妊娠與甲狀腺疾病 甲減與甲亢

妊娠與甲狀腺疾病2018妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能亢進癥內(nèi)容概述

T3TRHTSHT3T4T3下丘腦垂體前葉甲狀腺全身的靶細胞血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加腎臟對碘清除率增加

WHO推薦的普通成人的碘攝入量是每天150μg，妊娠婦女增加至每天200μg

妊娠期母體TH產(chǎn)生和代謝的變化TBG對妊娠期TH水平的影響TBG在排卵后第20天開始升高，20-24周達高峰，維持到產(chǎn)后數(shù)周

TBG水平是非妊娠時的1.5-2倍血清TT4和TT3增加

血清TT4水平是非妊娠時的1.5-2倍MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.

HCG對妊娠期TH水平的影響HaradaA,JClinEndocrirolMetab,1979血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.HCG對妊娠期TH水平的影響妊娠與甲狀腺功能減退癥DevelopmentofhypothyroidismAyalaAR,WartofskyL;TheEndocrinologists1977;7:44Frequencyofhypothyroidsymptomsandsigns(in%;in50patientsand80controls)Zulewskietal.,1997診斷妊娠伴甲減妊娠前確診甲減妊娠期初診甲減妊娠期甲減的診斷臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4降低亞臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4正常低T4血癥：TSH正常，TT4/FT4降低血清TSH在診斷中的應(yīng)用目前尚沒有孕期特異性的TSH參考范圍妊娠早期TSH參考范圍應(yīng)該低于非妊娠人群30-50%正常人TSH參考范圍0.5-5.0mIU/L部分學者提出2.5mIU/L作為妊娠早期TSH正常范圍的上限MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.HollowellJG,Thyroid,2005,15:72-76.JClinEndocrinMetab.2007血清TT4/FT4在診斷中的應(yīng)用目前尚沒有孕期特異性的TT4/FT4參考范圍FT4波動較大，受檢測方法影響，不推薦使用TT4濃度增加穩(wěn)定，約為非妊娠時的1.5倍國際上推薦應(yīng)用TT4評估妊娠期甲狀腺功能低T4血癥的診斷：TSH正常（0.3-2.5mIU/L）

TT4低于100nmol/L（7.8μg/dL）DemersLM,ClinEndocrinol(Oxf),2003,58:138-140.MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.母體甲減對妊娠和胎兒的影響臨床甲減比亞臨床甲減發(fā)生上述的并發(fā)癥危險更大亞臨床甲減妊娠并發(fā)癥的危險性是否升高結(jié)論不一StephenH.Thyroid2005,15(1):60-71.妊娠期母體甲狀腺激素水平和胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育妊娠早期三個月內(nèi)，完成腦干大部分和大腦主要部分神經(jīng)發(fā)育,依賴母體的甲狀腺激素；妊娠12-40周,重要的神經(jīng)元發(fā)育成熟,腦發(fā)育受胎兒和母體甲狀腺素的影響生后:完成神經(jīng)膠質(zhì)發(fā)育、軸突的髓鞘化等,由小兒自身的甲狀腺素作用母體甲減對后代智力的影響JamesHaddowetalNEnglJMed1999;341:549-55母體甲減對后代智力的影響韋氏兒童智力量表測定7-9歲兒童的智商124名對照組孕婦的后代智商分值107±1248名未治療甲減孕婦的后代智商分值10014名已治療甲減孕婦的后代智商分值111妊娠婦女未診斷的甲減會對后代神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響；如果對妊娠合并甲減者給予L-T4治療，兒童智力將不被影響JamesHaddowetalNEnglJMed1999;341:549-55母體甲減對后代智力的影響

在妊娠12周時母體低T4血癥（血清FT4低下,TSH正常（0.15-2.0mIU/L)），其后代在1歲、2歲時的智力發(fā)育和運動能力評分均低于正常對照

Pop，etal.Clinicalendocrinology,2003,282.甲減的診斷思路:

治療

L-T4為首選替代治療藥物L-T4治療目標和劑量調(diào)整妊娠前確診甲減，調(diào)整L-T4劑量，TSH正常再懷孕妊娠期間，L-T4劑量較非妊娠時增加30%-50%妊娠期間診斷甲減，即刻治療，L-T4

2.0μg/kg/d依據(jù)妊娠妊娠特異的TSH正常范圍，調(diào)整L-T4劑量有學者建議TSH2.5mIU/L作為補充L-T4的目標值MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.JClinEndocrinMetab.2007如果調(diào)整L-T4劑量，每2-4周測定TSH達標的時間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）TSH達標以后，每6-8周監(jiān)測TSH、FT4和TT4亞臨床甲減妊娠婦女是否治療目前尚無一致意見L-T4應(yīng)當避免與離子補充劑、含離子多種維生素、鈣劑和黃豆食品等同時攝入，應(yīng)間隔4小時以上MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.

治療

篩查對妊娠婦女做TSH常規(guī)篩查意見不一主張者：AACE

鑒于甲減和輕度甲減對后代的危害

反對者：ATA

鑒于目前缺乏大規(guī)模前瞻性研究結(jié)果ConsensusStatement#2ATAStatementThyroid,2005,15:77-79.Ladenson,PW.ATAguidelinesArchInternMed,2000,160:1573-1575.預(yù)防

一致的觀點：對甲減的高危人群做妊娠前的篩查甲減的高危人群包括有甲狀腺疾病個人史和家族史者有甲狀腺腫和甲狀腺手術(shù)切除和131I治療史者既往發(fā)現(xiàn)血清TSH增高或甲狀腺自身抗體陽性者有其他自身免疫性疾病個人史和家族史者ConsensusStatement#2ATAStatementThyroid,2005,15:77-79.Ladenson,PW.ATAguidelinesArchInternMed,2000,160:1573-1575.JClinEndocrinMetab.2007妊娠與甲狀腺功能亢進癥

病因

主要包括兩種類型妊娠一過性甲狀腺毒癥（gestationaltransientthyrotoxicosis,GTT），與hCG濃度增高有關(guān)妊娠Graves病，與甲狀腺自身免疫異常有關(guān)GTT是妊娠早期甲亢最常見的原因妊娠一過性甲狀腺毒癥臨床特點常在妊娠前三個月發(fā)生是一種hCG相關(guān)性甲亢,hCG增高的水平與病情的程度相關(guān)無自身免疫性甲狀腺疾病史TRAb及TPOAb陰性甲狀腺功能的改變多為暫時性妊娠劇吐一過性甲亢（THHG）：伴劇烈惡心、嘔吐，體重下降5%以上、嚴重時出現(xiàn)脫水和酮癥KimuraM,etal.ClinEndocrinol.1993

診斷與鑒別診斷

疑診甲亢：體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息時心率在100次/分確診甲亢：血TSH<0.3mIU/L，T3或T4升高鑒別甲亢原因：

GTT：一過性，不需治療妊娠Graves?。号R床表現(xiàn)妊娠前5個月癥狀加重，后5個月癥狀減輕妊娠期甲亢的危害母體：妊高癥、先兆子癇、心力衰竭甲狀腺危象、流產(chǎn)、胎盤早剝胎兒：宮內(nèi)生長停滯、早產(chǎn)兒、死胎先天畸形、新生兒死亡足月小樣兒：是正常妊娠婦女的9倍新生兒甲亢：GD孕婦中患病率1-2％MillarLK.ObstetGynecol,1994,84:946–949.MomotaniN.JClinEndocrinolMetab,1997,82:3633-3636.342例甲亢患者妊娠結(jié)果未治療組的死胎、早產(chǎn)和甲狀腺危象的發(fā)病率較治療組增加。經(jīng)治療控制甲亢上述疾病的發(fā)生率降低

DavisLE.AmJObstetGynecol,1989,160:63-70.妊娠期甲亢的治療

抗甲狀腺藥物治療首選手術(shù)治療合適時機放射性131碘治療禁忌手術(shù)適應(yīng)證及時機

手術(shù)適應(yīng)證對抗甲藥過敏抗甲藥治療效果不佳，不能規(guī)律服藥甲狀腺腫顯著，需要大劑量ATD

心理負擔重，過度擔心藥物副作用

手術(shù)時機：妊娠4-6個月較合適妊娠期ATD的比較

妊娠期ATD的應(yīng)用

最大劑量PTU50-100mg，q8h或MMI20mg/天治療初期每2周查甲功，以后延長至2-4周一次臨床癥狀和甲狀腺功能改善，ATD的劑量應(yīng)當減半多數(shù)患者在3-8周甲功恢復(fù)正常當患者依賴最小劑量的ATD（PTU50mg/天或MMI5mg/天）維持甲功正常持續(xù)數(shù)周后，可以停藥目前主張維持治療至妊娠32周，避免復(fù)發(fā)如果復(fù)發(fā)可以再次用ATD治療治療目標

盡小ATD劑量盡快控制癥狀盡早甲功正常，血清FT4

在正常值的上1/3范圍

TSH水平不能作為甲亢治療時的監(jiān)測指標保證母親和胎兒無并發(fā)癥發(fā)生ATD與其他藥物的聯(lián)合使用

ATD與LT4聯(lián)合使用合并L-T4后，ATD控制甲亢的劑量需要增加，所以妊娠期甲亢不建議合并使用L-T4

β受體阻斷劑的應(yīng)用普奈洛爾（心得安）與自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)，患病率為24.4%,正常人5.5%；可能引起胎兒宮內(nèi)生長遲緩、產(chǎn)程延長、新生兒心動過緩、低血壓、等并發(fā)癥，故應(yīng)慎重使用

ATD與哺乳KampmannJP.Lancet.1980.1:736-38

哺乳期使用PTU150mg/天或MMI10mg/