胸膜炎和氣胸課件

胸膜炎四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科楊小東教授胸膜炎和氣胸目的要求了解胸水循環(huán)機(jī)制掌握漏出液和滲出液的鑒別點(diǎn)了解引起胸腔積液的常見(jiàn)疾病及胸水中各項(xiàng)指標(biāo)的臨床意義掌握結(jié)核性胸膜炎的臨床表現(xiàn)，診斷及鑒別診斷、防治方法掌握自發(fā)性氣胸的臨床類(lèi)型及臨床表現(xiàn)、治療原則及方法胸膜炎和氣胸概述胸膜腔為胸膜的臟層和壁層之間潛在性腔隙。正常情況下，胸膜腔兩層胸膜間的寬度約為10~20μm，內(nèi)含漿液，約為每公斤體重0.1~0.2ml，通常無(wú)色、透明，起潤(rùn)滑胸膜作用，它的滲出和再吸收處于平衡狀態(tài)。任何因素造成其滲出增加和（或）再吸收減少，即出現(xiàn)胸膜腔內(nèi)液體積聚，形成胸腔積液胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸

胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸【胸腔積液轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制】胸腔內(nèi)液體的轉(zhuǎn)運(yùn)，是由壁層胸膜毛細(xì)血管動(dòng)脈端濾過(guò)進(jìn)人胸腔，隨后胸液再由臟層胸膜毛細(xì)血管靜脈端吸收，每日的胸液生成量約5~10L胸膜炎和氣胸胸膜和胸膜腔中均有形成胸水濾出和再吸收的因素，靜水壓和胸膜腔內(nèi)負(fù)壓、胸膜腔內(nèi)液體膠體滲透壓屬于濾出胸水因素,而毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓為胸水的再吸收的因素胸膜炎和氣胸正常健康人胸液內(nèi)含有少量蛋白質(zhì)，膠體滲透壓為８cmH2O，胸膜內(nèi)負(fù)壓為5cmH2O。壁層胸膜毛細(xì)血管靜水壓為30cmH2O，臟層胸膜毛細(xì)血管靜水壓（屬肺循環(huán)）較低僅11cmH2O。體循環(huán)和肺循環(huán)中的膠體滲透壓均為34cmH2O胸膜炎和氣胸【胸腔積液轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制】胸膜炎和氣胸【發(fā)病機(jī)制】一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增加二、胸膜毛細(xì)血管通透性增加受阻三、血漿膠體滲透壓降低

四、壁層胸膜淋巴回流五、損傷性胸腔積液胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸胸膜腔解剖胸壁體循環(huán)系統(tǒng)胸壁間質(zhì)胸膜腔胸膜臟層微循環(huán)肺間質(zhì)【發(fā)病機(jī)制】—現(xiàn)在觀點(diǎn)胸膜炎和氣胸胸膜腔結(jié)構(gòu)示意圖

胸膜炎和氣胸胸液的濾過(guò)

胸壁體循環(huán)毛細(xì)血管胸壁間質(zhì)胸膜腔胸液的排出胸膜壁層淋巴管引流（主動(dòng)吸收）胸膜炎和氣胸【臨床表現(xiàn)】癥狀

胸腔積液的出現(xiàn)多伴有基礎(chǔ)疾病，可原發(fā)肺、胸膜，也可為肺外如心血管、腎臟疾病等結(jié)核性等感染性胸膜炎多有發(fā)熱，有心力衰竭者多為漏出液少量胸腔積液可無(wú)臨床異常癥狀或僅有胸痛，積液達(dá)300~500ml以上時(shí)，感胸悶或輕度氣急，大量胸腔積液時(shí)氣急明顯、心悸，而胸痛解或消失胸膜炎和氣胸體征胸腔積液的體征與積液的多少有關(guān)少量積液時(shí)，可無(wú)明顯體征或僅因胸痛出現(xiàn)患側(cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)受限、胸式呼吸減弱，觸及胸膜摩擦感中至大量胸腔積液，患側(cè)呼吸音減弱或消失，患側(cè)叩診濁音，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失大量胸腔積液可伴有氣管、縱隔向健側(cè)移位【臨床表現(xiàn)】胸膜炎和氣胸

【實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查】一、X線檢查（一）普通X線檢查

胸腔積液可呈游離性積液，也可因粘連形成局限性積液胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸在X線胸片上胸腔積液量判斷積液在第4前肋間以下稱(chēng)為少量胸腔積液第4與第2前肋間之間屬于中等量積液，積液位于第2前肋間以上為大量胸腔積液胸膜炎和氣胸少量積液時(shí)，直立位尤其平臥位X線檢查不易發(fā)現(xiàn)。當(dāng)積液量達(dá)0.3—0.5L時(shí)，僅示肋隔角變鈍，隨著積液增多，肋隔角消失，且凹面向上，向外側(cè)的、向上的弧形的積液影當(dāng)出現(xiàn)大量積液時(shí)，整個(gè)患者胸腔呈致密影、縱隔氣管被推向健側(cè)。局限性積液可發(fā)生于胸腔的任何部位，通常分為葉間積液、肺底積液、肺尖積液胸膜炎和氣胸（二）CT和MRI適用于：①普通X線檢查難以顯示的少量的胸腔積液②通過(guò)病灶密度觀察將局限包裹性積液與其它病變加以鑒別③顯示胸腔積液同時(shí)，可了解肺組織受壓和肺內(nèi)是否存在病變等胸膜炎和氣胸臥位時(shí)積液主要集中在背部，并向外側(cè)胸壁延伸，形成斜弧形液面MRI也具有較高分辨力，可檢測(cè)少量胸腔積液。非出血性或細(xì)胞和蛋白成分較低時(shí)，T1加權(quán)為低信號(hào)，反之則為中、高信號(hào)。積液量與信號(hào)強(qiáng)度無(wú)關(guān)。胸腔積液T2加權(quán)均為強(qiáng)信號(hào)胸膜炎和氣胸二、超聲檢查胸腔積液可采用A型或B型超聲儀，目前多采用實(shí)時(shí)灰階B型超聲診斷儀積液在B超圖像中呈暗區(qū)或無(wú)回聲區(qū)，較易區(qū)分，說(shuō)積液量甚少時(shí)B超圖像不能很好顯示，使識(shí)別較難，不及CT敏感B超引導(dǎo)下胸腔積液穿刺可用于局限性胸腔積液或粘連分隔胸腔積液的診斷和治療胸膜炎和氣胸三、胸液檢查1.常規(guī)檢查（一）外觀漏出液常呈清澈、透明的液體，多為淡黃色，靜置不凝固，比重＜1.016—1.018，滲出液可因病因不同顏色有所不同，混濁對(duì)重＞1.018血性胸腔積液可因出血（含紅細(xì)胞）多少呈淡紅血性、洗肉水樣、肉眼全血（靜脈血樣）性胸膜炎和氣胸結(jié)核性胸腔積液可有草綠色、淡黃或深黃色、淡紅色等膿性積液則呈黃膿性，厭氧菌感染有惡臭味阿巴肝膿腫破人胸腔引起積液呈巧克力色曲菌或綠膿桿菌感染則胸液分別呈黑色和綠色乳糜胸液呈乳白色，可自凝胸膜炎和氣胸漏出液的細(xì)胞數(shù)較少，有核細(xì)胞數(shù)常少于100×106／L，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主滲出液的細(xì)胞數(shù)較多，有核細(xì)胞數(shù)常多于500×106／L，以白細(xì)胞為主肺炎并胸腔積液、膿胸時(shí)細(xì)胞數(shù)可達(dá)10×109／L以上（二）細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)胸膜炎和氣胸胸腔積液中紅細(xì)胞數(shù)超過(guò)5×109時(shí)，胸腔積液可呈淡紅色，紅細(xì)胞10×1010及以上，呈肉眼血性胸腔積液，主要見(jiàn)于外傷、腫瘤、肺栓塞，但尚需與胸穿損傷所致的血性胸腔積液相鑒別胸腔積液中以中性粒細(xì)胞為主，提示細(xì)菌性肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎癥結(jié)核性胸膜炎或腫瘤所致胸腔積液則以淋巴細(xì)胞為主（二）細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)胸膜炎和氣胸嗜酸性粒細(xì)胞增多，主要見(jiàn)于寄生蟲(chóng)感染、真菌感染、自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸腔積液反復(fù)抽液后、肺梗死、胸部外傷等惡性胸膜間皮瘤或惡性腫瘤累及胸膜時(shí)，胸腔積液中間皮細(xì)胞增多，常超過(guò)5％非腫瘤性胸腔積液間皮細(xì)胞＜l％系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴胸腔積液時(shí)胸水中可找到狼瘡細(xì)胞（二）細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)胸膜炎和氣胸2.生化檢查1）pH

結(jié)核性胸腔積液、肺炎并發(fā)胸腔積液、類(lèi)風(fēng)濕性胸腔積液、血胸、膿胸時(shí)胸腔積液pH＜7.30而在膿性胸腔積液、食管破裂所致的胸腔積液下降更顯著，甚至pH＜7.0SLE及惡性胸腔積液時(shí)pH常＞7.35胸膜炎和氣胸2）蛋白質(zhì)

漏出液蛋白含量低，＜30g／L，以白蛋白為主，胸水/血液中蛋白質(zhì)含量比值＜0.5，粘蛋白試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）陰性滲出液中蛋白含量高，＞30g／L，胸水／血液中蛋白質(zhì)含量比值＞0.5，Rivalta試驗(yàn)陽(yáng)性2.生化檢查胸膜炎和氣胸3、葡萄糖

正常胸腔積液中葡萄糖含量與血糖相近。漏出液內(nèi)葡萄糖含量常正常（＞3.35mmol）惡性腫瘤所致的胸腔積液葡萄糖也多正常葡萄糖含量下降主要見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)胸腔積液、結(jié)核性胸腔積液、化膿性胸腔積液、少數(shù)惡性胸腔積液，而其中膿性胸腔積液和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)胸腔積液的葡萄糖可低于1.10mmol/L2.生化檢查胸膜炎和氣胸4、類(lèi)脂

乳糜性胸腔積液中含較多甘油三酯（含量＞1.2mmol／L）且其成分改變與飲食內(nèi)容相關(guān)，主要見(jiàn)于腫瘤、寄生蟲(chóng)或外傷等原因?qū)е滦貙?dǎo)管壓迫或破裂，胸液蘇丹Ⅲ染色呈紅色，而膽固醇含量正常在假性乳糜性胸腔積液中膽固醇含量高（＞26mmol/L）,主要由于固醇積聚所致，見(jiàn)于陳舊性結(jié)核性胸腔積液、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性胸腔積液、癌性胸腔積液、肝硬化等，通常甘油三酯陰性，蘇丹Ⅲ染色陰性2.生化檢查胸膜炎和氣胸3.酶學(xué)測(cè)定腺苷脫氨酶（ADA）

ADA廣泛存在于機(jī)體的組織細(xì)胞中，其中淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞內(nèi)含量高以＞45U／L為升高。結(jié)核性胸腔積液ADA常明顯升高，可高達(dá)100U／L感染性胸腔積液，如肺炎并發(fā)胸腔積液、化膿性胸腔積液等ADA也可升高，＞45U／L腫瘤性胸腔積液ADA通常下降（＜45U／L，甚至＜20U／LADA＜45U／aL也可見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性腔積液、SLE并發(fā)胸腔積液胸膜炎和氣胸乳酸脫氫酶（LDH）胸液中LDH含量、胸液LDH／血清LDH的比值有助于判斷腔積液性質(zhì)胸液中LDH含量＞200U／L，胸液LDH／血清LDH的比值＞O.6。則可診斷滲出液，反之考慮為漏出液在化膿性胸腔積液或惡性胸腔積液時(shí)LDH可明顯增高，可達(dá)正常血清的10~30倍，其中惡性胸腔積液LDH與患者自身血清中LDH比值達(dá)35倍以上LDH同工酶LDH2增高，提示惡胸腔積液而以LDH4、LDH5增高為主，可能為良性胸腔積液3.酶學(xué)測(cè)定胸膜炎和氣胸其他肺癌（主要為小細(xì)胞肺癌）胸膜轉(zhuǎn)移并胸腔積液時(shí)胸液中神經(jīng)烯醇化酶（NSE）升高結(jié)核性胸腔積液中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）明顯升高（25u/L）結(jié)核性胸腔積液溶菌酶活性常＞80μg／ml，而惡性胸腔積液溶菌活性＜65μg／ml溶菌酶活性愈高，結(jié)核性胸積液可能性愈大3.酶學(xué)測(cè)定胸膜炎和氣胸其他前列腺癌胸膜轉(zhuǎn)移伴胸腔積液酸性磷酸酶升高急性胰腺炎、食管破裂、惡性腫瘤并發(fā)胸腔積液時(shí)，胸液淀粉酶可升高胰腺炎患者約10％可并發(fā)胸腔積液，胰腺酶特別是淀粉酶溢出進(jìn)人胸水中，甚至高于血清淀粉酶水平3.酶學(xué)測(cè)定胸膜炎和氣胸CEA為多種腫瘤相關(guān)的標(biāo)志物，惡性胸腔積液中CEA含量也增高，可作為惡性胸腔積液的鑒別診斷的標(biāo)志之一4.癌胚抗原（CEA）、及血清糖鏈腫瘤相關(guān)抗原（CA50、CA125、CA19.9）胸膜炎和氣胸5.免疫學(xué)檢查結(jié)核性和惡性胸腔積液中淋巴細(xì)胞均見(jiàn)升高，前者以CD4+輔助淋巴細(xì)胞為主（65％±），而后者CD4+細(xì)胞數(shù)量及CD4+／CD8+比值較前者低胸膜炎和氣胸6.細(xì)胞學(xué)檢查惡性胸腔積液約40％~80％患者可檢出惡性細(xì)胞，反復(fù)多次檢查有助于提高檢測(cè)陽(yáng)性率，初次陽(yáng)性率40％~60％，連續(xù)3次以上可提高達(dá)80％。此外惡性腫瘤是否累及或侵犯胸膜、腫瘤組織細(xì)胞類(lèi)型、診斷者技術(shù)水平與檢出陽(yáng)性率密切相關(guān)胸膜炎和氣胸6.細(xì)胞學(xué)檢查胸液中細(xì)胞染色體數(shù)目和形態(tài)變異，若以超二倍體為主、且屬非整倍體有染色體結(jié)構(gòu)異常，惡性胸腔積液可能性大。應(yīng)用DNA流式細(xì)胞分析儀免疫組織化學(xué)分別檢出胸液中細(xì)胞DNA含量和惡性腫瘤細(xì)胞重要相關(guān)抗原，用于診斷惡性胸腔積液，與細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合應(yīng)甩可顯著提高診斷敏感性胸膜炎和氣胸7.病原學(xué)檢測(cè)采集胸腔積液于無(wú)菌試管內(nèi)，離心沉淀物可行普通細(xì)菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌等培養(yǎng)、沉淀物涂片革蘭染色或抗酸染色分別查找普通細(xì)菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌胸液有時(shí)還需行厭氧菌培養(yǎng)、寄生蟲(chóng)（如阿米巴原蟲(chóng)、肺吸蟲(chóng)）檢測(cè)胸膜炎和氣胸四、組織學(xué)檢查經(jīng)皮胸膜活組織檢查（簡(jiǎn)稱(chēng)胸膜活檢）對(duì)于腫瘤和結(jié)核性胸腔積液診斷陽(yáng)性率約30％~70％活檢大多情況下采用盲檢方法，胸腔積液原因不明者均可應(yīng)用，尤其與胸穿聯(lián)合使用可提高胸膜炎診斷陽(yáng)性率。有出血傾向者、膿胸或胸液量甚少時(shí)不易采用胸膜炎和氣胸采用上述各種檢查臨床上仍有20％左右胸腔積液患者病因不明，則可采用胸腔鏡或纖維支氣管鏡代胸腔鏡進(jìn)行直視下胸膜腔、肺臟表面的觀察，活檢采樣創(chuàng)傷性相對(duì)較小，操作較為簡(jiǎn)便、安全，患者易接受，診斷陽(yáng)性率高，約75~98％胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸【診斷和鑒別診斷】一、確定有無(wú)胸腔積液根據(jù)胸悶、氣促等癥狀患側(cè)呼吸音低或消失、叩診濁音等體征結(jié)合X線胸片、B超、CT或MRI等輔助檢查，不難確定胸腔積液胸膜炎和氣胸二、區(qū)別漏出液和滲出液一旦確定存在胸腔積液，則首先應(yīng)明確積液的性質(zhì)，即漏出液或滲出液積液中的蛋白量與血清中的總蛋白含量比值＞0.5胸液中LDH含量超過(guò)200U/L或大于正常血清LDH最高值的2/3胸液中LDH／血清LDH＞0.6符合以上三條標(biāo)準(zhǔn)中任何一條考慮滲出液，反之漏出液胸膜炎和氣胸三、病因診斷漏出液大多考慮循環(huán)系統(tǒng)疾病（如左心衰竭、上腔靜脈阻塞等）、低蛋白血癥（腎病綜合征、肝硬化）腫瘤、結(jié)核和普通細(xì)菌感染是我國(guó)常見(jiàn)的三種滲出性胸腔積液的病因胸膜炎和氣胸胸液的病因鑒別對(duì)于臨床的治療和疾病預(yù)后十分重要。結(jié)核性胸腔積液常有低熱、盜汗、午后潮熱等結(jié)核毒性癥狀，胸液中以單核細(xì)胞為主，PH＜7.30，ADA＞45U／L，CEA正常采用影像學(xué)，胸液細(xì)胞、生化、免疫、病原學(xué)等檢查仍不能明確胸液的病因，可應(yīng)用盲法或胸腔鏡直視下胸膜活檢。倘若仍不能確定病因者，可考慮剖胸探查三、病因診斷胸膜炎和氣胸【治療】通過(guò)治療原發(fā)病或糾正胸腔液體漏出的原因使漏出性胸腔積液吸收或穩(wěn)定滲出性胸腔積液根據(jù)病因不同而處理有所差異胸膜炎和氣胸結(jié)核性胸腔積液的治療（一）抗結(jié)核藥物治療（二）胸腔穿刺抽液（三）糖皮質(zhì)激素

胸膜炎和氣胸惡性胸腔積液的治療惡性胸腔積液系最常見(jiàn)的胸腔積液之一。其中肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌的轉(zhuǎn)移是惡性胸腔積液最常見(jiàn)的病因全身抗腫瘤化學(xué)治療胸腔局部治療胸腔內(nèi)注人抗腫瘤藥物胸膜腔注人生物免疫調(diào)節(jié)劑胸膜粘連術(shù)

胸膜炎和氣胸急性期膿胸給予強(qiáng)有力抗感染治療同時(shí)（全身和局部胸腔內(nèi)給藥），應(yīng)積極引流胸腔膿液，可反復(fù)胸穿或肋間切開(kāi)引流，并采用2%碳酸氫鈉反復(fù)沖洗胸腔，然后注入抗生素或抗結(jié)核藥物（結(jié)核性膿胸）慢性期膿胸產(chǎn)生廣泛胸膜增厚,影響肺和心臟功能，常需作胸膜剝脫術(shù)。必要時(shí)行胸廓改形術(shù)。同時(shí)加強(qiáng)支持治療，注意積極糾正電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡等化膿性胸腔積液（簡(jiǎn)稱(chēng)膿胸）胸膜炎和氣胸滲出液與漏出液的鑒別點(diǎn)有哪些？引起滲出液常見(jiàn)的疾病有哪些？漏出液常見(jiàn)哪些疾病？胸腔穿刺胸水或氣體第一次量應(yīng)是多少？如超出極限會(huì)造成什么后果？其產(chǎn)生機(jī)制?思考題胸膜炎和氣胸氣胸四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科楊小東教授胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸胸部創(chuàng)傷使臟層胸膜破裂，或使胸壁開(kāi)放，胸膜腔與外界相通，引起胸膜腔內(nèi)積氣，即為外傷性氣胸，約60％~70％的胸外傷均合并有氣胸根據(jù)傷口是否為開(kāi)放性抑或閉合性，以及胸膜腔內(nèi)壓力的改變，可分為閉合性、開(kāi)放性及張力性氣胸三大類(lèi)外傷性氣胸

Traumaticpneumothorax胸膜炎和氣胸自發(fā)性氣胸是指在無(wú)外傷或人為因素的情況下，因肺大皰（bullae)或胸膜下微小皰（bleb)發(fā)生破裂，引起胸膜腔積氣根據(jù)有無(wú)原發(fā)疾病分為原發(fā)性和繼發(fā)性氣胸兩類(lèi)本病男性較多，男女之比約5：1自發(fā)性氣胸

Spontaneouspneumothorax胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸1、原發(fā)性氣胸肺部常規(guī)X線檢查無(wú)明顯病變者，多系胸膜下微小皰和肺大皰的破裂所致近年來(lái)注意到胸膜間皮細(xì)胞稀少或缺乏及遺傳因素在該型氣胸發(fā)病中的作用好發(fā)于男性、青壯年、瘦長(zhǎng)型【病因和發(fā)病機(jī)制】胸膜炎和氣胸

2、繼發(fā)性慢性阻塞性肺病肺結(jié)核矽肺化膿性肺炎（金葡）肺癌【病因和發(fā)病機(jī)制】胸膜炎和氣胸支氣管肺囊腫破裂結(jié)節(jié)病組織細(xì)胞增多癥X（肺纖維化）艾滋病胸腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥（月經(jīng)性氣胸）彌漫性肺間質(zhì)纖維化胸膜炎和氣胸

按臟層胸膜破口的狀況及胸膜腔內(nèi)壓力將自發(fā)性氣胸分為以下三種類(lèi)型：閉合性交通性張力性【臨床分類(lèi)】胸膜炎和氣胸氣胸發(fā)生后破損的臟層胸膜自行封閉，在呼氣及吸氣過(guò)程中再無(wú)空氣進(jìn)人胸膜腔胸膜腔內(nèi)壓力增高，抽氣后壓力下降且留針2~3min觀察壓力無(wú)復(fù)升。胸膜腔內(nèi)氣體可自行吸收，壓力可恢復(fù)負(fù)壓，肺部隨之復(fù)張

一、閉合性/單純性氣胸胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸臟層胸膜破口（或支氣管胸膜瘺）持續(xù)存在，呼氣和吸氣過(guò)走中空氣持續(xù)自由進(jìn)出胸膜腔胸膜腔內(nèi)測(cè)壓常在0cmH2O左右上下波動(dòng)，抽氣后置針2~3min觀察壓力無(wú)變化二、交通性/開(kāi)放性氣胸胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸臟層胸膜破口形成單向活瓣，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉胸膜腔內(nèi)空氣不能經(jīng)破口進(jìn)人支氣管內(nèi)排出；吸氣時(shí)活瓣開(kāi)啟，空氣經(jīng)胸膜破口進(jìn)人胸膜腔，導(dǎo)致胸膜腔空氣不斷累積，胸腔壓力明顯增高形成高壓，影響肺氣體交換和血液循環(huán)，應(yīng)予緊急排氣療胸膜腔測(cè)壓示壓力明顯增高，呈正壓，抽氣后壓力可輕微下降，留至觀察2~3min胸膜壓力復(fù)升至正壓三、張力性/高壓性氣胸胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸一、癥狀

胸痛常突然發(fā)生胸痛、多局限于患側(cè)，呈針刺樣或刀割樣疼痛，時(shí)有向患側(cè)肩部射呼吸困難患者可有不同程度的胸悶、呼吸困難，其程度與患者原有肺臟功能狀況、氣胸類(lèi)型、肺被縮面積以及氣胸發(fā)生的速度快慢有關(guān)【臨床表現(xiàn)】胸膜炎和氣胸如基礎(chǔ)肺功能良好且為閉合性氣胸，肺被壓縮面積＜20％，則呼吸困難較輕有些青壯年患者，肺即使被壓縮面積＞90％，由于基礎(chǔ)肺功能好，而無(wú)明顯呼吸困難對(duì)于基礎(chǔ)肺功能較差患者，即使肺被壓縮面積＜10％~20％，亦可見(jiàn)明顯呼吸困難，甚至發(fā)生呼吸衰竭死亡繼發(fā)性氣胸臨床癥狀較原發(fā)性者更為嚴(yán)重，且有癥狀與肺被壓縮程度不成比例現(xiàn)象存在呼吸困難胸膜炎和氣胸張力性氣胸胸膜腔內(nèi)壓驟然升高，肺臟明顯被壓縮，患者可有明胸悶、呼吸困難、心悸、高度精神緊張、恐懼、煩躁不安、大汗淋漓等癥狀慢性氣胸者，由于通氣血流比例調(diào)整和代償，患者逐漸適應(yīng)，胸痛和呼吸困難可不明顯呼吸困難（2）胸膜炎和氣胸自發(fā)性氣胸的嚴(yán)重程度不同，其體征也可有很大區(qū)別。當(dāng)肺被壓縮＜20%患者通常缺乏陽(yáng)性體征或僅有輕度呼吸音降低。肺被壓縮面積增大＞30％時(shí)，有患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈鼓音，心或肝濁音界消失等體征出現(xiàn)。氣胸量大或張力性氣胸時(shí)縱隔向健側(cè)移位。心率增快、低血壓、發(fā)紺亦可見(jiàn)，尤在張力性氣胸中多見(jiàn)，低氧血癥或合并高碳酸血癥更為多見(jiàn)，常呈致死二、體征

胸膜炎和氣胸Harnman征左側(cè)氣胸或合并縱隔氣腫，可在心前區(qū)聞及與心臟搏動(dòng)相一致劈拍音（Harnman征）搔刮征將聽(tīng)診器置于患者胸廓中部，距正中線＜6cm處用手指以同等力量搔刮雙側(cè)胸壁，患側(cè)可聞及響亮粗糙音，稱(chēng)為搔刮征陽(yáng)性二、體征

胸膜炎和氣胸一、X線檢查

為目前診斷氣胸最正確、可靠的方法胸部X線攝片或透視可顯示肺被壓縮的程度是否存在縱隔移位胸腔積液和胸膜粘連【影象學(xué)檢查】胸膜炎和氣胸典型氣胸的X線征象為肺臟有一弧形外凸的陰影，陰影以?xún)?nèi)為壓縮的肺組織，而陰影以外為無(wú)肺紋的胸腔氣體此方法簡(jiǎn)便、快速一、X

線檢查胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸見(jiàn)胸膜腔存在無(wú)肺紋理的低密度影汽體人對(duì)于少量氣胸或某些普通正位胸片氣胸部位易受組織重疊者，CT則顯示出優(yōu)勢(shì)。同樣CT檢查對(duì)于確定局限氣胸的部位、程度、形態(tài)十分有意義CT對(duì)于預(yù)測(cè)氣胸復(fù)發(fā)有幫助。若CT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有大的肺大皰或多個(gè)肺大皰，則復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)增加二、胸部CT

檢查胸膜炎和氣胸閉合性/開(kāi)放性/張力性氣胸的鑒別胸腔鏡檢查對(duì)自發(fā)性氣胸病因診斷率在90％以上胸膜腔造影有助于胸膜病變的診斷和鑒別診斷胸膜腔內(nèi)氣體分析可鑒別氣胸的類(lèi)型PPCO2/PPO2>1閉合性氣胸PPCO2/PPO2>1開(kāi)放性氣胸0.4<PPCO2/PPO2>1張力性氣胸胸膜炎和氣胸【診斷和鑒別診斷】根據(jù)癥狀、體征及X線檢查可確診在無(wú)條件或病情危重不允許做X線檢查時(shí)，可行診斷性胸穿抽氣 自發(fā)性氣胸應(yīng)與支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、急性心肌梗塞、肺梗塞、巨型肺大皰、支氣管肺囊腫及膈疝等鑒別診斷胸膜炎和氣胸一、慢性阻塞性肺氣腫

患者可有氣急、呼吸困難，肺部檢體亦有叩診過(guò)清音，呼吸音降低等較難準(zhǔn)確與氣胸鑒別的體征。一般慢阻肺患者的呼吸困難等臨床表現(xiàn)呈逐漸加重，而氣胸大多為突發(fā)癥狀加重。如慢阻肺者氣急等突發(fā)加重，應(yīng)注意同時(shí)合并氣胸可能。胸部X線檢查可以做出鑒別鑒別診斷胸膜炎和氣胸支氣管哮喘者常有多年反復(fù)發(fā)作的病史，如經(jīng)規(guī)范哮喘的治療，體檢兩肺哮鳴音不對(duì)稱(chēng)，則應(yīng)考慮合并氣胸可能，及時(shí)X線檢查以資鑒別二、支氣管哮喘胸膜炎和氣胸患者可有胸悶、胸痛，甚至休克、呼吸困難等氣胸相類(lèi)似表現(xiàn)，氣胸者心電圖改變偶可呈似心絞痛和心肌梗死表現(xiàn)，有誤診的報(bào)道。根據(jù)病史（高血壓、冠心病）體征、心電圖、尤其X線檢杏．可予以鑒別三、急性心肌梗死胸膜炎和氣胸近年來(lái)我國(guó)日漸多見(jiàn)，可突發(fā)起病，胸痛、呼吸困難，或胸悶、發(fā)熱，咯血，常有下肢或盆腔靜脈炎、骨折、房顫或長(zhǎng)期臥床史。目前本病漏診和誤診率高。體檢和X線檢查（包括CT、核磁共振檢查、核素造影等）有助于鑒別四、急性肺栓塞胸膜炎和氣胸位于肺周邊部位肺大皰，尤其巨大肺大皰易被誤診為氣胸。肺大皰者病史長(zhǎng)，癥狀進(jìn)展緩慢。無(wú)突發(fā)胸痛和呼吸困難。X線多軸透視在某一方位可呈圓形或卵圓形陰影。大皰邊緣看不到發(fā)線狀胸膜界。皰內(nèi)可見(jiàn)到細(xì)小條肺紋理，為肺血管或肺小葉的遺留物五、肺大皰胸膜炎和氣胸六、單側(cè)透明肺

幼年時(shí)期常有較嚴(yán)重的下呼吸道感染。胸透時(shí)觀察呼氣相，縱隔可向健側(cè)移位，而且吸氣相時(shí)可恢復(fù)到原位或移向病側(cè)。而張力性氣胸縱隔移位向健側(cè)，且不隨吸變化七、單側(cè)肺發(fā)育不良八、其他胸膜炎。肺癌，膈疝，消化性潰瘍可出現(xiàn)胸痛、上腹痛或氣急等癥狀，亦需與發(fā)性氣胸相鑒別鑒別診斷胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸基本原則自發(fā)性氣胸治療的基本原則使漏口閉合、不留殘腔評(píng)估自發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)可能性，盡可能降低復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素亦是治療中不可忽略的方面【治療】胸膜炎和氣胸治療方案主要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、氣胸的類(lèi)型及其肺部的壓縮程度、有無(wú)肺部基礎(chǔ)疾病及基礎(chǔ)肺功能狀態(tài)、氣胸發(fā)生的頻次、有無(wú)并發(fā)癥、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性等綜合判斷加以選擇主要包括保守治療、排氣治療、外科手術(shù)、胸膜粘連術(shù)治療方案胸膜炎和氣胸保守治療主要適用于肺被壓縮面積＜20％。單側(cè)性、首次發(fā)病。囑患者嚴(yán)格臥床，通常7~10天內(nèi)吸收。給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧治療，有利于胸膜腔內(nèi)氣體吸收，吸收速率1.25%/d，吸氧后吸收速率可增加4倍,使肺復(fù)張所需時(shí)間縮短對(duì)于老年患者，尤其有慢性肺部基礎(chǔ)疾病者，由于容易發(fā)展成為呼吸衰竭，即使氣胸量較少時(shí)也不宜倡導(dǎo)保守治療一、保守治療胸膜炎和氣胸應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，如慢性阻塞性肺病或支氣管哮喘，則應(yīng)給予及時(shí)有效解痙平喘治療；肺結(jié)核合并氣胸，需積極抗結(jié)核化療；肺和支氣管感染需選用有效的抗菌藥物治療；避免惡化氣胸，以利于促進(jìn)自發(fā)性氣胸胸膜破口的閉合、縮短肺復(fù)張的時(shí)間

一、保守治療胸膜炎和氣胸1.胸腔穿刺抽氣

通常部位選擇在患側(cè)胸部鎖骨中線外第2肋間局限性氣胸則應(yīng)選擇對(duì)應(yīng)的最佳穿刺點(diǎn)針可直接與50~100ml注射器或氣胸箱連接。后者可測(cè)定胸腔內(nèi)壓力，并觀察抽氣治療后胸膜腔內(nèi)壓力變化二、排氣治療胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸每次抽氣一般不宜超過(guò)1000ml。閉合性氣胸肺被壓縮面積＜20％，通常無(wú)須抽氣，如肺被壓縮＞20％，且呼吸困難較明顯，則應(yīng)抽氣治療原發(fā)性、單純性氣胸穿刺抽氣治療成功率約60％，而繼發(fā)性氣胸（交通性和張力氣胸為主）有效率僅為30％如遇張力性氣胸應(yīng)立即排氣減壓以避免并發(fā)癥的發(fā)生，如病情危急又缺少抽氣設(shè)備時(shí)，可選用粗的輸液針直接刺人胸膜腔，使胸膜腔與外界相通，以暫減胸膜腔壓力1.胸腔穿刺抽氣胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸胸腔閉式引流是治療自發(fā)性氣胸常用方法插管部位多選擇病鎖骨中線第2肋間或腋前線第4~5肋間如果為局限性氣胸，或胸腔積液較多者，則需胸透或胸片定位，甚至必要時(shí)可同時(shí)兩個(gè)部位置管2.胸腔閉式引流胸膜炎和氣胸胸腔閉式引流的適應(yīng)癥胸腔閉式引流適用于張力性氣胸、交通性氣胸，及心肺功能較差而癥狀較重的部分閉合性氣胸者反復(fù)復(fù)發(fā)的氣胸也應(yīng)考慮胸腔閉式引流治療原發(fā)自發(fā)性氣胸通常單次置管引流可使肺臟復(fù)張，而繼發(fā)自發(fā)性氣胸因有粘連帶存在，等諸多因素，時(shí)常需多部位多次置管胸膜炎和氣胸胸膜炎和氣胸如果單純負(fù)壓排氣無(wú)效，或慢性氣胸，可應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓引流，采用持續(xù)負(fù)壓裝置（吸引器或中心負(fù)壓管道）與壓力調(diào)節(jié)瓶相連，并將調(diào)壓瓶與單純負(fù)壓引流水封瓶連接，通過(guò)調(diào)壓管進(jìn)水的深度來(lái)調(diào)節(jié)負(fù)壓大小，通常負(fù)壓范圍維持在-8~12cmH2O，以免負(fù)壓過(guò)大造成肺損傷胸腔閉式引流的注意事項(xiàng)