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文檔簡介
第頁2024年醫(yī)院醫(yī)保辦工作總結與工作計劃匯報（2023年）
一、2024年工作總結
2024年醫(yī)療保險辦公室主要的工作任務是運用DRGs醫(yī)保支付方式，規(guī)范臨床診療行為，控制醫(yī)療費用的不合理增長。以合理的價格，優(yōu)質的服務，保障醫(yī)療服務健康持續(xù)發(fā)展。在院領導班子的支持和高度重視下，通過各臨床科室科主任、護士長的共同努力，把控好每個環(huán)節(jié)的醫(yī)保制度落實。統(tǒng)計截止至2024年11月，共接診醫(yī)?；颊?***人次，醫(yī)療費用**億元，醫(yī)保報銷金額**億，較上一年度接診患者人次減少**％?，F(xiàn)將醫(yī)保工作完成情況做如下的匯總：
（一）指標完成情況
1、“最多跑一次”改革相關日間服務的指標。自2024年6月開始，在全院范圍內推廣日間手術，按每月進行數(shù)據(jù)上報。自2024年6月1日至12月18日，日間手術共開展***例，每月占比均達標。自2024年11月開始，在全院推行日間化療，統(tǒng)計截止2024年12月18日共計***例日間化療患者。11月日間化療開展率已達標。
2、DRGs日常工作及科室運行分析。截止統(tǒng)計至2024年11月，共完成43場DRGs科室專題分析會。2024年度截止至11月，共累計上傳DRGs病歷******本，上傳率達100％。每月均在醫(yī)保局規(guī)定的反饋時限內，將各科初分組發(fā)放至科室醫(yī)生OA內，有問題的分組及時與我科反饋交流，合理的調整建議我科在時限內予以上傳反饋。截止統(tǒng)計至2024年11月，共反饋DRGs病歷約****本。科室根據(jù)2024年的年終清算的準確數(shù)據(jù)，對去年整年DRGs有虧損的科室進行有針對性的數(shù)據(jù)分析，旨在總結經驗。將科室可盈利分組多收，虧損分組羅列后予以重點剖析從而減少整個科室的DRGs虧損。
3、日常醫(yī)保智能審核工作及物價工作。2024年下半年及2024年上半年因衢州市醫(yī)保局系統(tǒng)切換而暫停。自2024年9月開始，智能審核系統(tǒng)恢復，醫(yī)保辦根據(jù)日常反饋的數(shù)據(jù)進行逐條審核，將共性問題予以集中反饋臨床，將個別問題以點對點的方式逐個輔導。截止至2024年11月反饋數(shù)據(jù)，違規(guī)條數(shù)已從之前的*****千余條下降至現(xiàn)在的***百余條。之后從2024年起，醫(yī)保辦會聯(lián)合護理部，將智能審核的相應違規(guī)規(guī)則納入護理質量考核，讓臨床收費更加規(guī)范。我科還承擔了物價的相應工作職能，本年共新增物價***條。按照物價相應規(guī)定，在2024年9月大型物價調價后予以更新上墻物價公示牌，此次物價調價項目涉及11大類1183小項，于2024年9月1日前順利調整并執(zhí)行到位。本年度開展物價相應物價培訓4場，培訓會的主要內容是將智能審核反饋的共性問題集中再次強調。
4、日常外傷上報及特殊病門診辦理。統(tǒng)計截止至12月23日，累計上報外傷病人****人次。協(xié)助參?；颊咴谡憷镛kAPP辦理特殊病門診約****人次。避免了病人及家屬醫(yī)院醫(yī)保兩地往返奔波，落實“最多跑一次”改革。
（二）具體工作舉措
1、根據(jù)DRGs反饋數(shù)據(jù)，我科室制定兩項質量管理指標用于考核臨床DRGs的實際運行情況。指標一：正常病例的入組率?？己酥笜说哪康氖且?guī)范臨床診療，避免有大范圍的異常病歷出現(xiàn)。指標二：正常病歷的差額占科室醫(yī)保基金支出的占比?？己酥笜说哪康氖菫榱嗽贒RGs支付的指導下，控制各分組的醫(yī)療總費用。在年終清算時可以盡可能的不造成扣款。因考核數(shù)據(jù)來源于醫(yī)保局，故以上兩項指標出具結果的時間會延后兩個月，現(xiàn)已考核至本年度10月?？己私Y果如下：
2024年1-10月正常病例入組率指標
科室
1月得分
2月得分
3月得分
4月得分
5月得分
6月得分
7月得分
8月得分
9月得分
10月得分
分院老年病區(qū)
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
心內科
0
0
30
50
50
50
50
50
50
50
腎內科
10
30
50
50
10
50
50
50
30
50
重癥醫(yī)學科
0
50
30
10
50
10
0
10
50
50
呼吸內科
0
10
50
50
30
10
10
10
10
30
消化內科
0
10
50
50
50
50
50
50
50
50
神經內科
0
30
50
50
50
50
50
50
50
50
內分泌科
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
兒科
50
50
10
50
50
10
50
30
50
50
放療科
50
10
50
50
50
50
50
50
50
50
腫瘤內科
0
30
10
0
10
30
50
30
10
0
血液病科
0
0
50
50
50
50
50
50
50
50
康復醫(yī)學科
0
0
50
50
50
50
50
50
50
50
肝膽外科
30
0
10
10
10
10
30
50
30
30
骨一科（胡、王）
0
0
30
50
30
50
30
30
50
50
骨二科（管、楊）
0
0
0
30
30
50
10
0
50
30
結直腸肛門科
10
10
50
50
50
50
50
50
50
50
神經外科
0
0
0
0
0
50
50
50
50
30
甲乳外科
0
0
0
0
0
0
30
30
50
50
泌尿外科
0
0
0
0
30
50
0
0
50
50
心胸外科
0
0
0
0
10
50
50
50
50
50
婦科
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
產科
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
眼科
50
不考核
10
10
不考核
不考核
不考核
不考核
0
50
耳鼻喉科
30
50
50
50
50
50
50
50
50
50
2024年1-10月基金占比指標
科室
1月得分
2月得分
3月得分
4月得分
5月得分
6月得分
7月得分
8月得分
9月得分
10月得分
分院老年病區(qū)
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
心內科
50
50
50
50
50
50
0
0
50
50
腎內科
50
50
50
50
50
50
10
50
50
0
重癥醫(yī)學科
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
呼吸內科
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
消化內科
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
神經內科
50
50
50
50
50
50
0
50
50
30
內分泌科
50
50
50
50
50
50
10
50
50
50
兒科
50
50
50
50
50
50
50
50
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0
放療科
50
50
50
50
50
50
50
50
10
0
腫瘤內科
0
50
50
0
50
30
0
30
0
0
血液病科
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
康復醫(yī)學科
10
50
50
0
50
0
0
50
50
0
肝膽外科
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
骨一科（胡、王）
50
50
50
50
50
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50
50
50
50
骨二科（管、楊）
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
結直腸肛門科
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50
50
50
50
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50
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神經外科
50
50
50
0
50
50
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0
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50
甲乳外科
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
泌尿外科
50
50
50
50
50
50
10
50
50
50
心胸外科
50
50
50
50
50
50
50
50
10
50
婦科
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
產科
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
眼科
50
不考核
50
50
不考核
不考核
不考核
不考核
0
30
耳鼻喉科
50
50
50
50
50
50
50
50
0
50
以上數(shù)據(jù)表明，指標初期，各科室得分情況還是不太理想的。經過醫(yī)保辦與臨床科室的多次溝通與存在的問題分析后，指標得分情況大為好轉并趨于穩(wěn)定。明年將根據(jù)省級DRGs分組，優(yōu)化指標后繼續(xù)考核臨床。
2、根據(jù)科室每月DRGs分組反饋數(shù)據(jù)，醫(yī)保辦工作人員專人對?？浦饌€輔導，將平日分組中常見的問題或容易造成分組虧損的情況盡早告知科主任及主管醫(yī)師，可以讓臨床科室及早的意識到并主動規(guī)避。但因我院病人結構等多方面原因，致使較多虧損病組至今無法找到DRGs平衡點，可能造成部分科室虧損。
3、科室員工工作分配細致化。醫(yī)保辦現(xiàn)有全職工作人員六名，在2024年下半年，科室對所有工作做了系統(tǒng)性梳理，配合醫(yī)院即將創(chuàng)建等級醫(yī)院及醫(yī)共體改革做好人員工作分工。衢州市醫(yī)保局對醫(yī)院醫(yī)保的管理也是日趨嚴格，故科室內部進行了此次細致化的工作分配。遵從將大模塊工作分配到人，細致性工作追蹤到點的原則，將醫(yī)保辦所有的工作進行了落實。利于科室管理者按照時間節(jié)點實時獲取醫(yī)保辦的工作成效，也同時為醫(yī)院領導做好醫(yī)保管理的風向標。
（三）存在主要問題
1、2024年衢州市醫(yī)保局根據(jù)國家醫(yī)保局的要求，先后組織進行了兩次公立醫(yī)院的自查自糾行動。2024年年底，分別再次組織了醫(yī)?；饘ｍ棛z查和DRGs績效評估檢查。飛行檢查的結果雖是行業(yè)共性問題，我科也根據(jù)這些問題以點帶面的對我院所有的收費項目進行了梳理，發(fā)現(xiàn)還是存在很多收費問題的。但是這些醫(yī)保辦至今也無法明確是否可以繼續(xù)進行。2、DRGs績效評估檢查主要集中在檢查病例的書寫內涵上，因醫(yī)保推行DRGs支付方式較早，故而臨床上多存在“以錢定組”的現(xiàn)象，有可能導致病歷內容與實際分組不符的情況。下一步醫(yī)保辦會利用好DRGs管理委員會的權責，將涉及科室醫(yī)務科、質量管理科、病案室、績效辦納入共同管理好醫(yī)院病歷質量DRG，從而促使醫(yī)保辦DRGs的平穩(wěn)運行。
二、2024年工作計劃
1、根據(jù)2024年度飛行檢查及自查自糾的內容
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