和腦電圖等檢查。（4）腦脊液及中耳液外觀、壓力、細(xì)胞學(xué)、生化以及有關(guān)的抗原和抗體檢查。3、實驗室檢查眩暈診治l新版流程一）眩暈病變的定位診斷按照慣例應(yīng)盡可能地用一個病灶來解釋所有臨床現(xiàn)象，但臨床上多病灶的病例亦不少見，值得注意。1、根據(jù)問診、查體和眩暈的分類，?？勺鞒霾∽兊亩ㄎ辉\斷。2、通過聽力、半規(guī)管功能、眼震電圖和聽覺誘發(fā)電位等檢查可定位診斷提供佐證。3、影象學(xué)檢查可為血管性、腫瘤性和外傷性眩暈等病變的定位診斷提供幫助。[眩暈的診斷和鑒別診斷]眩暈診治l新版流程因眩暈多因耳和神經(jīng)系統(tǒng)疾病所引起，也可繼發(fā)于其它系統(tǒng)疾病，故在定性診斷時應(yīng)根據(jù)眩暈的臨床特點、實驗室檢查和有關(guān)?？茩z查綜合進(jìn)行分析。臨床上的常見病因有：1、感染性起病急或亞急性，病情于數(shù)日或數(shù)周內(nèi)達(dá)到高峰。神經(jīng)體征較廣泛，病前或/和病中多伴有感染、發(fā)熱史，血象和腦脊液檢查可有炎性反應(yīng)。如耳部感染、前庭神經(jīng)元炎、腦炎和腦膜炎等。高熱病人的眩暈發(fā)作多因高溫血液刺激了半規(guī)管神經(jīng)纖維所致。2、血管性起病急驟，病情可于數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)達(dá)到高峰。病前多有相應(yīng)的血管性疾病既往史，并可有相應(yīng)的陽性查體和影象學(xué)檢查所見。多見于內(nèi)耳迷數(shù)、椎動脈或后下小腦動脈缺血性損傷、以及小腦出血等。二）眩暈病變的定性診斷眩暈診治l新版流程3、外傷性有明顯的顱腦或/和耳部外傷史。起病急，大多數(shù)在外傷后立即或稍后出現(xiàn)眩暈發(fā)作，影象學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)傷及內(nèi)耳迷路的巖骨骨折、腦蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦干的出血等。

4、中毒性具有明確的毒物接觸史有耳毒藥物服用史。急性中毒起病急和伴有急性中毒癥狀；慢性中毒則起病隱襲，多與職業(yè)或環(huán)境有關(guān)。病史詢問或相關(guān)化驗可助診。眩暈診治l新版流程

5、占位性起病緩慢，呈進(jìn)行性加重，其中以小腦橋腦角部位的聽神經(jīng)瘤、膽脂瘤最為多見。當(dāng)腫瘤長大時可伴有耳蝸神經(jīng)等其他鄰近顱神經(jīng)和運動、感覺傳導(dǎo)束等腦實質(zhì)受損癥狀和體征，如影響腦脊液循環(huán)時還可伴發(fā)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀。MRI檢查可助確診。6、代謝障礙性大多起病緩慢，具有代謝障礙病史及其相應(yīng)的化驗表現(xiàn)。如糖尿病、尿毒癥等。7、先天遺傳性多幼年發(fā)病，少數(shù)也可在成年后發(fā)病。如扁平顱底和Amold-Chiari畸形等，由于小腦、腦干和基底動脈受壓而導(dǎo)致眩暈和相應(yīng)的神經(jīng)體征。影像學(xué)的異?？蓞f(xié)助診斷。8、其它如變性、癲癇和其它軀體性疾病等。眩暈診治l新版流程1、頭昏以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主征，多伴有頭重、頭悶和其它神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時加重。多由神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病等所致。2、頭暈以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥，多于行立起坐中加重。臨床上常見的有：（四）眩暈的鑒別診斷眩暈診治l新版流程（1）眼性頭暈系因視力障礙所致，睜眼時加重，閉眼后緩解或消防車失。多由屈光不正（最常見）、視網(wǎng)膜黃斑病變和各種先天性眼癥等導(dǎo)致的視力障礙、以及眼外肌麻痹等所致。

（2）深感覺性頭暈系因深感覺障礙所致，于行立中出現(xiàn)，閉眼和暗處加重，睜眼和亮處減輕（因視力代償），坐臣后消失。伴有肢體肌張力降低、腱反射和深感覺減退或消失等神經(jīng)體征。系由脊髓后索或下肢周圍感覺神經(jīng)病變所致。

（3）小腦性頭暈系因小腦性共濟(jì)失調(diào)所致，于行立中出現(xiàn)，坐臥后消失，睜閉眼無影響（因視力不能代償）。伴有肢體肌張力降低、腱反射減弱和小腦性共濟(jì)失調(diào)等小腦體征。系由絨球、小結(jié)葉以外的小腦病變所致。眩暈診治l新版流程3、暈厥系因一過性腦缺血所致。病人常先有頭暈、胸悶、眼黑，隨即意識不清倒地，數(shù)秒至十?dāng)?shù)秒鐘后多能自動清醒和康復(fù)，但常有短時間的乏力不適。眩暈診治l新版流程一般可有以下4種診斷形式（癥狀型、定位型、定性型、疾病型）1、癥狀型診斷為對眩暈癥狀尚存在疑慮；或?qū)ρ炿m已有定論，但對其定位、定性診斷尚不能肯定的一種極初步的臨床診斷。在臨診中盡量少用和不用，確有困難時也只能應(yīng)用于較疑難的初診或正在眩暈發(fā)作而又不對進(jìn)行較細(xì)致的問診、查體和其它實驗室檢查的病人。對于這類病人，應(yīng)抓緊時間盡快地明確診斷為宜。[臨床診斷的類型]眩暈診治l新版流程2、定位型診斷如耳性、前庭神經(jīng)性或腦性眩暈等。為對導(dǎo)致眩暈的病變位置有了比較了解的一種臨床診斷，但對眩暈的性質(zhì)尚未肯定。如有困難應(yīng)及時邀請有關(guān)專科（耳科、神經(jīng)內(nèi)、外科或內(nèi)科等）會診，及早協(xié)助確診。3、定性型診斷如感染性、血管性、中毒性眩暈等。為對導(dǎo)致眩暈的病變性質(zhì)仍只作了一般性說明的一種臨床診斷，從臨床角度來看仍較籠統(tǒng)。對待這類病人，仍應(yīng)努力查明具體病因。眩暈診治l新版流程4、疾病型診斷如梅尼爾病、迷路炎、壺腹嵴頂結(jié)石病、耳卒中、聽神經(jīng)瘤、前庭神經(jīng)元炎、Wallenberg綜合征。為對導(dǎo)致眩暈發(fā)作的病變位置和性質(zhì)，甚至疾病的具體病理過程都有了較深入的了解或肯定，為最好而確功的臨床診斷。在臨診中，應(yīng)盡量多采用這種診斷。眩暈診治l新版流程二、眩暈的治療眩暈診治l新版流程眩暈發(fā)作期一般處理對癥治療靜臥減免刺激控制水鹽攝入防止并發(fā)癥預(yù)防跌傷鎮(zhèn)靜劑：如安定類抗暈藥：如西比靈、敏使朗抗膽堿能制劑：如東莨宕堿脫水利尿劑：如速尿營養(yǎng)代謝劑：如ATP

病因診斷明確者進(jìn)行相應(yīng)處理(抗感染、手術(shù)等)間歇期減免誘因增強(qiáng)體質(zhì)藥物預(yù)防(如西比靈)理療體療重點加強(qiáng)平衡功能的鍛煉眩暈的治療流程病因治療預(yù)防發(fā)作康復(fù)治療尋找病因（一）眩暈診治l新版流程（二）眩暈治療的藥物眩暈診治l新版流程（1）鎮(zhèn)靜劑安定:5mg-10mg口服1-2次/日,嚴(yán)重者10mg肌注或靜滴利多卡因：1-2mg/kg加入5%葡萄糖100-200ml靜滴（2）抗膽堿能制劑氫溴東莨菪堿：0.3-0.5mg口服，皮下注射或稀釋于5％葡萄糖10ml緩慢靜注。阿托品：0.5mg皮下注射或肌注山莨菪堿（645-2）：10mg肌注或靜滴（3）兼有鎮(zhèn)靜和抗膽堿能作用制劑苯海拉明、非那根。眩暈治療藥物分類眩暈診治l新版流程（4）改善血液循環(huán)和抗暈類西比靈：選擇性Ca2+通道阻滯劑，神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)作用。降低血管阻力，增加腦干前延神經(jīng)核、耳蝸動脈血流量、降低血管通透性減輕膜迷路水腫。10mg（65歲以下）5mg（65歲以上）口服1次／每晚療程一般1-2月。敏使朗：內(nèi)耳性眩暈療效：6-12mg3次／日。

10-15次為一療程眩暈治療藥物分類眩暈診治l新版流程碳酸氫鈉3％碳酸氫鈉100-200ml靜滴1／日，連續(xù)5次。鹽酸罌粟堿30mg-60mg肌注或靜脈注射，一日總劑量<3