泌尿系結(jié)石治療進(jìn)展課件

小講座泌尿系結(jié)石治療進(jìn)展二十多年來泌尿系結(jié)石的治療取得突破性進(jìn)展治療方法的轉(zhuǎn)變：開放手術(shù)(傳統(tǒng)方法)微創(chuàng)技術(shù)(新方法)新的治療方法：體外碎石術(shù)(extracorporeallithotripsy,EL)ESWL(extracorporealshockwavelithotripsy)體內(nèi)碎石術(shù)(intracorporeallithotripsy,IL)經(jīng)皮腎碎石術(shù)(percutaneousnephro-lithotripsy,PCNL)經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopiclitholapxy,ULL)腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)

(laparoscopicureterlithotemy,LUL)EL+IL 98%的泌尿系結(jié)石得到有效治療一、腎臟結(jié)石1.ESWL1.1ESWL的發(fā)展1980年西德Dornier研制出世界上第一臺體外震波碎石機ChristianChaussy首先將之應(yīng)用于臨床1984年我國研制成功1985年應(yīng)用于臨床1987年生產(chǎn)出水囊型(干式)碎石機全國推廣應(yīng)用目前全世界約有5500臺碎石機，1998年ESWL治療病人達(dá)到二百萬碎石機的更新?lián)Q代：目前已發(fā)展至第四代目前碎石機的沖擊波能源:液電式：最早應(yīng)用，HM3、HM4和國產(chǎn)大部分碎石機，碎石效果好，損傷大壓電式：碎石效率不高電磁式：碎石效果好，損傷小，有取代液電式和壓電式的趨勢微爆式：尚未應(yīng)用于臨床1.2ESWL的適應(yīng)癥和禁忌癥1.21ESWL的適應(yīng)癥：影響ESWL療效的因素結(jié)石：大小、體積、成分、位置形態(tài)腎臟：位置（常位、異位、移植）、畸形、實質(zhì)厚度、手術(shù)情況排泄系統(tǒng)：形態(tài)、擴張、梗阻、感染病人：體形、年齡、懷孕、并發(fā)疾病適應(yīng)癥單發(fā)或多發(fā)的腎盂、上腎盞或中腎盞結(jié)石<2.5cm，首選ESWL單發(fā)或多發(fā)的腎盂、上腎盞或中腎盞結(jié)石>2.5cm，以選擇PCNL為佳，必要時以ESWL配合治療殘留結(jié)石下腎盞結(jié)石：目前存在爭議，多數(shù)認(rèn)為下腎盞結(jié)石特別是較大的結(jié)石應(yīng)首選PCNL腎盞憩室內(nèi)結(jié)石：以選擇PCNL更為有效，但對于小的上腎盞憩室或中腎盞憩室內(nèi)的結(jié)石，仍可首選ESWL，無效后改用PCNL小的無癥狀腎結(jié)石：目前主張宜早期行ESWL治療鹿角形結(jié)石：PCNL+ESWL為最佳方案，對于小的，無積水的鹿角形結(jié)石才可單獨應(yīng)用ESWL治療1.22禁忌癥妊娠婦女全身出血性疾病未控制的高血壓結(jié)石以下尿路有器質(zhì)性梗阻急性發(fā)作的泌尿系感染伴有發(fā)熱心、肺功能嚴(yán)重障礙，傳染性疾病活動期，糖尿病未控制者腎功能嚴(yán)重不全巨大鹿角形結(jié)石，醫(yī)院沒有輔助治療措施者1.3孤立腎結(jié)石的ESWL治療結(jié)石<1cm單選ESWL結(jié)石>1cmESWL前應(yīng)留置雙J管，多次碎石結(jié)石>2.5cmPCNL加腎造瘺，確保良好的引流1.4兒童腎結(jié)石的治療B超定位，減少X線的輻射損傷ESWL前充分了解泌尿排泄系統(tǒng)梗阻情況良好的麻醉及妥善固定骨、肺、性腺和脊柱等的保護(hù)低電壓、定位準(zhǔn)確2.PCNL發(fā)展簡史1955年，Goodwin首先報道經(jīng)皮腎造瘺術(shù)1976年，F(xiàn)ernstrom和Jhansson首先應(yīng)用經(jīng)皮腎途徑取出腎結(jié)石1977年，Kurth應(yīng)用PCNL技術(shù)治療腎結(jié)石（超聲碎石）1979年，Smith命名“腔內(nèi)泌尿外科學(xué)（Endourology）”適應(yīng)癥>2.5cm的腎結(jié)石下極腎結(jié)石或下腎盞結(jié)石，特別是>2.5cm者腎盞憩室內(nèi)結(jié)石胱氨酸結(jié)石或一水草酸鈣結(jié)石鹿角形結(jié)石，應(yīng)聯(lián)合ESWL，必要時重復(fù)PCNL“三明治”技術(shù)3.開放手術(shù)3.1適應(yīng)癥結(jié)石合并膿腎無功能，需行腎切除術(shù)結(jié)石合并腎癌，需行根治性腎切除術(shù)巨大的復(fù)雜性腎結(jié)石，PCNL和/或ESWL無效時腎功能較差的復(fù)雜性腎結(jié)石，如對側(cè)腎功能良好，可考慮患腎部分切除術(shù)ESWL和腔內(nèi)技術(shù)難以治療的嬰幼兒合并PUJ狹窄或輸尿管狹窄需行成形術(shù)的3.2手術(shù)方法的改進(jìn)1965年，Gil-vernet開創(chuàng)腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)1967年，Boyce和Smith首次無萎縮性腎切開取石術(shù)1968年，Smith和Boyce低溫下阻斷腎循環(huán)行腎切開取石術(shù)腎盂腎后唇聯(lián)合切開取石術(shù)近年來主張術(shù)式：腎竇內(nèi)腎盂加腎后下部聯(lián)合切開取石術(shù)3.3與手術(shù)有關(guān)的腎損傷的保護(hù)手術(shù)方式的選擇：創(chuàng)傷小，腎功能影響小腎竇內(nèi)腎盂加腎后下部聯(lián)合切開術(shù)值得推薦使用早期進(jìn)行保腎治療：肌苷、川弓嗪、能量合劑、林格氏液等保護(hù)腎功能的藥物：654-2、多巴胺、鈣離子通道阻滯劑、PGE2、PGI2、ET拮抗劑、IGF-1、EGF等二、輸尿管結(jié)石2.1輸尿管結(jié)石的自然排出輸尿管結(jié)石占泌尿系結(jié)石的33%~54%結(jié)石自然排出率與其大小有關(guān)橫徑<5mm98%橫徑5~6mm57%橫徑>6mm8%結(jié)石自然排出率還與其位置有關(guān)下段結(jié)石71%中段結(jié)石22%上段結(jié)石12%自然排出時間也與結(jié)石大小有關(guān)橫徑<4mm，平均為1.6w(1~4w)橫徑4~6mm，平均為2.8w(1~7w)排石期間：多活動，多飲水，配合應(yīng)用排石及解痙鎮(zhèn)痛藥物3~4w不能自然排出，特別是橫徑>6mm者，應(yīng)采用微創(chuàng)技術(shù)治療2.2ESWLESWL是治療輸尿管上段結(jié)石（>6mm或自然排石失?。┑氖走x方法輸尿管上段結(jié)石，目前多主張原位ESWL治療輸尿管中段結(jié)石，ULL治療更為有效輸尿管下段結(jié)石，存在爭論，目前趨勢首選ULL2.3上尿路結(jié)石的急癥ESWL治療符合碎石機理，簡單有效絞痛消失，腎功能迅速恢復(fù)合并尿路感染，應(yīng)先引流尿液，控制感染后再行ESWL梁麗麗報道，84例粉碎率100%，一周內(nèi)排凈率100%2.4輸尿管鏡碎石術(shù)（ULL）適應(yīng)癥ESWL治療失敗的上尿路結(jié)石PCNL治療失敗的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石輸尿管下段結(jié)石輸尿管內(nèi)嵌頓性結(jié)石梗阻性結(jié)石多發(fā)結(jié)石ESWL定位和治療困難的結(jié)石ESWL后的嚴(yán)重的石街一水草酸鈣或胱氨酸結(jié)石懷疑伴有惡性腫瘤的結(jié)石妊娠或育齡婦女的輸尿管下段結(jié)石ULL技術(shù)的發(fā)展目前ULL的能源裝置超聲（USL）：碎石效率不高，特別適用于ESWL治療后的“石街”液電（EHL）：碎石效率高，但損傷大，易穿孔激光（LL）：以鈥激光最先進(jìn)，為目前較為理想的碎石方法氣壓彈道（PL）：碎石效率高，但探頭不能彎曲，且碎石過程中結(jié)石容易推動，結(jié)石碎片也較粗大電子動能（EKL）1998年，Kupli報道2064例輸尿管結(jié)石行ESWL(1580例)和ULL(484例)治療效果

方法例數(shù)粉碎率(%)排凈率(%)ESWL158071.049.9USL31189.488.1PL14097.195.0EHL3393.990.9結(jié)果表明：ULL比ESWL效果好（P<0.001）近年來ULL治療輸尿管中、下段結(jié)石日漸增多，已成為一種發(fā)展趨勢順行ULL：適用于治療ESWL和逆行ULL失敗的輸尿管上段結(jié)石1998年，Kupli報道2064例輸尿管結(jié)石行ESWL(1580例)和ULL(